As respostas a esta pergunta abrangem uma ampla gama de questões, incluindo fantasias de resgate; erros de principiantes; impasses de transferência/contra-transferência; a unidade ou necessidade de completar uma tarefa uma vez iniciada; questões de poder; conflitos em torno do abandono; e dinâmicas narcisistas, sádicas ou eróticas no terapeuta e/ou no paciente. Muitas vezes, essas dificuldades se manifestam através de violações de fronteiras. Além disso, os pacientes podem, em alguns casos, empregar uma variedade de estratégias destinadas a resistir ao término, incluindo ameaças de suicídio, violência ou litígio e outras formas de reclamação.
Terminação é o fim adequado da terapia, mas também desafia as emoções de ambas as partes no díada.1-5 Focamos aqui o problema do terapeuta, reconhecendo que a química particular do díada pode ser a fonte das questões que levam ao impasse. Portanto, embora os pacientes possam ter dificuldade em deixar o tratamento, esta análise aborda o assunto do lado do terapeuta.
O tratamento a longo prazo não é inadequado, embora seja difícil de conseguir no ambiente atual. A questão é que o tratamento em impasse pode ser inadequadamente prolongado sob certas condições – condições que podem levar a várias formas de problemas médico-legais.
O caso aqui apresentado é um composto de casos reais encontrados pelos autores. Embora o caso apresente um paciente que tem um distúrbio de personalidade, problemas de terminação podem ocorrer com um amplo espectro de condições.
As seções em itálico no caso têm a intenção de indicar aquelas idéias e posturas que foram fundamentais para o mau resultado, mas as questões, é claro, espalharam-se muito mais do que este exemplo.
CASE VIGNETTE
Ms J é uma mulher casada de 42 anos de idade com depressão recorrente e persistente. Ela diz ao seu psiquiatra, Dr S, que ela terminou o tratamento com seus 2 terapeutas anteriores por frustração, porque eles não lhe deram apoio suficiente e não entenderam sua depressão adequadamente. Ela se recusa a dar permissão ao Dr. S para entrar em contato com qualquer terapeuta anterior, ansiosa para que esses registros não “envenenem” esse tratamento. O Dr S sente que não há nenhum paciente que ele não possa tratar, registre ou não, e decide resgatá-la de seu atual estado de depressão que aparentemente foi maltratada por tratadores anteriores. Ele concorda em tratá-la em seu consultório doméstico privado, acessado por uma entrada separada em sua casa. A Sra. J frequentemente passa, e interage com os filhos do Dr. S enquanto usa esta entrada.
No início da terapia, a Sra. J diz ao Dr. S que ele é um milagreiro que, ela espera e reza, nunca irá abandoná-la. O Dr. S, aceitando de bom grado esta descrição de si mesmo, repetidamente assegura à Sra. J que ele nunca pensaria em abandoná-la.
Acima do tempo, a Sra. J exige que o Dr. S atropele as sessões se ela se atrasar, troque o tempo da sessão para o final do dia, e venha até sua casa para uma sessão mais tarde, para cada outra sessão. Depois de recusar todos estes pedidos no início, a Dra. S acaba por concordar com todos eles, desejando não ser a terapeuta decepcionante como os seus tratadores anteriores. Numa visita, ela oferece-lhe vinho, que ele primeiro recusa, depois aceita. Quando ela o convida para nadar na sua piscina, ele decide que ele deve sair. Ele considera acabar com a terapia, mas sente que deve vê-la concluída, especialmente por causa da sensibilidade óbvia do seu paciente ao abandono.
Convidado de uma forma exigente a voltar a visitá-la numa ocasião posterior, ele recusa por razões éticas. O paciente, enfurecido e argumentando que só pode ser tratado em seu ambiente doméstico, afirma que, afinal de contas, ele veio antes e se realmente se importa, ele virá novamente. Quando ele não o faz, ela deixa várias mensagens afirmando que, se ele não ligar imediatamente, ela vai tirar sua própria vida. O Dr. S rejeita a idéia de consulta porque ele a percebe como um sinal de fraqueza. Quando ele liga, ela nega que se referia às suas ameaças e afirma que está “testando a lealdade dele”. Ela o lembra de todas as sessões que terminaram com abraços mútuos e de todas as cartas e e-mails assinados “Amor”, como se dissesse: “Você chegou até aqui…”. Dr S decide consultar o advogado da sua seguradora.
Dr S escreve à paciente uma carta indicando que porque as chamadas e o assédio dela tornaram a terapia impraticável, ele acredita que será do interesse dela seguir em frente com outro terapeuta. Ele oferece 3 sessões de terminação e um fornecimento de 30 dias de medicação. A carta de retorno da paciente está cheia de recriminações, ameaças, relatos de consultas com outros terapeutas e advogados dos queixosos, e lembretes de sua promessa de nunca abandoná-la. Não tão sutilmente, ela o ameaça com reclamações da Diretoria de Registro, processos civis e reclamações de violações éticas. Ela implora que ele continue o tratamento, prometendo mudança de comportamento de acordo com suas regras; se ele recusar, ele pode cumprir suas obrigações por meio de uma carta de desculpas e um reembolso total.
Não é necessário nenhum treinamento especializado para reconhecer quão rapidamente a situação no caso aqui apresentado saiu do controle. Claramente, quando a decisão de terminar vem muito tarde no jogo, muitas vezes ela não “toma”. Nós repetidamente encontramos fatores que atrasam a decisão de terminar – mesmo quando essa resposta é a única que permanece apropriada.6
Problemas narcisistas e fantasias de resgate
Clínicos entram no campo da saúde para ajudar os outros e obter satisfação por isso. Eles têm um senso de sua própria ajuda e competência. No entanto, estas atitudes louváveis podem se perder em narcisismos patológicos e fantasias de resgate. O consentimento informado representa o cerne do trabalho terapêutico e deve ficar claro no início.
A paciente no caso recusou-se a permitir que seus registros anteriores entrassem no tratamento. A recusa da paciente em conceder permissão para obter registros anteriores (ou, no mínimo, para falar com a pessoa de tratamento anterior) deve desencadear uma discussão ativa sobre este assunto. Em última análise, pode ser um quebra de acordo para a continuação do tratamento, especialmente quando a paciente chama a atenção para problemas no tratamento anterior. Muitas armadilhas sinistras e erros ou impasses terapêuticos podem ser revelados pelos registros ou comentários sobre os tratamentos anteriores, ou até mesmo por falhas nos mesmos. É claro que grande dificuldade pode ser a de localizar tratadores anteriores e obter registros, assumindo que eles mantiveram registros.
Atitudes de grandiose e possivelmente contrafóbicas levaram o Dr. S a prosseguir com o tratamento, apesar de ser incapaz de obter os registros passados do paciente. A fantasia expressa do resgate (“eu vou salvar este paciente”) e os esforços competitivos com tratadores desvalorizados do passado (“eles falharam, eu não vou”) também desempenharam um papel na decisão. A visão narcisista de que “eu posso tratar qualquer um” é tão errada quanto “qualquer um pode ser tratado”
Transferência/contra-transferência
A transferência idealizadora precoce do paciente foi recebida com auto-idealização recíproca pelo terapeuta. Esta reciprocidade pode criar a chamada bolha mágica,7 uma esfera conceitual que começa com uma sociedade de admiração mútua contendo super-paciente e médico maravilha. O médico torna-se então impermeável à consulta, supervisão, bom julgamento e senso comum.
Podemos inferir algum conflito dinâmico em torno de sentimentos sádicos derivados da contra-transferência no Dr. S, que se inclina para trás, por assim dizer, para evitar o abandono – mesmo quando o término responsável e o encaminhamento teriam evitado essa forma de má prática, embora esse não fosse o sentimento subjetivo do paciente a esse respeito. Os terapeutas consultados frequentemente relatam temer a raiva do paciente se sugerissem a terminação. A raiva não neutralizada de indivíduos com transtorno de personalidade tem a aparente capacidade de intimidar até terapeutas experientes.8
Além da agressão, a libido pode ter um papel no adiamento do término; sentimentos eróticos gratificantes e fantasias podem ser responsáveis pelo prolongamento de algumas terapias além do ponto apropriado. A idealização do terapeuta por um paciente pode ter uma força erótica.
Um precipitante comum para problemas de transferência/contra-transferência é uma crise pessoal na vida do terapeuta – por exemplo, doença grave, divórcio ou morte de um ente querido. Tais factores de stress podem facilmente enfraquecer a objectividade do terapeuta e a sua capacidade de estabelecer limites precocemente.9
Pistas comuns
Você foi tão longe… Algumas características no caso apresentado acima são comumente encontradas e merecem um foco especial. Uma delas é a abordagem “você já foi tão longe . . .”, na qual o paciente aponta que alguns limites já foram ultrapassados e, portanto, mais transgressões são necessárias ou exigidas. Nesta situação, a culpa do terapeuta sobre transgressões passadas pode ser a força motriz por trás de concordar em continuar. Por outro lado, ameaças de queixas sobre questões de limites iniciais podem assustar ou coagir o terapeuta a continuar ou expandir os cruzamentos.
Os médicos que se deparam com “você foi tão longe” relatam uma reação complementar de “já é tarde demais para mudar”. Na realidade, nunca é tarde demais para mudar a abordagem e terminar e referir como indicado, embora na realidade essa resposta possa não evitar consequências infelizes. A distância que vai “muito longe” muitas vezes leva a resultados muito indesejáveis.
Sádico de contra-transferência. A capacidade de dizer “não” às exigências de um paciente, sabendo que essa resposta frustrará, irritará ou ferirá os sentimentos do paciente, requer que o tratador esteja confortável com os sentimentos sádicos, já que um estará causando dor a outro. Sugerimos que o declínio amplamente reconhecido na consciência e no ensino da teoria dinâmica deixou muitos terapeutas pouco familiarizados e desconfortáveis com esta resposta de contra-transferência comum mas problemática.
As questões de poder e controle também podem explicar a dificuldade em terminar. Alguns terapeutas podem estar relutantes em desistir de uma posição de poder sobre o paciente e assim continuar a aguentar.
Fobia a consultas. Um número significativo de casos sobre os quais consultamos revela uma relutância altamente perturbadora do tratador em obter consulta, violando assim um princípio soberano de gestão de risco, “nunca se preocupe sozinho”. Esta relutância decorre empiricamente de 3 fontes principais: sentimentos de vergonha e culpa pelo que já aconteceu na terapia; medo de relatar as consequências (à Direcção ou aos comités de ética) se os detalhes forem revelados; e, mais lamentavelmente, medo de que o consultor diga ao terapeuta para sair da relação.
Falha para manter a rescisão. Embora flexibilidade e disposição para negociar sejam marcas registradas de uma boa terapia, uma rescisão necessária e indicada deve ser mantida, mesmo contra pressões psicológicas e outras pressões do paciente para retraí-la, repleta de promessas de mudança, como no exemplo do caso. Alguns pacientes podem tentar exercer pressão sobre o terapeuta atual, recusando-se a ver os terapeutas subseqüentes, embora essa seja a escolha do paciente. A consulta pode ser útil para fortalecer a resolução do tratador.
Documentação. A documentação apropriada é extremamente importante nas situações descritas, mas a nossa experiência diz-nos que o registo pode ser feito de duas maneiras. Registrar o comportamento inadequado do paciente, e a falha do paciente em ser capaz de remediar tal comportamento após amplo tempo e assistência, pode ser extremamente útil para refutar reclamações de negligência ou abandono. A inclusão no registro de todas as cartas e e-mails de e para o paciente evita a aparência de ocultação de materiais potencialmente prejudiciais. Entretanto, e-mails e cartas do terapeuta que mostram um tom inapropriado, informalidade excessiva, dicas de intimidade e expressões de afeto são mais prejudiciais do que protetores.
A necessidade de terminar. Mesmo aqueles terapeutas que não são altamente compulsivos podem expressar um desejo compreensível de terminar o que começaram: eles resistem à idéia de terminar antes que a terapia seja “terminada”. Esta visão funciona como um forte dissuasor para a terminação necessária.
O benefício da dúvida. Esforços devem ser sempre feitos primeiro, a serviço do consentimento livre e esclarecido, para negociar uma relação terapêutica baseada na aliança, respeitadora dos limites. Explicações claras sobre os limites profissionais devem ser dadas livremente. A não ser que o paciente seja atacado fisicamente ou seriamente ameaçado, o que pode exigir a interrupção abrupta da terapia, a maioria das terminações deve ser discutida antecipadamente, negociada e decretada em um processo profissional. Uma rescisão responsável com encaminhamento apropriado não constitui abandono.
Recomendações
Dada a complexidade da relação terapeuta-paciente, esta breve revisão só pode apontar pontos problemáticos particulares conhecidos; não pode cobrir toda a questão de forma abrangente. No entanto, a ubiqüidade deste problema em levar a problemas para os terapeutas requer pelo menos um aviso.
Todos nós que nos esforçamos para ser bons terapeutas queremos ser úteis, para ficar com o paciente durante os tempos difíceis, para terminar um trabalho uma vez iniciado, e para ajudar o paciente a satisfazer as suas necessidades clínicas. Mas não podemos ajudar a todos, e em alguns casos, podemos ter de parar. Romper é, na verdade, difícil de fazer, especialmente em um campo que se baseia, em grande parte, em relacionamentos duradouros. Em certos momentos, no entanto, é necessário. Nem todos podem tratar a todos; nem todos podem ser tratados. A consciência das questões aqui mencionadas pode ser útil aos clínicos que lutam com diferenças essencialmente irreconciliáveis com os seus pacientes. A Seção 6 dos Princípios de Ética Médica Com Anotações Especialmente Aplicáveis aos Estados Psiquiátricos10:
Um médico deve, na prestação de cuidados apropriados, exceto em emergências, ser livre para escolher a quem servir, com quem se associar, e o ambiente em que prestar os cuidados.
Outras especialidades de saúde comportamentais contêm disposições semelhantes.
Uma abordagem tem o terapeuta descrevendo um plano de tratamento no início da terapia que requer conhecimentos básicos como sessões no horário, chamadas telefônicas limitadas para emergências, liberação de registros prévios e uma abordagem que respeite os limites. O consentimento do paciente para este plano é solicitado (e geralmente dado). Se o plano for violado, o terapeuta explica que o paciente está violando o plano de tratamento acordado, e o terapeuta não pode continuar a fornecer o tratamento sob essas condições. Tal abordagem faz do consentimento informado o coração do contrato, como deve ser.
O evitar a consulta é um problema particular. Todos nós temos alguma hesitação em expor nosso trabalho ao escrutínio, mas a importância e o valor claro da consulta, não apenas como conselho, mas também como proteção, deve ser enfatizada para os estagiários e encorajada para os colegas entre os profissionais. Quer se consulte por medo ou não, nunca se deve ter medo de consultar. Um paciente que se recusa a consultar deve ser fortemente encorajado a seguir esse conselho. (Comparavelmente, um paciente deve considerar encerrar com um clínico que se recusa a consultar.)
Um ponto às vezes perdido de vista pelos clínicos em crise é este: se você perceber que está praticando, por qualquer meio, abaixo do seu próprio padrão de cuidados, você não pode defender sua prática como estando acima do padrão de cuidados necessários. Não importa o quanto você teme ter se desviado, nunca é tarde demais para mudar seus caminhos ao serviço do bem-estar do paciente.
Poucas coisas são tão valiosas nas situações descritas como conselhos de um advogado de direito da saúde experiente – preferivelmente um que esteja familiarizado com questões psiquiátricas. Além de conselhos valiosos, um advogado pode escrever cartas de rescisão aos pacientes e intervir se o paciente se recusar a parar, ameaçar, ligar excessivamente ou encher seu atendedor de chamadas até um grau que constitua assédio ou outros atos criminosos.
Em suma, os médicos devem perceber que em alguns casos, a melhor terapia é deixar ir.
1. Levinson H. Término da psicoterapia: algumas questões salientes. Casework social. 1977;58:480-489.
2. Hynan DJ. Razões e experiências dos clientes no tratamento que influenciam o término da psicoterapia.J Clin Psychol. 1990;46:891-895.
3. Hiatt H. O problema da terminação da psicoterapia. Am J Psicoterapeuta. 1965;19:607-615.
4. Martin ES, Schurtman R. A ansiedade da terminação afeta o terapeuta. Psicoterapia. 1985;22:92-96.
5. Dewald PA. A terminação da psicoterapia. Psychiatry Dig. 1967;28:33-43.
6. Gutheil TG, Brodsky A. Prevenindo Violações de Fronteiras na Prática Clínica. Nova York: Guilford Press; 2008
7. Gutheil TG, Gabbard GO. O conceito de fronteiras na prática clínica: dimensões teóricas e de gestão de risco. Am J Psiquiatria. 1993;150:188-196.
8. Gutheil TG. As armadilhas médico-legais no tratamento de pacientes limítrofes. Am J Psiquiatria. 1985;142:9-14.
9. Norris DM, Gutheil TG, Strasburger LH. Isto não me podia acontecer: problemas de fronteira e má conduta sexual na relação psicoterapêutica. Serv. Psiquiatra. 2003;54:517-522.
10. Associação Psiquiátrica Americana. Os Princípios de Ética Médica com Anotações Especialmente Aplicáveis à Psiquiatria. Arlington, VA: Publicação Psiquiátrica Americana; 2010.