Discussie
Voor zover wij weten, is dit de eerste studie waarin de incidentie van minstens één spermacel in het urinesediment is vastgesteld bij een groot aantal (meer dan 5000) patiënten en waarin het verband tussen een dergelijke bevinding en klinische achtergrondfactoren is geëvalueerd. Tot op heden werd de aanwezigheid van sperma in het urinesediment beschouwd als iets dat weinig klinische betekenis heeft en gewoonlijk wordt waargenomen in fysiologische omstandigheden waarin sperma in de urine is opgenomen als gevolg van de vermenging van spermacomponenten die in de urethra zijn achtergebleven na seksuele activiteit of masturbatie. De huidige studie toonde aan dat 1,6% (339/20.937) van de monsters van urinesedimenten ten minste één spermatozoïde bevatten en dat 5,6% (282/5.005) van de patiënten in de algemene klinische praktijk die onderzoek van urinesedimenten ondergaan, monsters hebben ingestuurd die ten minste één spermatozoïde bevatten. Bovendien bleek de aanwezigheid van ten minste één zaadcel in het urinesediment onafhankelijk geassocieerd te zijn met diabetes, een voorgeschiedenis van bekkenchirurgie voor darmkanker, een voorgeschiedenis van TURP, en alfa-1-blokker- of SSRI-gebruik, wat bekende risicofactoren voor ejaculatiestoornissen zijn. Wij vonden dat er een aanzienlijke overlapping bestaat tussen de factoren die geassocieerd worden met de aanwezigheid van minstens één spermacel in het urinesediment en de factoren die sterk geassocieerd worden met RE. Er zijn veel studies geweest die de medische factoren in verband met ejaculatiestoornissen zoals RE hebben geëvalueerd. Het probleem is echter dat de definitie van RE in de literatuur niet gestandaardiseerd is en dat de mate van RE in de meeste studies subjectief wordt geëvalueerd door niet-gevalideerde zelfgerapporteerde vragenlijsten. Wat bijvoorbeeld het gebruik van alfa-1-blokkers betreft, waarvan bekend is dat het een sterk geassocieerde factor voor RE is, werd gemeld dat de incidentie van RE sterk varieerde van 0,9% tot 28,1% ten gevolge van verschillende definities van RE en het gebruik van verschillende methoden voor de evaluatie van RE. Het hoofddoel van de huidige studie was niet om de incidentie en de risicofactoren van RE te bepalen, maar wel om na te gaan welke klinische achtergrond een associatie kan hebben met “de aanwezigheid van ten minste één spermacel in het urinesediment” in de echte klinische praktijk. Interessant genoeg vonden we dat geassocieerde factoren in het geval van “de aanwezigheid van ten minste één spermacel in het urinesediment” vergelijkbaar zijn met die in verband met zogenaamde RE.
Volgens deze hypothesen kunnen twee hypothesen worden voorgesteld voor de nauwe associatie tussen de aanwezigheid van ten minste één spermacel in het urinesediment en de hierboven vermelde klinische factoren. De eerste mogelijkheid is dat chronische neurogene stoornissen of directe schade aan zenuwbanen resulteert in het disfunctioneren van de interne sfincter van de urethra, wat leidt tot onvoldoende sluiting van de interne urethrale opening en het lekken van sperma in de achterste urethra . In onze studie was de incidentie van de aanwezigheid van ten minste één spermacel in het urinesediment respectievelijk 8,1% (135/1.663) en 18,9% (10/53) bij patiënten met diabetes en patiënten die een bekkenoperatie voor colorectale kanker hadden ondergaan. Diabetische autonome neuropathie draagt bij tot een breed spectrum van klinische aandoeningen, waaronder ejaculatiestoornissen, en komt naar verluidt voor bij ongeveer een derde van de mannen met diabetes . Bovendien is beschadiging van de zenuwbanen die betrokken zijn bij de ejaculatie de belangrijkste reden voor ejaculatiestoornissen bij patiënten met een voorgeschiedenis van bekkenchirurgie voor colorectale kanker. Vooral bij diabetespatiënten is het type behandeling voor diabetes significant geassocieerd met het detectiepercentage van ten minste één spermacel in het urinesediment in onze huidige studie. Patiënten die met insulinetherapie werden behandeld, hadden een significant hoger detectiepercentage dan patiënten die met een oraal hypoglycemisch middel werden behandeld. Dit zou gedeeltelijk verklaard kunnen worden door de speculatie dat de ernst van diabetes geassocieerd zou kunnen worden met de detectiegraad van minstens één spermacel in het urinesediment. We zijn van plan om te evalueren of verschillende factoren, zoals HbA1c-niveau, duur van diabetes mellitus, en de aanwezigheid van diabetes-gerelateerde complicaties geassocieerd kunnen worden met ten minste één spermacel in het urinesediment in een toekomstige studie.
De tweede verklaring houdt verband met traumatische of medicijn-geïnduceerde stoornissen die rechtstreeks van invloed zijn op de sluiting van de interne urethrale opening van de blaashals tijdens ejaculatie . Onze studie toonde aan dat de incidentie van de aanwezigheid van ten minste één spermacel in het urinesediment respectievelijk 7,1% (72/1.015), 11,4% (10/88) en 10,6% (12/113) bedroeg bij patiënten die alfa-1-blokkers gebruikten, bij patiënten die SSRI gebruikten en bij patiënten met een TURP-geschiedenis. Er is gerapporteerd dat RE voorkomt bij 0,9-28,1% van de gebruikers van alfa-1-blokkers, en psychotrope geneesmiddelen zoals SSRI worden in verband gebracht met seksuele disfunctie, waaronder erectiestoornissen, anorgasmie en RE. We evalueerden verder of het type alfa-1-blokker de incidentie van ten minste één spermacel in het urinesediment in onze studiepopulatie kon beïnvloeden. Wij vonden dat patiënten behandeld met silodosine een significant hoger percentage van minstens één spermacel in het urinesediment hadden, in vergelijking met andere types alfa-1-blokkers zoals tamsulosine en naftopidil. Interessant is dat het detectiecijfer van ten minste één zaadcel in het urinesediment bij patiënten die met silodosine werden behandeld in onze studie 10,4% bedroeg, wat lager was dan het incidentiecijfer van RE (14,2%-28,1%) als gevolg van silodosine in eerdere rapporten. Bovendien is RE een van de belangrijkste complicaties van TURP , en de incidentie van RE na TURP varieert van 36% tot 100% afhankelijk van de mate van blaashalsresectie .
De huidige studie heeft verschillende sterke punten. Ten eerste betrof het een grote steekproefomvang (meer dan 5.000 patiënten), waardoor het risico van selectiebias werd beperkt. Ten tweede was de spermadetectiemethode die in deze studie werd gebruikt, zeer nauwkeurig; d.w.z. sperma werd gedetecteerd met behulp van een urine-elementenanalysator, en positieve bevindingen werden bevestigd door opgeleide medische technici die niet op de hoogte waren van het doel van de studie. Eerder vergeleken wij het detectiepercentage voor de aanwezigheid van sperma in urine onderzocht met behulp van de automatische analyzer met dat beoordeeld door een laboratoriumtechnicus. Bij een steekproef van 150 patiënten werd bij 4 patiënten minstens één sperma in het urinesediment gevonden door een laboratoriumtechnicus en van deze 4 kon de automatische analysator bij één patiënt sperma opsporen, zodat het percentage vals-negatieve uitslagen door de analysator 75% bedroeg. Honderd zesenveertig patiënten bleken geen sperma in het urinesediment te hebben en de automatische analysator kon bij deze 146 patiënten geen sperma opsporen, zodat het percentage vals-positieve uitslagen door de analysator 0% was. Het totale concordantiepercentage was 98%. De beperkingen van de huidige studie moeten echter ook worden vermeld. Ten eerste verschilde het totale aantal urinesedimentonderzoeken tussen de proefpersonen. Interessant is dat bij de patiënten in de spermagroep niet in al hun monsters sperma werd aangetroffen. Daarom namen we alleen patiënten op die tijdens de observatieperiode ten minste tweemaal urineonderzoek en urinebezinkingstests ondergingen. Het gemiddelde aantal onderzoeken per patiënt was 4,2, en 30,1±15,4% van de urinesedimentatieonderzoeken omvatte een beoordeling van de aan-/afwezigheid van sperma. Ten tweede, van zeven onafhankelijke indicatoren voor de aanwezigheid van minstens één spermacel in het urinesediment, waren vier factoren (jongere leeftijd (<65), het totaal aantal onderzoeken (≥4), diabetes, en alfa-1-blokker gebruik) zwakke onafhankelijke factoren met odds ratio lager dan 2. We kunnen de mogelijkheid niet uitsluiten dat deze factoren met enige biases werden geëxtraheerd. Ten derde hebben wij geen gegevens over de seksuele activiteit van de patiënten, zoals of de urinemonsters die zij verstrekten verzameld werden net na geslachtsgemeenschap of masturbatie, wat sterk geassocieerd is met de aanwezigheid van sperma in het urinesediment. Wij instrueerden de patiënten routinematig om hun eerste urinemonsters weg te gooien en hun tweede urinemonsters in te leveren, omdat er een hoge kans is op contaminatie als gevolg van debris die normaal aanwezig is bij de urethrale opening in de eerste paar druppels. Dit zou ook de kans minimaliseren dat hun monsters besmet zouden zijn met sperma dat in de urethra was achtergebleven.