Alai

Wprowadzenie

Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) jest zaburzeniem ucha wewnętrznego charakteryzującym się nawracającymi krótkimi napadami zawrotów głowy.1 BPPV jest najczęstszą przyczyną zawrotów głowy.2

Użycie słowa „łagodny” odzwierciedla dobre rokowanie w przypadku BPPV, ponieważ jego przyczyna jest prawdopodobnie obwodowa, a nie centralna.5 Badania wykazały jednak, że niezdiagnozowane i nieleczone przypadki BPPV mogą wpływać na pacjentów klinicznie, zwiększając ryzyko upadków, oraz psychologicznie, powodując problemy z jakością życia.6 Określenie „napadowy” odnosi się do nagłego i szybkiego wystąpienia zawrotów głowy przy określonych ruchach głowy.3

Wertigo to złudne wrażenie ruchu własnego lub otoczenia przy braku prawdziwego ruchu.3 Zawroty głowy pochodzenia pozycyjnego są wywoływane przez zmiany pozycji głowy w stosunku do siły ciężkości (np. przewracanie się w łóżku, pochylanie się i patrzenie w górę).4

Anatomia ucha wewnętrznego

Ucho wewnętrzne składa się z dwóch części – labiryntu kostnego i labiryntu błoniastego (rysunek 1). Labirynt kostny składa się z jam w części petrosalowej kości skroniowej. Znajdują się w niej ślimak, przedsionek i kanały półkoliste. Labirynt błoniasty znajduje się wewnątrz labiryntu kostnego. Składa się z przewodu ślimakowego, przewodów półkolistych, utricle i saccule. Ślimak jest uważany za narząd spiralny odpowiedzialny za słyszenie. Przewody półkoliste, woreczek i ujście tworzą aparat przedsionkowy, który pomaga w utrzymaniu równowagi.

Przewody półkoliste, w obrębie kanałów półkolistych, mają trzy indywidualne części, które łączą się ze sobą w ujściu (znajdującym się przed woreczkiem w przedsionku) (rysunek 1). Nazwy tych trzech elementów zależą od ich położenia anatomicznego – przewody półkoliste przednie, boczne i tylne. Płaszczyzny tych kanałów półkolistych tworzą w stosunku do siebie kąty rozwarte. Przewody te wypełnione są płynem zwanym endolimfą. Mają one również rozszerzone końce, gdy dochodzą do utricle, zwane ampullae. Ampułka zawiera receptory czuciowe, które wykrywają zmiany w przepływie endolimfy podczas ruchów głowy. To wysyła sygnały do mózgu w celu kontroli równowagi.8,9

Kolejnym ważnym elementem układu przedsionkowego są otokonia. Są to biokryształy obecne w utricle i saccule (ryc. 2). Znajdują się one powyżej komórek rzęsatych (kinocilii i stereocilii) w plamce (nabłonku czuciowym), która znajduje się w utricle i saccule. Otoconia są przemieszczane podczas ruchów głowy, co prowadzi do depolaryzacji czuciowych komórek włoskowatych. To z kolei generuje sygnały elektryczne, które są przekazywane do OUN przez nerw przedsionkowy. To z kolei stymuluje OUN do odpowiednich reakcji i zapewnia utrzymanie równowagi.10

Patofizjologia

Istnieją różne teorie na temat tego, dlaczego BPPV występuje u pacjentów, a zależy to od konkretnej lokalizacji problemów w obrębie kanałów półkolistych. Tylny kanał jest najczęściej dotknięty w BPPV. Jednakże, boczne, przednie lub wielokrotne kanały mogą być dotknięte. Jedną z najbardziej zrozumiałych i akceptowanych teorii dotyczących tylnego kanału półkolistego jest kamica kanałowa. Opisuje ona przemieszczanie się swobodnie pływających cząstek otokonia z plamki żółtej, które następnie zostają uwięzione w kanale tylnym. Oderwane resztki otokonii, oprócz endolimfy, mogą nadal stymulować komórki włosowate nawet po ustaniu ruchów głowy. Prowadzi to do nieprawidłowego odczuwania zawrotów głowy i oczopląsu przy ruchach głowy w płaszczyźnie uszkodzonego kanału półkolistego.1,2,3,12

Przyczyny

Większość przypadków BPPV ma charakter idiopatyczny.

Inne znane przyczyny BPPV obejmują:

• Uraz głowy
• Zapalenie neuronu przedsionkowego (po chorobie wirusowej)
• Zapalenie labiryntu (w wyniku związanego z wiekiem zwyrodnienia labiryntu)
• Powikłania operacji wyrostka sutkowatego/styków

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka rozwoju BPPV należą:

• Starszy wiek (początek częsty między 40 a 60 rokiem życia).
• Płeć żeńska (kobiety są dwukrotnie bardziej narażone na wystąpienie BPPV niż mężczyźni)
• Choroba Meniere’a (zwykle rozpoznawana wraz z BPPV w 30% przypadków)
• Pacjenci z migrenami i (lub) zaburzeniami lękowymi2

Historia i badanie

Historia

Najczęstsze objawy obejmują:

• Krótkie epizody zawrotów głowy trwające zwykle od 30 sekund do 1 minuty
• Symptomy prowokowane ruchami głowy, takimi jak przewracanie się w łóżku, patrzenie w górę (np.np. podczas odkładania przedmiotu na półkę), pochylanie się do przodu (np. podczas wiązania sznurowadeł, siadania)

Mniej powszechne objawy obejmują:

• Nudności
• Światłowstręt, zaburzenia równowagi (w rezultacie pacjenci mogą zgłaszać się z upadkiem – stąd kluczowe jest posiadanie dysfunkcji przedsionkowej jako rozpoznania różnicowego w historii upadku; zobacz przewodnik Geeky Medics dotyczący oceny upadków tutaj).

Badanie kliniczne

Najczęstsze wyniki:

• Dodatni wynik testu Dixa-Hallpike’a – prowadzący do rotacyjnych zawrotów głowy i oczopląsu

Badania

Obecnie nie ma badań, które mogłyby zobrazować lokalizację i przemieszczanie się otokonii. Jedynym złotym standardem badania wykonywanego w celu wywołania BPPV jest test Dixa-Hallpike’a (DHT). Dodatni wynik DHT potwierdza BPPV z tylnego kanału półkolistego, przy 82% czułości i 71% swoistości.13 DHT powinien wykonywać tylko odpowiednio przeszkolony klinicysta. Zobacz przewodnik i wideo Geeky Medics na temat przeprowadzania DHT tutaj.

Jeśli wynik testu jest pozytywny, wystąpią:

1. Okres latencji – początek oczopląsu po 5 do 20 sekundach
2. Vertigo
3. Oczopląs rotacyjny i pionowy (bijący w górę i w kierunku ucha dotkniętego chorobą)

Objawy te rozpoczną się stopniowo wraz z okresem latencji, następnie nasilą się intensywnie i zmniejszą się stopniowo z powodu zmęczenia. Po powrocie pacjenta do pozycji siedzącej, następuje przedłużenie zawrotów głowy i odwrócenie oczopląsu. Jeśli którakolwiek z tych cech jest nieobecna (brak latencji, brak zawrotów głowy i utrzymujący się oczopląs), należy zbadać, czy nie ma przyczyny ośrodkowej. Ponadto, BPPV jest zazwyczaj jednostronne, dlatego pozytywne ruchy będą często występować w jednym oku. Jeśli wynik testu jest obustronnie dodatni, może to sugerować BPPV w kanale bocznym półkolistym, zapalenie nerwu przedsionkowego lub przyczynę centralną.2

Przeciwwskazania do DHT obejmują:

• Pacjentów z patologią związaną z szyją lub plecami (tj. ciężkie reumatoidalne zapalenie stawów, zwężenie odcinka szyjnego kręgosłupa, uszkodzenie rdzenia kręgowego, choroba tętnic kręgowych lub zwężenie tętnicy szyjnej).2

Diagnostyka różnicowa

Ważne jest wykluczenie objawów negatywnych, ponieważ mogą one wskazywać na inne schorzenia. Kluczowe negatywy, które należy ustalić to:

• Utrzymujące się zawroty głowy – wskazujące na chorobę Meniere’a
• Szumy uszne, utrata słuchu lub pełność w jamie ustnej – wskazujące na chorobę Meniere’a, zapalenie labiryntu
• Długi i stopniowy początek, prodrom wirusowy – wskazujący na zapalenie neuronu przedsionkowego, labyrinthitis
• Utrata wzroku, mowy, motoryki lub czucia – wskazująca na zmianę w OUN
• Oczopląs pionowy/obniżający – wskazujący na zmianę w OUN

Dalsze cechy różnicujące pomiędzy typowymi chorobami otologicznymi, neurologicznymi i innymi można znaleźć w tabeli 1.

Tabela 1. Diagnozy różnicowe BPPV

Diagnozy różnicowe BPPV	Charakterystyczne objawy różnicujące
Choroby otologiczne
Choroba Meniere’a	Podtrzymujące się zawroty głowy, zmienna utrata słuchu, uczucie pełności w jamie ustnej i szumy uszne w uchu dotkniętym chorobą
Zapalenie nerwu przedsionkowego	Postępuje po objawach wirusowych, z utratą słuchu i potencjalnymi szumami usznymi; o stopniowym początku
Zapalenie krtani	Postępuje zgodnie z objawami wirusowymi, mogą wystąpić szumy uszne; stopniowy początek
Choroby neurologiczne
Migrena przedsionkowa	Objawy mogą trwać od 5 minut do 72 godzin, aktualny wywiad w kierunku migren (z innymi cechami – np.g. ból głowy, światłowstręt, aura wzrokowa itp.)
Udar pnia mózgu/móżdżku (lub przemijający atak niedokrwienny)	Bardzo nagły początek, inne objawy neurologiczne – dyzartria, dysfagia, utrata czucia/ruchów
Inne choroby
Przewroty szyjne	Historia choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa szyjnego
Leczenie-indukowane	Karbamazepina, fenytoina, leki przeciwnadciśnieniowe mogą powodować działania niepożądane w postaci zawrotów głowy i/lub zawrotów głowy

Postępowanie

Postępowanie zachowawcze

BPPV jest często stanem samoograniczającym się, a objawy mogą ustąpić w ciągu 6 miesięcy od wystąpienia.3 Pacjentom należy zalecić:

• Unikanie pozycji, które mogą wywoływać objawy zawrotów głowy
• Uwagę, że objawy mogą wystąpić ponownie. W jednym z badań stwierdzono 36% nawrotów objawów w ciągu 48 miesięcy od ich wystąpienia.14

Postępowanie medyczne

Jeśli objawy utrzymują się, należy przeprowadzić rehabilitację przedsionkową. Można to zrobić za pomocą:

Techniki repozycyjne

• Jedną z zalecanych technik w przypadku BPPV z kanałem tylnym jest manewr Epleya. Celem jest ponowne umieszczenie przemieszczonych cząstek otokonialnych z powrotem do otworu usznego z kanału tylnego. Zobacz przewodnik Geeky Medics i wideo, jak wykonać manewr Epleya tutaj.
• Inne techniki obejmują manewr Semonta, ćwiczenia Brandta-Daroffa i zmodyfikowany manewr Epleya (dwa ostatnie mogą być wykonywane w domu przez pacjentów po nauczeniu ich kroków).

Leki

• Przeciwwymiotne – prochlorperazyna lub cyklizyna
• Przedsionkowe leki uspokajające – cynaryzyna lub betahistyna (analogi histaminy)

Piśmiennictwo sugeruje jednak, że leki te mają niewielki wpływ na kontrolę objawów.15 Z tego względu metody repozycyjne są podstawowym postępowaniem klinicystów.

Postępowanie chirurgiczne

Interwencja chirurgiczna jest zwykle zarezerwowana dla pacjentów z trudnymi do opanowania objawami, którzy nie reagują na powtarzane procedury repozycyjne. Dwie opcje chirurgiczne to:

• Odnerwienie tylnego kanału półkolistego (przez neurektomię pojedynczą)
• Obliteracja tylnego kanału (przez dojście przezmostkowe)2

Inne

Ważne jest, aby doradzać również w innych aspektach życia pacjenta:

• Należy doradzić pacjentowi, aby nie prowadził samochodu, gdy odczuwa zawroty głowy lub gdy prowadzenie samochodu prowokuje wystąpienie epizodów.
• Należy doradzić pacjentowi, aby poinformował swojego pracodawcę, jeśli może to stanowić zagrożenie zawodowe (np. praca z maszynami, na wysokościach itp.).

Kluczowe punkty

• BPPV jest zaburzeniem ucha wewnętrznego charakteryzującym się powtarzającymi się epizodami pozycyjnych zawrotów głowy
• Zawroty te są prowokowane przez pewne ruchy głową, takie jak przewracanie się w łóżku, patrzenie w górę itp…
• Coraz częściej występuje u kobiet (2:1), a pacjenci >40 lat
• Większość przypadków BPPV jest idiopatyczna; znane przyczyny wtórne obejmują uraz głowy i zapalenie neuronu przedsionkowego / zapalenie labiryntu
• Objawy obejmują zawroty głowy, sprowokowane ruchami głowy, trwające od 30 sekund do 1 minuty, z towarzyszącymi nudnościami, światłowstrętem i zaburzeniami równowagi.
• Głównym badaniem jest test Dix-Hallpike.
• Zarządzanie jest zwykle wspomagające. Jeśli objawy utrzymują się, pacjenci’ mogą być leczeni manewrem Epleya.
• BPPV jest ogólnie samoograniczający się

1. GP Notebook. BPPV.
2. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (łagodne napadowe pozycyjne zawroty głowy). Opublikowano w 2016 roku.
3. Bhattacharyya, N et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Opublikowano w 2017 roku.
4. Joseph Furman i Stephen Cass. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Opublikowano w 1999 roku.
5. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Opublikowano w 1987 roku.
6. Lopez-Escamez JA, Gamiz MJ, Fernandez-Perez A, et al. Long-term outcome and health-related quality of life in benign paroxysmal positional vertigo. Opublikowano w 2005 roku.
7. Bruce Blaus. Anatomia ucha wewnętrznego.
8. Ekdale EG. Comparative Anatomy of the Bony Labyrinth (Inner Ear) of Placental Mammals. Opublikowano w 2013 roku.
9. Kristen Davies. The Inner Ear. Published in 2018.
10. Lundberg YW, Xu Y, Theissen KD, Kramer KL. Mechanisms of Otoconia and Otolith Development (Mechanizmy rozwoju otoków i otolitów). Opublikowano w 2015 roku.
11. OpenStax College. Maculae and Equilibrium.
12. Andrew Baldwin, Nina Hjelde, Charlotte Goumalatsou i Gil Myers. Oxford Handbook of Clinical Specialties 10th Ear, Nose and Throat. Opublikowano w 2016 r.
13. Lopez-Escamez JA, Lopez-Nevot A, Gamiz MJ, et al. Diagnostyka częstych przyczyn zawrotów głowy z wykorzystaniem ustrukturyzowanego wywiadu klinicznego. Opublikowano w 2000 roku.
14. Cochrane Library. The Epley (canalith respositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Opublikowano w 2014 r.
15. Biblioteka Cochrane’a. Modifications of the Epley (canalith repositioning) manoeuvre for posterior canal benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Opublikowano w 2012 roku.

Reviewers

Ms Shadaba Ahmed and Dr Elizabeth Cotzias

Consultant ENT Surgeon and ENT Registrar

Editor

Hannah Thomas

.