Discussion
Powszechnie przyjmuje się, że tytoń, a w szczególności nikotyna, mają działanie emetogenne. Większość osób doświadcza mdłości i biegunki przy pierwszym papierosie. Metaanaliza przeprowadzona przez Greenlanda i wsp. wykazała, że plastry nikotynowe są również związane ze zwiększoną częstością występowania nudności. W przeciwieństwie do tego, my i inni wykazaliśmy, że palenie zmniejsza częstość występowania PONV i że spadek ten jest związany z liczbą papierosów wypalanych dziennie. Istnieją również badania wykazujące, że palenie tytoniu i nikotyna podawana donosowo zmniejszają nasilenie bólu pooperacyjnego.
Za te efekty pooperacyjne mogą odpowiadać liczne substancje zawarte w dymie papierosowym. Wyniki niniejszego badania wskazują jednak, że nikotyna może odgrywać istotną rolę w zapobieganiu PONV. U chorych, którzy otrzymywali 10 mg nikotyny transdermalnie, częstość występowania PONV była istotnie zmniejszona w porównaniu z osobami niepalącymi. Plaster nikotynowy stosowano u chorych, którzy w przeszłości byli palaczami, ale zaprzestali palenia co najmniej 5 lat wcześniej. Włączenie do badania grupy osób niepalących, które otrzymały plaster nikotynowy, pozwoliłoby uzyskać bardziej wiarygodne wyniki, ale stosowanie takich plastrów nie jest zalecane u osób niepalących.
Poza nikotyną, inne substancje pochodzące z dymu papierosowego (takie jak tlenek węgla, antabina, anabozyna, alkohole i wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne) mogą przyczyniać się do działania przeciwwymiotnego. Dlatego częstość występowania PONV u osób niepalących została również porównana z grupą pacjentów przewlekle narażonych na dym papierosowy, aby ocenić ewentualne różnice między tymi pacjentami a grupą stosującą plastry nikotynowe. Nie stwierdzono jednak statystycznej różnicy między pacjentami z plastrami nikotynowymi a palaczami w zmniejszaniu częstości występowania PONV po cholecystektomii laparoskopowej.
Mechanizm przeciwwymiotnego działania nikotyny nie jest do końca poznany. Przypuszczalnie nikotyna hamuje receptory serotoninowe 5-HT3, co może wpływać na nudności i wymioty. Stymulujący wpływ na motorykę przewodu pokarmowego może wpływać na objawy nudności i wymiotów. Transdermalne stosowanie nikotyny u zdrowych, niepalących ochotników przyspiesza motorykę okrężnicy odbytnicy.
Innym możliwym mechanizmem jest wpływ nikotyny na metabolizm wątrobowy lotnych anestetyków. Wykazano, że lotne środki znieczulające są główną przyczyną PONV w ciągu pierwszych 2 godzin pooperacyjnych. Lotne anestetyki, w tym halotan, są metabolizowane przez wątrobowy szlak enzymatyczny cytochromu P450 2E1, który jest indukowany przez nikotynę. W czasie przeprowadzania tego badania halotan był szeroko stosowany w Rumunii, a anestezjolodzy mieli duże doświadczenie w jego stosowaniu u dorosłych. Od tego czasu zaczęto stosować izofluran i sewofluran, ale w momencie rozpoczęcia badania nie było takiej sytuacji w naszym szpitalu. W każdym razie wpływ halotanu na PONV jest podobny do wpływu innych leków lotnych i dlatego nie uważamy, aby użycie halotanu miało wpływ na nasze wyniki. Zwiększony metabolizm lotnych anestetyków może wpływać na ich farmakokinetykę, a tym samym, być może, na ich zdolność do wywoływania PONV we wczesnym okresie pooperacyjnym. Jednakże wątpliwe jest, czy 16 godzin transdermalnej nikotyny spowodowałoby indukcję metabolizmu wątrobowego.
Indukcja metabolizmu wątrobowego spowodowałaby również szybszy metabolizm opioidów, prowadząc do zwiększonego zapotrzebowania na środki przeciwbólowe zarówno śródoperacyjnie, jak i pooperacyjnie. Istotnie, istnieją dane wskazujące na zwiększone zapotrzebowanie na petydynę i morfinę u palaczy. W naszym badaniu nie stwierdzono jednak istotnych różnic w zapotrzebowaniu na opioidy pomiędzy badanymi grupami. Co ciekawe, analgezja wywołana przez nikotynę została udokumentowana w badaniach eksperymentalnych na myszach i szczurach.
Innym czynnikiem, który mógł mieć wpływ na nasze wyniki, było podanie profilaktycznej dawki droperidolu przy indukcji znieczulenia, co było szeroko stosowaną praktyką w naszym szpitalu w czasie badania. Chociaż w 2001 roku wydano oświadczenie US FDA dotyczące ostrożności w stosowaniu droperidolu, w czasie przeprowadzania tego badania stosowanie droperidolu było powszechnie akceptowane. Ponadto nie zaobserwowaliśmy żadnych efektów wtórnych po zastosowaniu tego leku, najprawdopodobniej dlatego, że stosowaliśmy małą dawkę (1,25 mg podczas indukcji). Niemniej jednak możliwe jest, że obserwowane różnice między osobami niepalącymi a tymi, które były narażone na nikotynę lub dym papierosowy mogły być wynikiem interakcji między nikotyną a droperidolem, chociaż droperidol był również podawany osobom niepalącym. Oprócz droperidolu, stosowanie benzodiazepin (diazepamu i midazolamu) oraz atropiny jako leku przeciwcholinergicznego mogło mieć działanie przeciwwymiotne, a ich połączenie mogło wpłynąć na wyniki badania. Jednak wszystkie trzy leki (diazepam, midazolam i atropina) podawano wszystkim pacjentom w trzech grupach badanych, dlatego nie można oczekiwać, że stosowanie tych leków wpłynęło na obserwowane różnice między grupami leczonymi.
Prawdą jest, że technika znieczulenia stosowana w tym badaniu nie jest porównywalna z obecnymi standardowymi technikami, a wyniki badania mogą nie być możliwe do przeniesienia, ponieważ niektóre z zastosowanych leków nie są już stosowane. Niemniej jednak projekt badania pozwolił na stworzenie trzech jednorodnych grup z punktu widzenia techniki anestezjologicznej, a omawiane tu ograniczenia nie zmieniają głównych wyników badania.
.