Alai

Abstract

Transexualismo é uma condição complexa na qual a pessoa experimenta a inconsistência entre o gênero desejado e seu gênero biológico. A ausência da vagina é devastadora para os transexuais do sexo masculino para o feminino. A criação da neovagina é o principal problema cirúrgico nestas pacientes. Historicamente, o início da criação da neovagina tem suas raízes no tratamento da síndrome de Mayer-Rokitansky e condições como anomalias cloacais, certos distúrbios intersexuais, malignidades vaginais, ou traumas vaginais graves, mas mais recentemente encontraram grande propósito na cirurgia de realocação do sexo masculino para o feminino. Muitos procedimentos cirúrgicos têm sido descritos, mas nenhum é ideal. Portanto, a busca por soluções novas e melhoradas continua. Na neovaginoplastia, a reconstrução do complexo vulvovaginal é realizada em sua entidade. O padrão ouro na reconstrução neovaginal na cirurgia de realocação do sexo masculino para feminino é a técnica de inversão da pele do pênis com ou sem abas escrotais, o que permite a sensação adequada da neovagina, boa profundidade neovaginal, boa sensibilidade erótica do neclitoris, e labia minora e maiora esteticamente aceitável.

1. Introdução

Transsexualismo, como condição, é amplamente mal compreendido. À luz de suas questões de identidade de gênero, os transexuais são geralmente percebidos como pessoas emocionalmente instáveis, incapazes de lidar com sua vida cotidiana. O termo “transexual” entrou em uso profissional e público nos anos 50 para designar uma pessoa que aspirava ou vivia no sexo anatomicamente oposto, independentemente de ter sido submetida a uma cirurgia de mudança de sexo e/ou de ter sido submetida a um tratamento hormonal. Recentemente, no entanto, o público em geral tornou-se um pouco mais consciente e mais acolhedor dos transexuais. Na Classificação Internacional de Doenças (CID-10) “transexualismo” é descrito como um desejo de viver e ser aceito como um membro do sexo oposto, geralmente acompanhado por uma sensação de desconforto com, ou inapropriação do sexo anatômico, e um desejo de se submeter a cirurgia e tratamento hormonal para tornar o corpo o mais congruente possível com o sexo preferido. Existem diferentes estudos sobre a prevalência do transexualismo na população em geral, que representam 1 : 7400 a 1 : 42000 em homens e 1 : 30040 a 1 : 104000 em mulheres. A cirurgia de mudança de sexo (SRS) é o último passo na transição de um indivíduo para o sexo preferido. Ela compreende procedimentos cirúrgicos que irão remodelar o corpo do indivíduo em um corpo com a aparência do sexo desejado. Em pacientes transexuais do sexo masculino para o feminino, o cirurgião precisa reconstruir a genitália feminina, bem como remodelar um corpo masculino em um corpo com aparência feminina.

Um dos primeiros cirurgiões, que realizou com sucesso a cirurgia de mudança de sexo de feminino para masculino, e posteriormente de masculino para feminino, foi um cirurgião plástico Sir Harold Gillies. Em conjunto com o Dr. Ralph Millard, ele realizou uma vaginoplastia usando a técnica de retalho cutâneo que se tornou o padrão para as próximas décadas.

Na cirurgia de realocação genital masculina para feminina, o objetivo é criar uma vagina e órgãos genitais externos que sejam tão femininos quanto possível na aparência, sem cicatrizes ou neuromas traumáticos pós-operatórios, como concluído por Karim et al. A uretra é encurtada, de modo que o fluxo urinário aponte para baixo na posição sentada. Neste procedimento, é importante evitar a formação de fístulas ou estrangulamentos. Uma neovagina ideal deve ser húmida, elástica e sem pêlos, com não menos de 10 cm de profundidade e cerca de 3-4 cm de diâmetro, sem estenoses introdutórias. Sua inervação deve proporcionar uma sensação adequada, para alcançar um nível satisfatório de estimulação erógena durante o ato sexual. O clítoris deve ser pequeno e obscuro, mas sensível, oferecendo ao paciente uma excitação completa. Lábia minora e majora devem ser tão semelhantes quanto a vulva feminina quanto possível e não volumosas.

Existe uma variedade de opções cirúrgicas para a reconstrução vaginal. Neste artigo, revisamos várias abordagens reconstrutivas diferentes. Independentemente do método de reconstrução, os objetivos permanecem os mesmos: criar uma vagina e vulva funcional e esteticamente aceitável, com função normal de esvaziamento e função sexual satisfatória.

Atualmente, as duas técnicas mais difundidas para reconstrução neovaginal são a “técnica de inversão peniana”, com ou sem a combinação de abas escrotal e o uso de transplantes pediculados intestinais. Devido à sua importância, estas duas técnicas serão discutidas com mais detalhes, em comparação com outras técnicas revistas.

2. Técnicas Cirúrgicas para Vaginoplastia

2.1. Enxertos de Pele Nongenital

Uma das primeiras técnicas de reconstrução neovaginal em pacientes transsexuais, introduzida por Abraham, data dos anos trinta e compreende o uso de enxertos de pele . Em sua técnica, o enxerto de pele foi drapeado, de dentro para fora, sobre uma esponja colocada entre o reto e a uretra para servir de molde, em linha com a técnica publicada pela primeira vez por Abbe em ausência vaginal congênita no século XIX , e popularizada mais tarde em 1938 por Banister e McIndoe . O enxerto cutâneo com espessura dividida é comumente associado com baixa morbidade. Devido à sua relativa simplicidade, este método ganhou aceitação mundial. A vantagem da técnica de enxerto de pele não-nenital é que é um procedimento de etapa única, produzindo uma neovagina sem pêlos de profundidade e largura suficientes, com baixo risco de complicações pós-operatórias. As desvantagens incluem prolapso neovaginal, cicatrização da área doadora, cicatrização circular presente na introdução neovaginal, tendência do enxerto de pele a encolher, condilomatose, neoplasia intra-epitelial em combinação com o vírus do papiloma humano (HPV), carcinoma, má sensação erógena e ausência de lubrificação natural .

2,2. Enxerto de Pele Peniana

Fogh-Anderson foi o primeiro a relatar a criação de uma neovagina a partir de um enxerto de pele de espessura total colhida de pele peniana, como uma cirurgia de realocação de sexo entre homens e mulheres em transexuais, em 1956 . O enxerto de pele foi fixado a um molde, em linha com a “técnica McIndoe”. Esta técnica é também um procedimento de etapa única; sua outra vantagem é que utiliza pele peniana sem pêlos para a criação de uma neovagina, com quase nenhuma cicatriz visível para a área doadora. Além disso, o risco de complicações pós-operatórias é baixo, devido ao fato de que os enxertos de pele com espessura total são menos propensos à contração do que os enxertos de pele com espessura dividida. Ainda assim, a dilatação intermitente também é necessária nestes pacientes, durante vários meses de pós-operatório, para evitar o encolhimento da neovagina. Além disso, podem desenvolver as mesmas complicações pós-operatórias que os pacientes com neovaginas de espessura dividida, tais como condilomatose, neoplasia intra-epitelial em combinação com HPV, carcinoma, má sensação erógena e ausência de lubrificação natural .

2,3. Genital Skin Flaps

Como foi dito anteriormente, Gilles e Millard relataram o uso de retalho cutâneo peniano na criação de uma neovagina em transexuais do sexo masculino para o feminino em 1957 . Este procedimento requer vários sub-procedimentos para formar a nova vagina. Seguindo a habitual orquiectomia bilateral, o pênis é dissecado em seus componentes anatômicos, ou seja, os corpos cavernosos, a glande com a uretra e o feixe neurovascular, e a pele vascularizada do pênis. Algumas modificações desta técnica foram descritas desde então, e ela continua sendo o padrão ouro na cirurgia de realocação do sexo masculino para o feminino. Existem geralmente três grupos de tais modificações: (a) Uso de pele do pênis invertida em um pedículo abdominal, como o único enxerto, na forma de um tubo de pele de dentro para fora; (b) Divisão do retalho de pele do pênis pediculado para criar um retalho retangular, que é então aumentado por um retalho de pele retangular escrotal com um pedículo posterior para aumentar o tamanho da neovagina ; (c) O retalho cutâneo do pênis pediculado que também pode ser aumentado com um retalho uretral vascularizado longo, que é colhido e então embutido no retalho cutâneo do pênis. As vantagens da técnica do retalho cutâneo peniano em comparação com as técnicas de enxerto cutâneo incluem uma diminuição da tendência à contração, sensação proporcionada pelo pedículo, ausência de pêlos no retalho e uma ocorrência muito menos comum de prolapso neovaginal. As desvantagens incluem o uso de dilatadores vaginais no pós-operatório por pelo menos 6 meses após a cirurgia, de acordo com as instruções. A profundidade vaginal limitada devido à limitação do comprimento da pele do pênis e mobilização do pedículo resulta em uma comissura anterior mais ampla que deixa o clitóris mais exposto e mais sensível e às vezes até doloroso durante a recuperação. Nos casos em que o comprimento da pele do pênis é insuficiente, o retalho cutâneo escrotal pode ser usado; entretanto, a menos que esta região seja submetida à depilação a laser antes da cirurgia, isto resultará em uma neovagina parcialmente peluda .

Um dos principais problemas é a dissecção dos corpos cavernosos até a sua fixação ao ramo inferior dos ossos púbicos . Em casos com crura corpórea muito longa, os corpos corpóreos são removidos enquanto os restos dos corpos cavernosos (tecido eréctil) são destruídos e a túnica albugínea suturada com suturas absorvíveis. Isto impede qualquer ereção pós-operatória que possa dificultar futuras relações sexuais ou estreitar a introdução neovaginal durante a excitação. Para construir a nova vagina, a pele do corpo peniano e do prepúcio (em pacientes incircuncisos) é colhida e depois moldada em um retalho de tubo vascularizado da ilha. A obtenção de um pedículo vascularizado longo para o tubo é de fundamental importância, portanto a incisão é feita <2 cm acima da base da pele do pênis mobilizado. Neste ponto, o tecido subcutâneo solto permite a formação de um pedículo vascularizado longo. Na base do pedículo, uma pequena incisão é feita para transpor o retalho uretral. A pele do lado dorsal do retalho do tubo é incisada, deixando o tecido subcutâneo vascularizado intacto. Uma vez criada uma neovagina, é feita uma dissecção romba da cavidade vaginal anterior à fáscia de Denonvilliers, tendo o cuidado de não ferir o reto. Um portador de ligadura Deschamps de cabo longo pré-carregado com sutura absorvível 2-0 é usado para perfurar o ligamento sacro-espinhoso medialmente à espinha isquiática. O cirurgião deve prestar atenção para não colocar a sutura perto da coluna isquiática para evitar lesões do nervo pudendo e dos vasos pudendo internos. As duas extremidades da sutura são retiradas para que os pontos de fixação possam ser atados no local; uma é passada através da pele e a outra é passada através da aba uretral na parte situada no terço distal da neovagina, após a qual os pontos são atados. Desta forma, é realizada uma vaginopexia ao ligamento sacroespinhoso, com colocação profunda da neovagina na cavidade perineal. Isto proporciona uma boa colocação da neovagina, evitando seu prolapso (Figuras 1, 2, 3,4,5, 6 e 7).

Figura 1

Linhas de incisão marcadas para clitoroplastia e vaginoplastia.

Figura 2

Pele peniana livre, feixe neurovascular dissecado e uretra mobilizada.

Figura 3

Desmontagem da peniana é feita. É criado um clitóris de forma cônica com feixe neurovascular preservado.

Figura 5

Tubo longo constituído por pele vascularizada do pénis e retalho uretral é invertido para formar neovagina.

Figura 6

Neovagina é ligada profundamente ao ligamento sacro-espinhoso usando o portador de ligadura Deschamps para prevenir o seu prolapso.

Figura 7

Resultado no final da cirurgia.

2.4. Flaps de Pele Nongenital

Como a cirurgia reconstrutiva genital masculina para feminina evoluiu, a busca por uma técnica cirúrgica com um resultado mais aceitável tanto para o paciente quanto para o cirurgião levou ao uso de flaps de pele nongenital. Houve diferentes abordagens de diferentes centros, como Cairins e De Villiers, que usaram retalho medial de coxa para reconstrução neovaginal em pacientes transsexuais, e Huang, que usou retalhos inguinopudendal para criar a neovagina. As vantagens dessas técnicas incluem a criação de uma neovagina de profundidade adequada, menor risco de contração e período reduzido de dilatação pós-operatória em comparação com a técnica de enxerto de pele nongenital. As desvantagens incluem a cicatrização da área doadora, procedimentos tecnicamente muito exigentes e a volumetria das abas, com redução da abóbada neovaginal e sem autolubrificação. No entanto, Karim et al. acreditam que os retalhos cutâneos nongenitais devem ser considerados apenas como métodos cirúrgicos alternativos em vaginoplastias primárias falhadas, onde um transplante intestinal pediculado ainda é seu método de escolha .

2,5. Vaginoplastia de Transplante Intestinal Pediculado

A vaginoplastia do intestino foi descrita pela primeira vez por Sneguireff em 1892, usando o reto no tratamento da agenesia vaginal. Mais tarde, em 1904, Baldwin relatou o uso do segmento ileal no tratamento da ausência vaginal congênita, mas também sugeriu que o cólon sigmóide poderia ser usado para o mesmo fim . Nos transexuais masculino e feminino, a primeira menção à vaginoplastia intestinal data de 1974, quando Markland e Hastings utilizaram transplantes de ceco e sigmóide . O Ileum é frequentemente utilizado por muitos cirurgiões, mas sua mucosa produz secreções mais abundantes e menos lubrificantes que o segmento sigmóide . A vaginoplastia rectossigmóide resulta em uma neovagina bem proporcionada e autolubrificante, que não requer dilatação pós-operatória por longos períodos de tempo . O uso do cólon rectosigmóide como retalho pediculado para a criação de uma neovagina é eficaz, sendo que pode ser obtido um enxerto de comprimento suficiente, com um excelente fornecimento de sangue que pode evitar complicações como encolhimento ou estreitamento. Este segmento é de parede espessa, grande em diâmetro e pode tolerar melhor o trauma do que o intestino delgado, bexiga ou enxertos de pele, e posteriormente leva a uma diminuição do risco de sangramento após a relação sexual. As abas cutâneas introdutórias ou perineais são desenhadas de forma a evitar cicatrizes de cordão de bolsa; além disso, são aproximadas à vagina sigmóide, pelo mesmo motivo. Isto é normalmente conseguido através de uma incisão em forma de “U”, posterior à uretra. A mobilização completa das abas vascularizadas é realizada, a fim de assegurar que a abertura introdutória seja localizada o mais alto possível, o que previne o prolapso da mucosa, bem como para alcançar um resultado estético mais agradável, uma vez que a anastomose será profundamente endurecida e assim obscurecida. (Figuras 8, 9 e 10) O manejo pós-operatório é simples e fácil. A produção de muco pode levar a uma descarga excessiva, que diminui dramaticamente após 3-6 meses, independentemente do comprimento do segmento sigmóide. Filipas et al. recomendaram um regimento de limpeza vaginal diária para evacuar o muco, por um período de um mês . O uso de dilatadores vaginais para manter a patência neovaginal é temporário e bem tolerado pela maioria das pacientes. Outras desvantagens da vaginoplastia intestinal são a necessidade de preparação pré-operatória do intestino e cirurgia abdominal adicional com anastomose intestinal, o que aumenta o risco de íleo pós-operatório. Além disso, colite de desvio, assim como adenocarcinoma de neovagina, estenose introdutória, mucocele e constipação têm sido relatados, embora com baixa incidência.

Figura 8

Segmento de cólon sigmóide colhido com seu mesentério.

Figura 9

Anastomose do cólon sigmóide com abas genitais, profundamente escondida.

Figura 10

Aspecto no final da cirurgia.

Kim et al. recentemente concluíram que a vaginoplastia rectosigmóide é a melhor escolha para transexuais do sexo masculino para o feminino que tenham sido previamente submetidos a uma penectomia e orquiectomia totais, ou para aqueles com vaginoplastia de pele previamente falhada e para pacientes com síndrome de Mayer-Rokitansky, como também foi relatado por Lima et al. .

2,6. Clitoro-Labioplastia

A cirurgia reconstrutiva genital foi focada principalmente em encontrar a melhor técnica de criar uma neovagina que permitisse ao paciente ter relações sexuais, nos últimos anos tanto pacientes como cirurgiões têm se preocupado cada vez mais com os resultados estéticos da criação de vulva e neoclitoris, bem como sua capacidade de proporcionar uma sensação erógena adequada. Uma seção da base da pele do pênis é usada para formar os pequenos lábios, que são suturados na área desepitelializada do neoclitoris; assim, o neoclitoris é encapuzado com os pequenos lábios. A pele escrotal em excesso é removida e a secção restante é usada para formar os lábios maiores. Uma pequena base posterior da incisão em Y invertida, defendida por Karim et al., facilita a criação de uma comissura posterior esteticamente apelativa. No entanto, correções secundárias podem ser necessárias devido às mudanças na aparência, devido ao processo de cicatrização, geralmente um ano pós-operatório .

Um passo cirúrgico muito importante é a criação de um neoclitoris bem vascularizado durante a reconstrução vaginal primária. O primeiro relato da construção de um clítoris foi publicado pela Brown em 1976, usando uma glande reduzida, presa ao seu pedículo neurovascular dorsal do pênis. A alta porcentagem de necrose clitoriana relatada pelo próprio Brown provocou outros autores a buscarem técnicas novas ou modificadas na clitoroplastia. Até 1995, a criação do neoclitoris não era uma parte importante dos padrões cirúrgicos na cirurgia de transgenitalização do MTF. Atualmente, a glande é dividida em duas partes, ventral e dorsal; a parte dorsal da glande é reduzida pela excisão do tecido ventral central, deixando os lados da glande intactos. Excisões laterais na glande não são recomendadas, para evitar ferir o feixe neurovascular, que entra na glande mais tarde, de forma centralizada. No entanto, os lados são desepitelizados e suturados, para obter uma forma cônica do neoclitoris .

Incisões e correções adicionais em busca de um resultado perfeito podem colocar em risco o suprimento de sangue na pele do pênis e a sobrevivência do neoclitoris e resultar na formação de cicatrizes hipertróficas, deiscência da ferida ou necrose parcial ou completa do retalho devido à tensão nas linhas de sutura. A opinião amplamente aceita é que é melhor esperar com os procedimentos corretivos até que a cicatrização da ferida esteja completa, porque na maioria dos pacientes não será necessária mais nenhuma operação. Nos casos em que o espaço ventral entre os lábios maiores é muito amplo, as dupla-plastias infrapúbicas simultâneas podem ser realizadas com grande sucesso .

O clítoris, seus prepúcios e lábios menores permanecem entre as estruturas mais difíceis de reconstruir. O clítoro-labioplastia ideal, que produziria um resultado semelhante a uma mulher biológica em todos os aspectos, ainda não foi alcançado .

3. Qualidade de Vida Sexual

A maioria dos estudos em pacientes transexuais foca na saúde psicológica, cirúrgica e física a longo prazo, enquanto apenas alguns focalizam a sua vida sexual após a cirurgia de reatribuição genital .

Existem relatos de satisfação sexual após vaginoplastia em pacientes do sexo masculino para o feminino, que foram capazes de atingir um orgasmo em 70-80% . Como conclui Lief e Hubschman, uma paciente pode estar sexualmente satisfeita após uma SRS, apesar da função sexual inadequada . Nosso grupo também relatou resultados satisfatórios em 79% das pacientes transgênero do sexo masculino para o feminino após vaginoplastia envolvendo pele peniana combinada com retalho uretral .

Existem apenas alguns relatos apresentando resultados funcionais de vaginoplastia baseados em questionário em pacientes após reconstrução vaginal, embora a maioria destes estudos esteja relacionada às pacientes com agenesia vaginal. Labus et al. relataram ausência de disfunção sexual em 72,2% de suas pacientes de acordo com o Índice de Função Sexual Feminina (FSFI), com sintomas de depressão em 22,2% . Borkowski et al. avaliaram os resultados funcionais da cistovaginoplastia de Krzeski e a satisfação dos pacientes usando 18 parâmetros. Os autores relataram aproximadamente 90% da satisfação geral entre os pacientes do grupo de estudo com a melhora de sua vida sexual e feminilidade . No entanto, é difícil tirar qualquer conclusão geral ou comparar resultados entre estes estudos, pois diferentes inventários e diferentes métodos cirúrgicos foram utilizados dentro de diferentes grupos de pacientes.

As expectativas sexuais devem ser cuidadosamente discutidas com os pacientes na preparação pré-operatória, a fim de ajudar os pacientes a lidar com as mudanças sexuais e novas funções dos novos genitais. O resultado estético, excitação sexual, lubrificação e ausência de dor durante a relação sexual são pontos críticos de uma cirurgia bem sucedida de homem para mulher. Em seu estudo, Weyers et al. relataram que, em média, as mulheres transexuais estavam muito satisfeitas com sua condição feminina. O funcionamento sexual e a satisfação sexual avaliados pela FSFI foram diferentes no grupo de estudo de acordo com a orientação sexual da paciente, e marcadamente menores nas transexuais com preferência homossexual. Como conclusão generalizada, os autores afirmaram que a modificação do questionário da FSFI para as transexuais deve ser criada para compreender plenamente a função sexual e as dificuldades nas mulheres transexuais. A avaliação psicológica e psicossocial por meio de entrevista estruturada e questionários padronizados deve fazer parte deste tipo de estudo. No entanto, devido a grandes variações de circunstâncias e envolvimento cirúrgico prévio nessas pacientes, tal estudo ainda teria certas limitações. Além disso, é difícil identificar um grupo controle para qualquer estudo comparativo. A falta de métodos padronizados para registro de resultados em termos de complicações a longo prazo, bem como da função sexual, limita as possibilidades de comparação direta dos resultados. Portanto, embora um consenso sobre o método ideal de substituição vaginal possa nunca ser alcançado, esforços devem ser feitos para chegar a um consenso sobre a forma ideal de acompanhar essas pacientes a longo prazo.

4. Conclusões

A satisfação funcional em pacientes submetidas à cirurgia de mudança de sexo entre homens e mulheres depende muito da profundidade adequada da neovagina, bem como da sensação do neoclitoris necessário para atingir um orgasmo. A satisfação geral dos pacientes também está relacionada à aparência estética da vulva neoclitoriana, visibilidade das cicatrizes e necessidade de cirurgias repetidas.

O objetivo dos cirurgiões envolvidos na cirurgia de realocação do sexo masculino para o feminino deve ser atingir o procedimento que resultará em uma neovagina que atenda às expectativas estéticas e funcionais dos pacientes.

Conflito de interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.

Agradecimentos

Este trabalho é apoiado pelo Ministério da Educação, Ciência e Desenvolvimento Tecnológico, República da Sérvia, Projeto No. 175048.