Alai

David A. Sherris, MD; Jon Fuerstenberg, MD: Daniel Danaher. MD, PhD; Peter A. IIilgee, MD

Objective: Przedstawienie technik skutecznych w rekonstrukcji kolumn nosowych.

Metody: Retrospektywny przegląd karty medycznej pacjentów poddanych rekonstrukcji kolumny przez dwóch z nas (D.A.S. i P.A.H.) od 1 stycznia 1982 r. do 31 grudnia 2000 r. Fotografie przed resekcją guza lub urazem, po resekcji lub urazie oraz po rekonstrukcji zostały zbadane przez chirurgów plastycznych twarzy zamaskowanych do przypadków i zostały ocenione na 10-centymetrowej wizualnej skali analogowej.

Wyniki: Zidentyfikowano 16 pacjentów, z których większość miała ubytki kolumnowe naprawione płatami czołowymi, płatami nosowo-wargowymi lub płatami z bruzdy nosowo-twarzowej. Średnia poprawa w 10-centymetrowej wizualnej skali analogowej wynosiła 2,0 od okresu przed resekcją guza lub urazem do okresu po rekonstrukcji oraz 5,0 od resekcji guza lub urazu do okresu po rekonstrukcji.

Wnioski: Przeszczepy skóry, przeszczepy kompozytowe i kilka płatów, w tym płaty nosowo-wargowe, płaty z bruzdy nosowo-twarzowej i płaty czołowo-głowowe, są przydatne w naprawianiu ubytków kolumny nosa.

Rekonstrukcja nosa jest wykonywana od wieków, a pierwsze rekonstrukcje miały miejsce przed 500 r. p.n.e.’ W czasach współczesnych praktyka rekonstrukcji została rozwinięta dzięki pracy takich chirurgów, jak Burget i Menick,’ którzy zaproponowali zasadę podjednostkową rekonstrukcji nosa. Stwierdzili oni, że zmiany w tkankach miękkich i kostnych konturach nosa prowadzą do powstania odrębnych, spójnych podjednostek nosa, w tym grzbietu, czubka, kolumny, 2 bocznych ścian bocznych, 2 alae i 2 trójkątów tkanek miękkich! Autorzy ci stwierdzili, że jeśli brakuje więcej niż 50% estetycznej podjednostki nosa, lepiej jest wyciąć resztę podjednostki i zrekonstruować ją w całości. Ten artykuł skupia się na rekonstrukcji podjednostki kolumny nosa.

Kolumna nosa jest tradycyjnie trudną do naprawy podjednostką z powodu jej unikalnych konturów, ograniczonej dostępności przyległej skóry i słabego unaczynienia. W literaturze opisano niewiele takich przypadków.’-° Przedstawione metody obejmują wykorzystanie przeszczepów skóry pełnej grubości, przeszczepów złożonych z ucha, płatów nosowo-wargowych, płatów nosowo-twarzowych i płatów czołowych.’-’ Najczęściej opisywane są płaty nosowo-wargowe, jednostronne, obustronne lub dwudzielne.

Przegląd rekonstrukcji kolumnowych wykonanych przez dwóch z nas (D.A.S. i P.A.H.). Opisano kilka technik, wraz z informacjami dotyczącymi obserwacji po wykonaniu rekonstrukcji. Przedstawiono długoterminowe estetyczne i funkcjonalne wyniki tych rekonstrukcji kolumn.

WYNIKI

Zidentyfikowano szesnastu pacjentów, którzy spełnili kryteria włączenia. Naprawiane defekty wahały się od izolowanych defektów kolumnowych do prawie całkowitych rinektomii. Resekcja raka skóry była dominującym powodem konieczności rekonstrukcji kolumny (Tabela 1). Chociaż kilku pacjentów miało małe ubytki, większość miała znaczne ubytki obejmujące wiele podjednostek nosa i warstw tkanek (Tabela 2). Najczęściej stosowanymi płatami były płaty czołowe, następnie płaty z bruzdy nosowo-policzkowej i płaty nosowo-wargowe (Tabela 3). Wyniki rekonstrukcji oceniano w wizualnej skali analogowej od 0 do 10 cm (Tabela 4). Dwunastu z 16 pacjentów miało dostępne do oceny zdjęcia pooperacyjne. Trzech pacjentów nie miało zdjęć, a 1 pacjent miał zdjęcie tylko ubytku. Spośród 12 ocenianych, 3 miało zdjęcia przed resekcją i

PACJENCI I METODY

Badanie to było retrospektywnym przeglądem kart medycznych pacjentów, którzy zostali poddani rekonstrukcji nosa obejmującej kolumnę nosową przez 2 z nas (D.A.S. i P.A.H.) w okresie od stycznia I , 1982, do 31 grudnia 2000. Involvement of the columella was determined by review of the written surgical records and preoperative and intraoperative photographs.

The results of the surgeries were determined by re-viewing operative notes, postoperative photographs, and clinical notes detailing follow-up appointments. Panel doświadczonych chirurgów twarzy, z wyłączeniem nas, pokazał zdjęcia nosa przed i po operacji i został poproszony o ocenę estetyki nosa na 10-centymetrowej wizualnej skali analogowej, ze szczególnym uwzględnieniem kolumny. Wynik 0 oznaczał najgorszy wygląd, a 10 – najlepszy.

W rekonstrukcji kolumny nosa zastosowano kilka technik, w tym płaty czołowe, płaty nosowo-wargowe i płaty z bruzdy nosowo-twarzowej. Poniżej przedstawiono opis tych technik. Dokładniejszy opis znajduje się w literaturze.

FOREHEAD FLAP TECHNIQUE
Płat czołowy paramedianowy jest centrowany na tętnicy nadślimakowej po stronie przeciwnej do ubytku; do identyfikacji naczynia można użyć ultrasonografii dopplerowskiej. Szablon foliowy jest używany do określenia kształtu płata, a długość jest określana przez odległość od podstawy pedicle do dystalnego miejsca ubytku.

Płatki błony śluzowej nosa, płaty naskórkowe i płaty przegrodowe mogą być używane do wyściełania nosa. W niektórych przypadkach dotyczących kolumny i przegrody ogonowej, płat użyty do rekonstrukcji może być użyty jako wyściółka nosa dla przegrody ogonowej. Chrzęstna struktura nosa jest rekonstruowana za pomocą autogennych przeszczepów chrząstki. Dystalna jedna trzecia płata czołowego jest przerzedzana do warstwy podskórnej przed jego wszczepieniem. Należy zachować ostrożność u osób palących, ponieważ takie przerzedzenie może zwiększyć ryzyko martwicy dystalnej części płata. Jeśli wraz z płatem pobierana jest skóra owłosiona, mieszki włosowe powinny zostać wycięte lub wyrwane od dołu przed wprowadzeniem płata. Miejsce dawcze jest zwykle zamykane za pomocą plastyki biegnącej W oraz obustronnych płatów do przodu czoła. Duże ubytki po dawcach mogą być zamykane częściowo, a powstały ubytek może się zamknąć w ciągu kilku tygodni w wyniku wtórnego gojenia.

Około 3 tygodnie później, szypułka jest dzielona, a pozostała część płata jest przerzedzana do skóry właściwej i wprowadzana. Jeśli jest to konieczne, cała jednostka nosowa jest dermabradowana po około 4 do 6 tygodniach od pierwotnej rekonstrukcji. W rzadkich przypadkach drobna korekta zrekonstruowanego obszaru jest wykonywana 3 miesiące do 1 roku później. Jeśli płat porośnie włosami w jego najbardziej dystalnej części, można to leczyć za pomocą elektrolizy lub laserowej ablacji włosów.

TECHNIKA PŁATKA NASOLABIALNEGO
Szablon dla dwuetapowego, opartego na górnej części płata nosowo-wargowego (melolabialnego)” jest tworzony podobnie jak w procedurze płata czołowego.10 Dolną granicę płata stanowi bruzda nosowo-wargowa (melolabialna). Płat nosowo-wargowy jest nacinany przez skórę, z dystalnym końcem uniesionym w płaszczyźnie podskórnej ponad mięśniem twarzy. Proksymalną, przyśrodkową część skóry pozostawia się nienaruszoną jako podskórną szypułę. W ten sposób płat ma kształt zbliżony do banana. Miejsce do-nor jest zamykane poprzez przesunięcie płata policzkowego do bruzdy nosowo-wargowej. Dwa do trzech tygodni później, szypułka jest rozdzielana, a płat jest przerzedzany i wstawiany. Szypułka jest wycinana i zamykana w bruździe nosowo-wargowej.

NASOFACIAL SULCUS FLAP TECHNIQUE
Jest to nowa technika płata opracowana przez jednego z nas (P.A.H.). Eliptyczne nacięcie jest wykonywane w bruździe nosowo-policzkowej tuż poniżej kantu przyśrodkowego. Nacięcie jest prowadzone w dół do okostnej przyśrodkowo i bocznie. W kierunku dolnym, nacięcie jest wykonywane w tkance podskórnej powierzchownie do płaszczyzny mięśniowej (rysunek 1). Nacięcie poniżej płata jest wykonywane w powierzchownej tkance podskórnej, głównie tępym cięciem, aby uniknąć uszkodzenia tętnicy i żyły twarzowej. Tętnica twarzowa, żyła i tkanka mięśniowa są izolowane aż do dolnej części łuku zębodołowego. Górny koniec cięcia płata jest prowadzony w dół do okostnej, a następnie w głąb płata. Naczynia kątowe na górnym końcu płata są rozdzielane, a do hemostazy używana jest kauteryzacja bipolarna. Następnie wykonuje się nacięcie wzdłuż ipsilateralnego progu nozdrza i tworzy się podskórny tunel, który łączy się z tunelem przylegającym do łuku zębodołowego (rysunek 2). W tym momencie eliptyczna wyspa skórna jest przeciągana przez tunel podskórny i wprowadzana do ubytku kolumnowego. Po przeciągnięciu wyspy skórnej przez próg nozdrza, jest ona owijana wokół kawałka autogennej chrząstki, która jest używana jako rozpórka kolumny w celu wsparcia wierzchołka lub konturu kolumny, jeśli jest to konieczne, a następnie zaszywana na miejscu. W ten sposób powstaje struktura rurowa. Miejsce dawcze jest zamykane w pierwszej kolejności.

Po rekonstrukcji 4 posiadały fotografie defektu i po rekonstrukcji, 4 posiadały wszystkie 3 fotografie (przed, defekt i po), a 1 posiadał fotografie tylko po rekonstrukcji. Wyniki estetyczne podsumowano w tabeli 4.

Średnia udokumentowana obserwacja pacjentów wynosiła 17,2 miesiąca (zakres, 1-30 miesięcy) po rekonstrukcji. Powikłania wynikające z rekonstrukcji obejmowały zwężenie nozdrzy, 3; przerzuty, 2; obniżenie funkcji, 2; i otarcia rogówki, I . Nie odnotowano żadnych uszkodzeń przeszczepów ani płatów. Poniższe 2 przypadki dodatkowo ilustrują zastosowane procedury i wyniki rekonstrukcji kolumnowych.

Przypadek 1
Czteroletni biały chłopiec został poddany operacji usunięcia atrezji przewodu żółciowego kilka lat wcześniej. Obustronne stenty zostały założone w poprzek podstawy kolumny, co spowodowało martwicę ciśnieniową i ostateczną utratę tkanki kolumny i przegrody (ryc. 3). U pacjenta nie stwierdzono niedrożności nosa ani innych istotnych objawów medycznych lub chirurgicznych. Ponowna naprawa perforacji przegrody ogonowej o wymiarach 1,5 X 2,0 cm została odroczona, ale zalecono rekonstrukcję kolumny.

Płat z bruzdy nosowo-twarzowej wykonano zgodnie z opisem w części „Pacjenci i metody”. Wykonano nacięcie w bruździe nosowo-twarzowej o długości 20% powyżej podstawy kolumny (Rycina 1). Nacięcie przeprowadzono błazeńsko przez tkankę mięśniową przyśrodkowo i bocznie. Skóra w dolnej części nacięcia została podważona w tkance podskórnej do bruzdy wargowej. Następnie wykonano nacięcie wzdłuż prawego progu nozdrza i utworzono tunel podskórny, który połączył się z tunelem przylegającym do bruzdy wargowej. W tym momencie eliptyczna wyspa skórna została zmobilizowana na kątowej szypule naczyniowej i przeciągnięta przez tunel podskórny (Rycina 2). Po przeciągnięciu wyspy skórnej przez próg nosa, owinięto ją wokół przeszczepu chrząstki małżowiny usznej, który został użyty jako rozpórka kolumnowa. Po ponad 6 miesiącach płat był dobrze zagojony, bez skurczu, i nie były wymagane żadne dodatkowe procedury (Rycina 4).

Przypadek 2
65-letni mężczyzna został przyjęty 10 lat po wcześniejszym ponownym wycięciu skóry kolumny z powodu raka podstawnokomórkowego i rekonstrukcji przeszczepem skóry pełnej grubości. Miał raka podstawnokomórkowego o wymiarach 2,4X 3,0 cm, który obejmował kolumnę, przegrodę ogonową i górną wargę (Rycina 5). Poddano go mikrograficznej resekcji metodą Mohsa, w wyniku której powstał ubytek pełnej grubości przedniej jednej trzeciej przegrody, całej kolumny nosowej, czubka nosa i środkowej jednej trzeciej wargi górnej (Rycina 6). U pacjenta zastosowano płaty przednio-tylne i wycięcie wargi środkowej na całej grubości (Ryc. 6 i Ryc. 7). Poddano go rekonstrukcji nosa płatem czołowym. Chrząstka przegrody nosowej została użyta jako połączony przeszczep do rekonstrukcji przegrody ogonowej oraz jako rozpórka kolumny. Chrząstka stożkowa została użyta do rekonstrukcji bruzdy przyśrodkowej i przeszczepu szczytowego typu tarczy. Płat czołowy został odwrócony w celu zrekonstruowania pokrycia śluzówkowego przegrody ogonowej. Płat czołowy został również użyty do odbudowy całej kolumny nosa, czubka i grzbietu. Pacjentka przedstawiona jest na zdjęciu 1 rok po operacji (Rycina 8).

KOMENTARZ

Według naszej wiedzy, niniejsze opracowanie stanowi największy zbiór przypadków rekonstrukcji kolumny nosa w literaturze. 16 dobrze udokumentowanych przypadków pokazuje, że zadowalające rekonstrukcje są możliwe przy użyciu kilku technik.

.

.

.

.

Tabela 4. Wyniki estetyczne*
Podgrupa	Przed	Defekt	Po	Przed do Po	Defekt do Po
Rozmiar defektu Tylko skóra	NA	NA	NA	NA	NA
Skóra, chrząstka
Skóra, chrząstka, podszewka
Zastosowana technika (nr.) Płat czołowy (8)
Płat nadgarstkowy (1)
Płat na bruzdę nosowo-wargową (3)	NA			NA
Overall

*Dane są podane jako punktacja od 1 do 10. NA oznacza brak danych.

W przypadku ubytków kolumnowych wyłącznie w obrębie skóry przeszczepy skóry są rozsądną metodą rekonstrukcji. Niektórzy autorzy popierają stosowanie chrzęstno-skórnych kompozytowych przeszczepów małżowin usznych w przypadku złożonych ubytków kolumnowych. W tej serii nie przedstawiono żadnego z nich, ponieważ leczone ubytki były albo tylko skórne, albo obejmowały tak znaczną ilość strukturalnej chrząstki nosa (przyśrodkowe stopy kości krzyżowej lub przegrodę ogonową), że chirurdzy ocenili przeszczep złożony jako nieodpowiedni do rekonstrukcji strukturalnej. Ponadto, łoże biorcy dla przeszczepu kompozytowego jest zwykle tylko umiarkowanie unaczynione, jak przegroda ogonowa lub przeciwległe stopy kostek przyśrodkowych, i może nie podtrzymywać przeszczepu. Wreszcie, techniki płatów są wystarczająco proste, a zachorowalność w miejscu pobrania wystarczająco niska, aby były bardziej przydatne w większości przypadków.

Dla większości ubytków złożonych w obrębie kolumny, płat czołowo-głowowy, oparty na górnej części dwuetapowy płat nosowo-wargowy (melolabialny) i płat z bruzdy nosowo-twarzowej są najlepszymi opcjami rekonstrukcji. Wszystkie te płaty okazały się przydatne i niezawodne w naprawie prostych i skomplikowanych ubytków nosa. Kiedy ubytek dotyczy podjednostek kolumnowych i szczytowych nosa, z lub bez innych przyległych podjednostek nosa, płat czołowy jest najlepszą opcją rekonstrukcji. Płat czołowy może być użyty do rekonstrukcji wszystkich zaangażowanych podjednostek nosa.

W wadach dotyczących tylko kolumny można użyć 3 wymienionych płatów. Płat czołowy ma prawdopodobnie najlepsze unaczynienie, z osiowym zaopatrzeniem przez pęczek naczyniowy nadślimakowy, i może być płatem z wyboru u palaczy lub u pacjentów, u których kwestie naczyniowe stanowią problem. Płat nosowo-wargowy i płat z bruzdy nosowo-twarzowej są przypadkowymi płatami nadwarstwowymi o orientacji osiowej. U kobiet lub mężczyzn z lekkim owłosieniem twarzy, płat nosowo-wargowy jest doskonały do rekonstrukcji kolumny i błony śluzowej przegrody ogonowej. W niektórych przypadkach kolumna zrekonstruowana za pomocą płata nosowo-wargowego odchyla się na bok od pedału w wyniku skurczu płata w fazie gojenia. Jednym ze sposobów uniknięcia tej sytuacji jest zaplanowanie płata tak, aby był o 10% do 20% dłuższy niż jest to rzeczywiście potrzebne, a następnie wszczepienie go w taki sposób, aby nie było napięcia szypuły na kolumnę.

Płat z bruzdy nosowo-twarzowej jest najbardziej wskazany u pacjentów z nienaruszoną przegrodą ogonową, u których ma być zrekonstruowana tylko kolumna. Skóra przyśrodkowa może być odtworzona za pomocą autogennego przeszczepu chrząstki owiniętego wewnątrz płata. Płat ten jest również przydatny u pacjentów, u których dwuetapowa procedura jest nie do przyjęcia.

Na koniec, chociaż Burget i Menick2 zalecają usunięcie reszty nienaruszonej podjednostki, gdy 50% lub więcej jest zaangażowane w defekt, może to nie być prawdą w przypadku rekonstrukcji kolumny. W niektórych przypadkach 50% podjednostki zostało wycięte, szczególnie w połączeniu z podjednostką szczytową, a reszta podjednostki kolumny pozostała nietknięta. W tych przypadkach uzyskano zadowalające wyniki, a blizna w poprzek kolumny zagoiła się prawidłowo. Ponieważ kolumna jest tak wrażliwą, unikalną strukturą anatomiczną, zachowanie nienaruszonej skóry podjednostki jest przydatne. Jednak w przypadku, gdy 50% lub więcej czubka jest zaangażowane w uszkodzenie kolumny, reszta podjednostki czubka powinna zostać wycięta i zrekonstruowana wraz z uszkodzeniem kolumny, a wszystko to przy użyciu tego samego płata (zwykle płata paramedycznego czoła), jeśli to możliwe.

Ryc. 6. Guz po resekcji. Ciemne zaznaczenie na górnej wardze oznacza obszar resekcji pełnej grubości w celu pierwotnego zamknięcia ubytku wargi.

Gdy dostępne były fotografie, wyniki oceniano na podstawie wyglądu kosmetycznego. Ocena estetyki nosa jest pomiarem subiektywnym, z możliwością stronniczości. Niemniej jednak, wyniki estetyczne tych rekonstrukcji nie tylko dorównywały wyglądowi sprzed defektu, ale także wykazały widoczną poprawę estetyki nosa we wszystkich przypadkach. Ze względu na małą liczebność grupy, nie można było przeprowadzić analizy statystycznej w tym badaniu. W odniesieniu do funkcji, 2 z 16 pacjentów skarżyło się na niedrożność nosa związaną z rekonstrukcją. Grupa ta stanowiła dwie trzecie pacjentów, u których wystąpiło zwężenie nozdrzy wtórne do obrzęku lub przykurczu płatów. Zwężenie nozdrzy jest najczęstszym powikłaniem rekonstrukcji kolumny.

Podsumowując, nasze wyniki pokazują, że płat czołowy paramedyczny, płat nosowo-wargowy i płat z bruzdy nosowo-twarzowej mogą być wykorzystane do skutecznej rekonstrukcji kolumny nosa. Płaty są niezawodne, a wyniki są akceptowalne w odniesieniu do estetyki i funkcji.

Zatwierdzono do publikacji 10 lipca 2001.

Dziękujemy Denise Rogers za pomoc w zbieraniu informacji o pacjentach i Kelly Amunrud za przygotowanie manuskryptu.

Autor korespondencyjny i przedruki: David A. Sherris, MD, Division of Facial Plastic Surgery, Department of Otorhinolaryngology, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 5590.5 (e-mail_ sherris.david@mayo. eau).

Nichter LS, Morgan RF, Nichter MA. The impact of Indian methods for total noseal reconstruction. Clin Plast Surg. 1983;10:635-647.

Rurget GC, Menick FJ. The subunit principle in nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1985:76:239-247.

Smith V, Papay FA. Surgical options in columellar reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;120:947-951.

Ozkus I, Cek DI, Ozkus K. The use of bifid nasolabial flaps In the reconstruction of the nose and columella. Ann Plast Surg. 1992;29:461-463.

Yanai A, Nagata 5, Tanaka H. Reconstruction of the columella with bilateral nasolabial flaps. Plast Reconstr Surg. 198617:129-131.

Dolan R, Arena S. Reconstruction of the total columellar defect. Laryngoscope. 1995:105:1141-1143.

MacFarlane DF, Goldberg EH. The nasal floor transposition flap for repairing distal nose/columella defects. Dermatol Surg. 1998;24.1085-1086.

Quatela VC, Sherris DA, Rounds MF. Esthetic refinements in forehead flap nasal reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121:1106-1113.

Zitelli JA. Fazio MJ. Reconstruction of the nose with local flaps. JDermatol Surg OncoL 1991:17:184-189.

Larrabee WF, Sherris DA. Principles of Facial Reconstruction. Philadelphia … Pa: Lippincott-Raven, 1995.,

.