Źródło: Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD000193.
Study Population: 2588 subjects with bleeding from esophageal varices
Efficacy Endpoints: All-cause mortality, rebleeding, transfused blood
Harm Endpoints: Not assessed
Narracja: Ostre krwawienie z żylaków przełyku jest ważną przyczyną zachorowalności i śmiertelności u pacjentów z marskością wątroby. Środki farmakologiczne stosowane w leczeniu takich krwotoków obejmują somatostatynę, środek wazoaktywny, który zmniejsza splanchniczny przepływ krwi, a tym samym ciśnienie wrotne.1
Omawiany tutaj przegląd systematyczny2 obejmował 21 badań z randomizacją z łączną liczbą 2588 uczestników i porównywał analogi somatostatyny z placebo lub brakiem leczenia krwawienia z żylaków. Przegląd wykazał, że dodanie somatostatyny do rutynowej opieki nie zmniejszyło śmiertelności z wszystkich przyczyn ani ryzyka ponownego krwawienia, ale zmniejszyło średnią liczbę przetoczonych jednostek krwi o 0,7 jednostki (95% przedział ufności 0,2-1,1) w badaniach o niskim ryzyku błędu i 1,5 jednostki (95% Cl 0,9-2,0) w badaniach o niskiej jakości i umiarkowanym/wysokim ryzyku błędu.2
Jeden dodatkowy przegląd systematyczny i metaanaliza sieciowa, opublikowane w 2016 roku, porównywały somatostatynę z placebo, inhibitorami pompy protonowej i antagonistami receptora histaminowego H2 u chorych z krwotokiem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (nie ograniczonym do krwawienia z żylaków). Autorzy uwzględnili 47 badań z randomizacją (n=9528), nie stwierdzając istotnych korzyści w zakresie śmiertelności z przyczyn ogólnych ani ryzyka ponownego krwawienia,3 podobnie jak w przeglądzie Cochrane. Somatostatyna nie była lepsza od innych środków farmakologicznych.
Caveats: Ponieważ krwawienie z żylaków jest rzadkie, zapisanie wielu pacjentów w sposób sukcesywny jest trudne. Zgodnie z oczekiwaniami, w metaanalizie występowała znaczna kliniczna i statystyczna heterogenność w obrębie badań i pomiędzy nimi. Endoskopowe potwierdzenie krwawienia z żylaków przeprowadzono w mniej niż połowie badań. Istniały również znaczne różnice w dawkowaniu i czasie trwania podawania somatostatyny: bolusy wahały się od 0 do 250 mikrogramów; infuzje wynosiły do 50 mikrogramów/godzinę, ale czasami nie były wykonywane; a czas trwania wynosił od 1 do 5 dni. Wreszcie, w większości badań nie śledzono i nie zgłaszano żadnych szkód, dlatego nie uwzględniono ich w tym przeglądzie. Analogi somatostatyny są na ogół dobrze tolerowane, ale mogą wywoływać działania niepożądane, takie jak przemijające objawy żołądkowo-jelitowe (biegunka, dyskomfort w jamie brzusznej, nudności i wzdęcia), przypisywane hamowaniu wydzielania zewnątrzwydzielniczego trzustki.4 Ponadto analogi somatostatyny hamują skurcze pęcherzyka żółciowego i mogą zwiększać ryzyko powstawania osadów i kamieni żółciowych.5 Narażanie już chorych pacjentów na te działania niepożądane powinno być brane pod uwagę we wszelkich zaleceniach klinicznych lub podsumowujących.
Wśród analogów somatostatyny tylko oktreotyd jest dostępny w Stanach Zjednoczonych i jest zalecany jako początkowy bolus dożylny 50 μg, a następnie ciągły wlew 50 μg/godzinę przez 3-5 dni.6 Obecnie jedna fiolka oktreotydu (5 ml, 200 mcg/ml) kosztuje około 30 USD.7
Na koniec, chociaż umiarkowane zmniejszenie zapotrzebowania na transfuzję krwi jest ważnym odkryciem, szczególnie w odniesieniu do kosztów, wykorzystania zasobów i ryzyka zdarzeń niepożądanych związanych z transfuzją, ten punkt końcowy nie jest wynikiem ukierunkowanym na pacjenta. W przypadku somatostatyny zmniejszenie zapotrzebowania na transfuzję krwi nie przełożyło się na korzyść w zakresie przeżycia, co jest najważniejszym wynikiem zależnym od pacjenta w klinicznie istotnym krwawieniu z przewodu pokarmowego.
Podsumowując, w tej aktualizacji wcześniejszego podsumowania NNT6 nie znajdujemy żadnych zmian w charakterze lub ustaleniach istniejących danych z badań. Dodanie somatostatyny lub jej analogów do rutynowej opieki nie zmniejsza śmiertelności lub ponownego krwawienia i prawdopodobnie zmniejsza transfuzję krwi o mniej niż jedną jednostkę. Dlatego przypisaliśmy temu leczeniu krwawienia z żylaków zalecenie koloru czerwonego (brak korzyści).
Oryginalny manuskrypt został opublikowany w Academic Emergency Medicine w ramach partnerstwa między TheNNT.com i AEM.
Zobacz poprzednie recenzje theNNT.com na ten temat:
Analogi somatostatyny (oktreotyd) w ostrym krwawieniu z żylaków, 6 października 2010
Autor: Jia Jian Li; Priscilla Chao, MD; Joel Gernsheimer, MD; Rajesh Verma, MD
Supervising Editor: Kabir Yadav, MD
Published/Updated: Grudzień 16, 2019