Discussão
É geralmente aceite que o tabaco e a nicotina em particular têm um efeito emetogénico. A maioria dos indivíduos experimenta náuseas e diarréia com seu primeiro cigarro. Uma meta-análise de Greenland et al. indicou que as manchas de nicotina também estão associadas a um aumento da incidência de náusea. Em contraste, nós e outros temos demonstrado que o tabagismo diminui a incidência de NVPO e que essa diminuição está relacionada ao número de cigarros fumados por dia. Há também estudos demonstrando que o fumo e a nicotina intranasal diminuem a gravidade da dor pós-operatória.
Numerosas substâncias na fumaça do cigarro poderiam ser responsáveis por esses efeitos pós-operatórios. No entanto, os resultados deste estudo indicam que a nicotina pode desempenhar um papel importante na prevenção do NVPO. Em pacientes que receberam 10mg de nicotina transdérmica, a incidência de NVPO foi significativamente reduzida em comparação com não-fumantes. O adesivo de nicotina foi aplicado em pacientes que eram fumantes no passado, mas que haviam deixado de fumar pelo menos 5 anos antes. A inclusão de um grupo de não-fumantes que receberam o adesivo de nicotina teria dado resultados mais robustos, mas o uso de tais adesivos não é recomendado em não-fumantes.
Besides nicotina, outras substâncias da fumaça do cigarro (como monóxido de carbono, antabina, anabosina, álcoois e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos) podem contribuir para o efeito antiemético. Portanto, a incidência de NVPO em não fumantes também foi comparada com um grupo de pacientes com exposição crônica à fumaça do cigarro para avaliar possíveis diferenças entre esses pacientes e o grupo do adesivo de nicotina. Entretanto, não encontramos uma diferença estatística entre pacientes com adesivos de nicotina e fumantes na redução da incidência de NVPO após coleistectomia laparoscópica.
O mecanismo do efeito antiemético da nicotina não é completamente compreendido. Presumivelmente a nicotina inibe os receptores de serotonina 5-HT3, o que pode afectar as náuseas e vómitos. Um efeito estimulante na motilidade gastrointestinal pode influenciar os sintomas de náuseas e vómitos. A aplicação transdérmica de nicotina em voluntários não fumadores saudáveis acelera a motilidade do cólon rectosigmóide.
Um outro mecanismo possível é a influência da nicotina no metabolismo hepático dos anestésicos voláteis. Foi demonstrado que os anestésicos voláteis são a principal causa de PONV nas 2 primeiras horas de pós-operatório. Os anestésicos voláteis, incluindo halotano, são metabolizados pela via enzimática do citocromo hepático P450 2E1, que é induzida pela nicotina. Na época deste estudo, o halotano era amplamente utilizado na Romênia e os anestesistas eram muito experientes na sua utilização em adultos. Desde então temos usado isoflurano e sevoflurano, mas no início do nosso estudo esta não era a situação no nosso hospital. Em qualquer caso, os efeitos do halotano sobre o PONV são semelhantes aos de outras drogas voláteis e, portanto, não consideramos que o uso do halotano tenha afetado nossos resultados. O aumento do metabolismo dos anestésicos voláteis poderia afetar sua farmacocinética e, talvez, sua capacidade de induzir NVPO no período pós-operatório precoce. Entretanto, é questionável se 16 horas de nicotina transdérmica poderiam induzir o metabolismo hepático.
Indução do metabolismo hepático também resultaria em um metabolismo mais rápido dos opióides, levando a um aumento das necessidades analgésicas tanto no intra como no pós-operatório. De facto, existem dados que demonstram um aumento das necessidades de petidina e morfina em fumadores. Entretanto, em nosso estudo não houve diferenças significativas nas necessidades de opiáceos entre os grupos de estudo. Curiosamente, a analgesia induzida pela nicotina tem sido documentada em estudos experimentais com ratos e ratos.
Outro fator que poderia ter influenciado nossos resultados foi a administração de uma dose profilática de droperidol na indução da anestesia, prática amplamente utilizada em nosso hospital no momento do estudo. Embora em 2001 tenha sido emitida a declaração de advertência da FDA americana em relação ao uso de droperidol, na época deste estudo o uso de droperidol era amplamente aceito. Além disso, não vimos nenhum efeito secundário com esta droga, muito provavelmente porque usamos uma pequena dose (1,25mg durante a indução). No entanto, é possível que as diferenças observadas entre os não fumantes e aqueles que foram expostos à nicotina ou à fumaça do cigarro poderia ter sido o resultado de uma interação entre nicotina e droperidol, embora o droperidol também foi administrado a não fumantes. Além do droperidol, o uso de benzodiazepinas (diazepam e midazolam) e atropina como droga anticolinérgica pode ter tido efeitos antieméticos e sua combinação pode ter influenciado os resultados do estudo. Entretanto, todos os três medicamentos (diazepam, midazolam e atropina) foram administrados a todos os pacientes dos três grupos de estudo e, portanto, não se espera que o uso desses medicamentos tenha sido responsável pelas diferenças observadas entre os grupos de tratamento.
É verdade que a técnica anestésica utilizada neste estudo não é comparável às técnicas padrão atuais, e os resultados do estudo podem não ser transferíveis, pois alguns dos medicamentos utilizados atualmente não estão mais em uso. No entanto, o desenho do estudo criou três grupos homogêneos do ponto de vista da técnica anestésica e as limitações aqui discutidas não alteram os principais resultados do estudo.