Odpowiedzi na to pytanie obejmują szeroki zakres zagadnień, w tym fantazje ratunkowe; błędy początkujących; impasy przeniesienia/przeciwprzeniesienia; dążenie lub potrzebę ukończenia raz rozpoczętego zadania; problemy z władzą; konflikty wokół porzucenia; oraz narcystyczną, sadystyczną lub erotyczną dynamikę u terapeuty i/lub pacjenta. Często trudności te objawiają się poprzez naruszanie granic. Ponadto, pacjenci mogą, w niektórych przypadkach, stosować różne strategie mające na celu opór przed zakończeniem, w tym groźby samobójstwa, przemocy, lub sporów sądowych i innych form skargi.
Zakończenie jest właściwe zakończenie terapii, ale również stanowi wyzwanie dla emocji obu stron w dyad.1-5 Skupiamy się tutaj na problemie terapeuty, uznając, że szczególna chemia dyad może być źródłem problemów prowadzących do impasu. Dlatego, chociaż pacjenci mogą mieć trudności z zakończeniem leczenia, niniejsza analiza odnosi się do sprawy od strony terapeuty.
Długoterminowe leczenie nie jest niewłaściwe, chociaż jest trudne do osiągnięcia w dzisiejszym środowisku. Chodzi o to, że leczenie w impasie może być niewłaściwie przedłużone w pewnych warunkach-warunkach, które mogą prowadzić do różnych form medyczno-prawnych kłopotów.
Przedstawiony tu przypadek jest złożeniem rzeczywistych przypadków napotkanych przez autorów. Chociaż przypadek dotyczy pacjenta, który ma zaburzenia osobowości, problemy z zakończeniem mogą wystąpić w szerokim spektrum warunków.
Części wyróżnione kursywą w przypadku mają na celu wskazanie tych pomysłów i postaw, które były kluczowe dla złego wyniku, ale kwestie, oczywiście, rozprzestrzeniają się znacznie szerzej niż ten jeden przykład.
Przypadek VIGNETTE
Pani J jest 42-letnią mężatką z nawracającą i uporczywą depresją. Powiedziała swojemu psychiatrze, dr S, że zakończyła leczenie u dwóch poprzednich terapeutów z powodu frustracji, ponieważ nie dawali jej wystarczającego wsparcia i nie rozumieli odpowiednio jej depresji. Odmawia dr S zgody na kontakt z jakimkolwiek poprzednim terapeutą, obawiając się, że te dane „zatrują” jej leczenie. Dr S uważa, że nie ma pacjenta, którego nie mógłby leczyć, bez względu na to, czy są to zapisy, czy nie, i postanawia uratować ją z obecnego stanu depresji, który najwyraźniej został źle potraktowany przez poprzednich lekarzy. Zgadza się leczyć ją w swoim prywatnym domowym gabinecie, do którego prowadzi osobne wejście w jego domu. Pani J często mija dzieci doktora S i wchodzi z nimi w interakcje, gdy korzysta z tego wejścia.
Na początku terapii pani J mówi doktorowi S, że jest on cudotwórcą, który, ma nadzieję i modli się, nigdy jej nie opuści. Dr S, chętnie akceptując ten opis siebie, wielokrotnie zapewnia panią J, że nigdy nie pomyślałby o porzuceniu jej.
Z czasem pani J domaga się, by dr S przełożył sesje, jeśli się spóźni, zmienił czas sesji na późną porę dnia i przychodził do jej domu na sesję – później, na co drugą sesję. Po początkowym odrzuceniu wszystkich tych próśb, dr S ostatecznie zgadza się na wszystkie, chcąc nie być rozczarowującym terapeutą, jak jej poprzedni leczący. Podczas jednej z wizyt proponuje mu wino, które on najpierw odrzuca, a potem przyjmuje. Kiedy zaprasza go do kąpieli w swoim basenie, decyduje się odejść. Rozważa zakończenie terapii, ale czuje, że powinien zobaczyć go przez, zwłaszcza ze względu na oczywistą wrażliwość jego pacjenta do porzucenia.
Zaproszony w sposób wymagający do odwiedzenia ponownie na późniejszej okazji, odmawia ze względów etycznych. Pacjentka, rozwścieczona i twierdząca, że może być leczona tylko w swoim środowisku domowym, stwierdza, że przecież przyszedł już wcześniej i jeśli naprawdę mu zależy, to przyjdzie ponownie. Kiedy tego nie robi, zostawia wiele wiadomości, w których stwierdza, że jeśli natychmiast nie oddzwoni, odbierze sobie życie. Dr S odrzuca pomysł konsultacji, ponieważ postrzega to jako oznakę słabości. Kiedy on dzwoni, ona zaprzecza, że miała na myśli swoje groźby i stwierdza, że „testuje jego lojalność”. Przypomina mu wyraźnie o wszystkich sesjach, które kończyły się wzajemnymi uściskami oraz o wszystkich listach i e-mailach podpisanych „Miłość”, jakby chciała powiedzieć: „Doszedłeś tak daleko…”. Dr S postanawia skonsultować się z prawnikiem swojego ubezpieczyciela.
Dr S pisze do pacjentki list wskazujący, że ponieważ jej telefony i nękanie sprawiły, że terapia stała się niewykonalna, uważa, że w jej najlepszym interesie będzie przejście do innego terapeuty. Oferuje 3 sesje zakończenia terapii i 30-dniowy zapas leków. List zwrotny pacjentki wypełniony jest wyrzutami sumienia, groźbami, relacjami z konsultacji z innymi terapeutami i adwokatami powodów oraz przypomnieniami o jego obietnicy, że nigdy jej nie opuści. Nie tak subtelnie, ona grozi mu skargami Board of Registration, pozwami cywilnymi i twierdzeniami o naruszeniu etyki. Ona błaga go, aby kontynuować leczenie, obiecując zmienione zachowanie zgodnie z jego zasadami; jeśli odmówi, może zwolnić swoje zobowiązania przez list z przeprosinami i pełny zwrot pieniędzy.
Nie specjalistyczne szkolenie jest wymagane do rozpoznania, jak szybko sytuacja w przypadku przedstawionym tutaj spirali wymknął się spod kontroli. Oczywiste jest, że kiedy decyzja o rozwiązaniu umowy o pracę zapada bardzo późno, często nie udaje się jej „podjąć”. Wielokrotnie spotykamy się z czynnikami, które opóźniają decyzję o zakończeniu leczenia – nawet wtedy, gdy ta reakcja jest jedyną właściwą.6
Kwestie narcystyczne i fantazje ratunkowe
Klinicy podejmują pracę w służbie zdrowia, aby pomagać innym i czerpać z tego satysfakcję. Mają poczucie własnej uczynności i kompetencji. Te godne pochwały postawy mogą jednak zejść na manowce patologicznego narcyzmu i fantazji ratunkowych. Świadoma zgoda stanowi rdzeń pracy terapeutycznej i powinna być jasno wyrażona na samym początku.
Pacjentka w tym przypadku nie zgodziła się, aby jej poprzednia dokumentacja została włączona do leczenia. Odmowa pacjenta udzielenia zgody na uzyskanie wcześniejszych zapisów (lub, co najmniej, na rozmowę z poprzednim terapeutą) powinna wywołać aktywną dyskusję na ten temat. Ostatecznie może to być przeszkodą w kontynuacji leczenia, zwłaszcza gdy pacjent zwraca uwagę na problemy w poprzednim leczeniu. Wiele złowieszczych pułapek i błędów terapeutycznych lub impasów może być ujawnionych przez zapisy lub uwagi o nawet nieudanych poprzednich terapiach. Oczywiście, wielkie trudności mogą towarzyszyć zlokalizowaniu poprzednich leczących i uzyskaniu zapisów, zakładając, że prowadzili oni dokumentację.
Grandyzm i prawdopodobnie kontrfobiczne nastawienie skłoniły doktora S do kontynuowania leczenia, pomimo niemożności uzyskania zapisów z przeszłości pacjenta. Wyrażona fantazja ratunkowa („uratuję tego pacjenta”) i konkurencyjne dążenia z zdewaluowanymi przeszłymi lekarzami („im się nie udało, mnie się nie uda”) również odegrały rolę w tej decyzji. Narcystyczny pogląd, że „mogę leczyć każdego” jest tak samo błędny jak „każdy może być leczony.”
Transferencja/kontr-transferencja
Wczesna idealizująca transferencja pacjenta spotkała się z odwzajemnioną samoidealizacją terapeuty. Ta wzajemność może tworzyć tak zwaną magiczną bańkę7 , sferę konceptualną, która zaczyna się od towarzystwa wzajemnej adoracji zawierającego super-pacjenta i cudownego lekarza. Lekarz staje się wtedy niewrażliwy na konsultacje, nadzór, dobry osąd i zdrowy rozsądek.
Możemy wnioskować o pewnym dynamicznym konflikcie wokół sadystycznych uczuć wywodzących się z przeciwprzeniesienia u doktora S, który wygina się jak gdyby do tyłu, aby uniknąć porzucenia – nawet wtedy, gdy odpowiedzialne zakończenie leczenia i skierowanie na leczenie pozwoliłoby uniknąć tej formy niewłaściwego postępowania, choć nie było to subiektywne odczucie pacjenta. Terapeuci konsultanci często informują, że obawiają się gniewu pacjenta, gdyby zasugerowali zakończenie terapii. Niezneutralizowana wściekłość osób z zaburzeniami osobowości jest w stanie onieśmielić nawet doświadczonych terapeutów.8
Oprócz agresji, libido może odgrywać rolę w opóźnianiu zakończenia terapii; gratyfikujące uczucia i fantazje erotyczne mogą odpowiadać za przedłużanie niektórych terapii poza właściwy punkt. Idealizacja terapeuty przez pacjenta może mieć siłę erotyczną.
Powszechnym czynnikiem poprzedzającym problemy z przenoszeniem/przekładaniem jest osobisty kryzys w życiu terapeuty – na przykład poważna choroba, rozwód lub śmierć bliskiej osoby. Takie stresory mogą łatwo osłabić obiektywizm terapeuty i jego zdolność do wczesnego stawiania granic.9
Common pitfalls
Zaszedłeś tak daleko … . Niektóre cechy w przypadku przedstawionym powyżej są powszechnie spotykane i zasługują na szczególną uwagę. Jedną z nich jest podejście „już zaszedłeś tak daleko …”, w którym pacjent zwraca uwagę, że pewne granice zostały już przekroczone i dlatego wymaga się lub żąda kolejnych przekroczeń. W tej sytuacji poczucie winy terapeuty z powodu przekroczenia granic w przeszłości może być siłą napędową do wyrażenia zgody na kontynuację. I odwrotnie, groźby skargi dotyczące wczesnych problemów granicznych mogą przestraszyć lub zmusić terapeutę do kontynuowania lub rozszerzenia przekroczeń.
Klinicy-konsultanci napotykający „zaszedłeś tak daleko” zgłaszają komplementarną reakcję „jest już za późno na zmianę”. W rzeczywistości nigdy nie jest za późno, aby zmienić swoje podejście i zakończyć oraz odnieść się zgodnie ze wskazaniami, chociaż w rzeczywistości taka reakcja może nie zapobiec niefortunnym konsekwencjom. Oddalenie się „za daleko” zbyt często prowadzi do bardzo niepożądanych rezultatów.
Sadyzm przeciwprzeniesieniowy. Zdolność do powiedzenia „Nie” żądaniom pacjenta, wiedząc, że ta odpowiedź sfrustruje, rozgniewa lub zrani uczucia pacjenta, wymaga, aby terapeuta czuł się komfortowo z uczuciami sadystycznymi, ponieważ jeden będzie sprawiał ból drugiemu. Sugerujemy, że powszechnie uznawany spadek świadomości i nauczania teorii dynamicznej spowodował, że wielu terapeutów nie zna i nie czuje się komfortowo z tą powszechną, ale problematyczną reakcją przeciwprzeniesienia.
Kwestie władzy i kontroli mogą również wyjaśniać trudności w zakończeniu terapii. Niektórzy terapeuci mogą niechętnie rezygnować z pozycji władzy nad pacjentem i dlatego nadal się jej trzymają.
Fobia konsultacyjna. Znaczna liczba przypadków, w których się konsultowaliśmy, ujawnia wysoce niepokojącą niechęć terapeuty do uzyskania konsultacji, naruszając w ten sposób suwerenną zasadę zarządzania ryzykiem „nigdy nie martw się sam”. Ta niechęć empirycznie wynika z 3 głównych źródeł: uczucia wstydu i winy z powodu tego, co już się wydarzyło w terapii; strach przed konsekwencjami sprawozdawczymi (do Zarządu lub komisji etycznych), jeśli szczegóły zostaną ujawnione; i, co bardziej godne ubolewania, strach, że konsultant powie terapeucie, aby wyjść z relacji.
Niezdolność do utrzymania zakończenia. Podczas gdy elastyczność i gotowość do negocjacji są cechami charakterystycznymi dobrej terapii, konieczne i wskazane wypowiedzenie powinno być podtrzymane, nawet wbrew psychologicznym i innym naciskom ze strony pacjenta, aby je wycofać, pełnym obietnic zmiany, jak w przykładzie przypadku. Niektórzy pacjenci mogą próbować wywierać presję na obecnego terapeutę, odmawiając spotkań z kolejnymi terapeutami, choć jest to wybór pacjenta. Konsultacja może być pomocna we wzmocnieniu determinacji terapeuty.
Kwestie dokumentacyjne. Odpowiednia dokumentacja jest niezwykle ważna w opisanych sytuacjach, ale z naszego doświadczenia wynika, że zapis może ciąć w dwie strony. Odnotowanie niewłaściwego zachowania pacjenta oraz jego niezdolności do zaradzenia takiemu zachowaniu po odpowiednim czasie i pomocy, może być niezwykle pomocne w obaleniu twierdzeń o zaniedbaniu lub porzuceniu. Włączenie do dokumentacji wszystkich listów i e-maili do i od pacjenta pozwala uniknąć pozorów ukrywania potencjalnie szkodliwych materiałów. Jednak e-maile i listy od terapeuty, w których pojawia się nieodpowiedni ton, nadmierna nieformalność, aluzje do intymności i wyrazy sympatii, raczej szkodzą niż chronią.
Potrzeba zakończenia. Nawet ci terapeuci, którzy nie są wysoce kompulsywni, mogą wyrażać zrozumiałe pragnienie dokończenia tego, co zaczęli: opierają się idei zakończenia terapii przed jej „ukończeniem”. Ten pogląd działa jako silny czynnik zniechęcający do koniecznego zakończenia terapii.
Korzyść z wątpliwości. Należy zawsze najpierw podjąć wysiłki, w służbie świadomej zgody, w celu wynegocjowania opartej na sojuszu, respektującej granice relacji terapeutycznej. Jasne wyjaśnienia dotyczące granic zawodowych powinny być udzielane swobodnie. Z wyjątkiem ataku fizycznego lub poważnego zagrożenia ze strony pacjenta, które może wymagać nagłego zaprzestania terapii, większość przypadków zakończenia leczenia powinna być wcześniej omówiona, wynegocjowana i przeprowadzona w profesjonalnym procesie. Odpowiedzialne zakończenie terapii z odpowiednim skierowaniem nie stanowi porzucenia.
Zalecenia
Zważywszy na złożoność relacji terapeuta-pacjent, ten krótki przegląd może jedynie wskazać na konkretne znane punkty problemowe; nie może wyczerpująco objąć całego zagadnienia. Jednakże wszechobecność tego problemu w prowadzeniu do kłopotów terapeutów wymaga przynajmniej ostrzeżenia.
Wszyscy z nas, którzy staramy się być dobrymi terapeutami, chcemy być pomocni, trwać przy pacjencie w trudnych chwilach, kończyć raz rozpoczętą pracę i pomagać pacjentowi w zaspokajaniu jego klinicznych potrzeb. Ale nie możemy pomagać wszystkim i w niektórych przypadkach możemy potrzebować przestać. Rozstanie jest w istocie trudne, zwłaszcza w dziedzinie, która w dużej mierze opiera się na trwałych relacjach. W pewnych momentach jest to jednak konieczne. Nie każdy może leczyć każdego; nie każdy może być leczony. Świadomość poruszonych tu kwestii może być pomocna dla klinicystów zmagających się z zasadniczo niemożliwymi do pogodzenia różnicami ze swoimi pacjentami. Sekcja 6 Zasad etyki lekarskiej z adnotacjami odnoszącymi się szczególnie do psychiatrii stanowi10:
Lekarz, zapewniając odpowiednią opiekę, z wyjątkiem nagłych przypadków, powinien mieć swobodę wyboru osoby, której będzie służył, z którą będzie współpracował i środowiska, w którym będzie świadczył opiekę.
Podobne przepisy są zawarte w innych specjalnościach zdrowia behawioralnego.
Jedno podejście ma terapeutę opisującego plan leczenia na początku terapii, który wymaga takich podstaw jak punktualne sesje, ograniczone rozmowy telefoniczne w nagłych wypadkach, ujawnienie wcześniejszych zapisów i podejście respektujące granice w przyszłości. Zgoda pacjenta na ten plan jest poszukiwana (i zazwyczaj udzielana). Jeśli plan zostanie naruszony, terapeuta wyjaśnia, że pacjent narusza ustalony plan leczenia, a terapeuta nie może kontynuować leczenia na tych warunkach. Takie podejście sprawia, że świadoma zgoda jest sercem kontraktu, tak jak powinno być.
Unikanie konsultacji jest szczególnym problemem. Wszyscy mamy pewne wahania przed wystawianiem naszej pracy na kontrolę, ale znaczenie i wyraźna wartość konsultacji, nie tylko jako porady, ale także jako ochrony, powinny być podkreślane dla stażystów i zachęcane przez rówieśników wśród praktyków. Niezależnie od tego, czy ktoś konsultuje się ze strachu, czy nie, nigdy nie powinien obawiać się konsultacji. Pacjent, który odmawia konsultacji, powinien być usilnie nakłaniany do zastosowania się do tej rady. (Porównywalnie, pacjent powinien rozważyć zakończenie współpracy z klinicystą, który odmawia konsultacji.)
Punktem, który czasami jest tracony z oczu przez klinicystów w kryzysie jest to: jeśli zdajesz sobie sprawę, że praktykujesz, w jakikolwiek sposób, poniżej własnego standardu opieki, nie możesz bronić swojej praktyki jako będącej powyżej wymaganego standardu opieki. Bez względu na to, jak bardzo obawiasz się, że zbłądziłeś, nigdy nie jest za późno, aby zmienić swoje postępowanie w służbie dobra pacjenta.
Niewiele rzeczy jest tak cennych w opisanych sytuacjach, jak porada doświadczonego prawnika specjalizującego się w prawie zdrowotnym – najlepiej takiego, który zna się na kwestiach psychiatrycznych. Oprócz cennych rad, adwokat może napisać listy z wypowiedzeniem umowy do pacjentów i interweniować, jeśli pacjent odmawia zaprzestania, grozi, dzwoni nadmiernie lub zapełnia automatyczną sekretarkę w stopniu stanowiącym nękanie lub inne czyny przestępcze.
Podsumowując, klinicyści muszą zdać sobie sprawę, że w niektórych przypadkach najlepszą terapią jest odpuszczenie.
1. Levinson H. Zakończenie psychoterapii: kilka istotnych kwestii. Social Casework. 1977;58:480-489.
2. Hynan DJ. Customer reasons and experiences in treatment that influence termination of psychotherapy.J Clin Psychol. 1990;46:891-895.
3. Hiatt H. The problem of termination of psychotherapy. Am J Psychother. 1965;19:607-615.
4. Martin ES, Schurtman R. Termination anxiety asit affects the therapist. Psychotherapy. 1985;22:92-96.
5. Dewald PA. Zakończenie psychoterapii. Psychiatry Dig. 1967;28:33-43.
6. Gutheil TG, Brodsky A. Preventing Boundary Violations in Clinical Practice. New York: Guilford Press; 2008
7. Gutheil TG, Gabbard GO. The concept of boundaries in clinical practice: theoretical and risk-management dimensions. Am J Psychiatry. 1993;150:188-196.
8. Gutheil TG. Medicolegal pitfalls in the treatmentof borderline patients. Am J Psychiatry. 1985;142:9-14.
9. Norris DM, Gutheil TG, Strasburger LH. This couldn’t happen to me: boundary problems and sexual misconduct in the psychotherapy relationship. Psychiatr Serv. 2003;54:517-522.
10. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2010.
.