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Introdução

Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é um distúrbio do ouvido interno caracterizado por breves ataques recorrentes de vertigem posicional.1 A VPPB é a causa mais comum de vertigem.2

O uso da palavra ‘benigna’ reflete o bom prognóstico da VPPB, pois sua causa é provavelmente periférica, ao invés de central.5 Entretanto, estudos têm mostrado que casos não diagnosticados e não tratados de VPPB podem afetar clinicamente pacientes com risco de quedas e psicologicamente com problemas de qualidade de vida.6 Paroxística refere-se ao início súbito e rápido da vertigem com certos movimentos da cabeça.3

A vertigem é uma sensação ilusória de movimento de si mesmo ou do ambiente na ausência de movimento verdadeiro.3 A vertigem posicional é a provocação de uma sensação de rotação por mudanças na posição da cabeça em relação à gravidade (por exemplo, rolando na cama, curvando-se e olhando para cima).4

Anatomia do ouvido interno

O ouvido interno consiste de duas partes – o labirinto ósseo e o labirinto membranoso (Figura 1). O labirinto ósseo é composto por cavidades na parte petrosal do osso temporal. Ele segura a cóclea, o vestíbulo e os canais semicirculares. O labirinto membranoso fica dentro do labirinto ósseo. Consiste no ducto coclear, nos ductos semi-circulares, no utrículo e na bolsa. A cóclea é considerada como o órgão espiral para a audição. Os ductos semi-circulares, sáculo e utrículo formam o aparelho vestibular, que auxilia o equilíbrio.

Os ductos semi-circulares, dentro dos canais semi-circulares, têm três partes individuais que se ligam umas às outras no utrículo (localizadas anteriormente ao sáculo no vestíbulo) (Figura 1). Os três componentes são nomeados em relação à sua posição anatômica – canais semicirculares anterior, lateral e posterior. Os planos destes canais semicirculares formam ângulos obtusos em relação uns aos outros. Estes ductos são preenchidos com um fluido chamado endolinfa. Também têm extremidades aumentadas quando atingem o utrículo, chamadas ampolas. A ampola contém receptores sensoriais que detectam alterações no fluxo da endolinfa com movimentos da cabeça. Isto envia sinais ao cérebro para o controle do equilíbrio.8,9

Outro componente importante do sistema vestibular é a otoconia. Estes são cristais biológicos presentes no utrículo e na bolsa (Figura 2). Eles estão localizados acima das células capilares (kinocilia e estereocilia) na mácula (epitélio sensorial), que se encontra no utrículo e na sacícula. As otoconias são deslocadas com movimentos da cabeça, levando à despolarização das células ciliadas sensoriais. Isto gera ainda mais sinais elétricos a serem retransmitidos para o SNC pelo nervo vestibular. Por sua vez, isto estimula o SNC a responder com respostas apropriadas e assegura a manutenção do equilíbrio.10

Fisiologia

Existem várias teorias para que a VPPB ocorra nos pacientes, e isto depende da localização particular dos problemas dentro dos canais semicirculares. O canal posterior é mais comumente afetado na VPPB. Entretanto, os canais laterais, anteriores ou múltiplos podem ser afetados. Uma das teorias mais compreendidas e aceitas para o canal semicircular posterior é a canalolitíase. Isso descreve o deslocamento de partículas de otocônio flutuantes livres da mácula que ficam presas no canal posterior. Os detritos otoconiais descolados, além da endolinfa, podem continuar a estimular as células capilares, mesmo após a cessação dos movimentos da cabeça. Isto leva a uma sensação anormal de vertigem e nistagmo quando a cabeça se move no plano do canal semi-circular afetado.1,2,3,12

Causas

A maioria dos casos de VPPB são idiopáticos.

Outras causas conhecidas de VPPB incluem:

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• Lesão no cabeçote
• Nevuronite vistibular (doença pós-viral)
• Labirintite (devido à degeneração do labirinto relacionada à idade)
• Complicações da cirurgia de mastoide/fitas

Factores de risco

Factores de risco para o desenvolvimento da VPPB incluem:

• Idade mais velha (início comum entre 40 a 60 anos de idade).
• Sexo feminino (as mulheres têm o dobro da probabilidade de ter VPPB em comparação aos homens)
• Doença de Meniere (geralmente diagnosticada juntamente com VPPB em 30% dos casos)
• Patientes com enxaquecas e/ou distúrbios de ansiedade2

História e exame

História

Os sintomas mais comuns incluem:

• S episódios de vertigens que duram geralmente 30 segundos a 1 minuto
• Sintomas provocados por movimentos da cabeça, como rebolar na cama, olhar para cima (e.por exemplo, ao colocar um objeto em uma prateleira), curvando-se para frente (por exemplo ao amarrar cadarços de sapatos, sentado)

Sem sintomas comuns incluem:

• Nausea
• Cabeça leve, desequilíbrio (como resultado, os pacientes podem apresentar uma queda – portanto, é crucial ter disfunção vestibular como um diagnóstico diferencial na sua história de queda; veja o guia Geeky Medics para a avaliação de quedas aqui).

Exame clínico

Principais achados comuns:

• Teste Dix-Hallpike positivo – levando à vertigem rotacional e ao nistagmo

Exames

Atualmente, não existem investigações que possam descrever a localização e o movimento da otoconia. A única investigação de padrão dourado realizada para obter a VPPB é o Teste Dix-Hallpike (DHT). Um DHT positivo irá confirmar a BPPV do canal semicircular posterior, com sua sensibilidade de 82% e especificidade de 71%.13 Apenas um clínico devidamente treinado deve realizar o DHT. Veja o guia e o vídeo da Geeky Medics sobre como conduzir a DHT aqui.

Se o teste for positivo, haverá:

1. Período de latência – o início do nistagmo após 5 a 20 segundos
2. Vertigem
3. Nistagmo rotatório e vertical (up-beating e em direção ao ouvido afetado)

Estes sintomas começarão gradualmente com o período de latência, depois aumentarão intensamente e diminuirão gradualmente devido à fatigabilidade. Quando o paciente volta a sentar, há vertigem prolongada e reversão do nistagmo. Se alguma destas características estiver ausente (sem latência, sem vertigem e nistagmo persistente), investigue por uma causa central. Além disso, a VPPB é geralmente unilateral, portanto, os movimentos positivos serão muitas vezes num só olho. Se o teste for bilateralmente positivo, isto pode sugerir uma VPPB de canal semi-circular lateral, neurite vestibular, ou uma causa central.2

Contraindicações à DHT incluem:

• Patientes com patologia relacionada ao pescoço ou costas (ou seja, artrite reumatóide grave, estenose cervical, lesão medular, doença arterial vertebral ou estenose carotídea).2

Diagnóstico diferencial

É importante descartar sintomas negativos, pois estes podem apontar para outras condições. Os negativos cruciais a serem estabelecidos são:

• Vertigens persistentes – indicativas da doença de Meniere
• Tinnitus, perda auditiva ou plenitude aural – indicativos da doença de Meniere, labirintite
• Prodromo viral de início longo e gradual – indicativos da neuronite vestibular, labirintite
• Perda visual, de fala, motora ou sensorial – indicativo de uma lesão do SNC

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• Nistagmo vertical/de batimento inferior – indicativo de uma lesão do SNC

Outras características diferenciadoras entre otologia comum, neurológica e outras doenças podem ser encontradas na Tabela 1.

Tabela 1. Diagnósticos diferenciais da VPPB

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Diagnósticos diferenciais da VPPB	Sintomas diferenciais de características
Doenças otológicas
Doença de Meniere	Vertigens sustentadas, perda de audição flutuante, plenitude aural e zumbido no ouvido afetado
Nevrite vertebular	Seguir um pródromo viral, com perda auditiva e zumbido potencial; início gradual
Labirintite	Seguir um pródromo viral, pode ocorrer zumbido; início gradual
Doenças neurológicas
Enxaqueca vertebular	Sintomas podem durar de 5 minutos a 72 horas, história actual de enxaquecas (com outras características – e.g. dores de cabeça, fotofobia, aura visual, etc)
Cancho cerebral/acidente vascular cerebral (ou ataque isquémico transitório)	Muito súbito, outros sintomas neurológicos – disartria, disfagia, perda sensorial/motora
Outras doenças
Vertigem cervical	História da doença degenerativa da coluna cervical
Medicação-induzido	Carbamazepina, fenitoína, anti-hipertensivos podem produzir efeitos secundários de vertigens e/ou tonturas

Gestão

Gestão conservadora

BPPV é frequentemente uma condição auto-limitada e os sintomas podem diminuir dentro de 6 meses após o início.3 Os pacientes devem ser aconselhados a:

• Posições ovóides que podem provocar sintomas de vertigem
• Conselhe que os sintomas podem voltar a ocorrer. Um estudo identificou 36% de recorrência nos sintomas em 48 meses após o início.14

Manejo médico

Se os sintomas persistirem, a reabilitação vestibular deve ser realizada. Isto pode ser feito com:

Técnicas de reposicionamento

• Uma das técnicas recomendadas para a VPPB de canal posterior é a Manobra Epley. O objetivo é reposicionar as partículas otoconiais deslocadas de volta para o utrículo a partir do canal posterior. Veja o guia e o vídeo da Geeky Medics sobre como realizar a manobra de Epley aqui.
• Outras técnicas incluem a manobra Semont, os exercícios Brandt-Daroff e a manobra Epley modificada (estas duas últimas podem ser realizadas em casa pelos pacientes, uma vez que lhes são ensinadas as etapas).

Medicamentos

• Anti-eméticos – proclorperazina ou ciclizina
• Vestibular sedativos – cinnarizina ou beta-histina (histamina análoga)

No entanto, a literatura sugere que estes medicamentos têm pouco efeito no controle dos sintomas.15 Portanto, os métodos de reposicionamento são o caminho para os clínicos.

Administração cirúrgica

A intervenção cirúrgica é geralmente reservada para pacientes com sintomas intratáveis, que falharam em responder aos procedimentos de reposicionamento repetidos. As duas opções cirúrgicas são:

• Denervar o canal semi-circular posterior (por neurectomia singular)
• Obliterar o canal posterior (por abordagem trans-mastóide)2

Outros

É importante também aconselhar sobre outros aspectos da vida de um paciente:

• Aconselhar o paciente a não conduzir quando sentir tonturas ou se a condução provocar os episódios.
• Aconselhe o paciente a informar a sua entidade patronal onde pode constituir um risco profissional (por exemplo, trabalhar com máquinas, em alturas elevadas, etc.).

Pontos-chave

• BPPV é uma perturbação do ouvido interno caracterizada por episódios repetidos de vertigens posicionais
• A vertigem é provocada por certos movimentos da cabeça, tais como capotar na cama, olhar para cima, etc…
• É mais comum nas mulheres (2:1), e pacientes >40 anos
• A maioria dos casos de VPPB são idiopáticos; as causas secundárias conhecidas incluem lesões na cabeça e neurónios vestibulares/labirintite
• Os sintomas incluem vertigens, provocadas por movimentos da cabeça, com duração de 30 segundos a 1 minuto, com náuseas associadas, leveza e desequilíbrio.
• A investigação principal é o teste Dix-Hallpike.
• A gestão é geralmente de apoio. Se os sintomas persistirem, os pacientes podem ser tratados com a manobra do Epley.
• BPPV é geralmente autolimitado

1. GP Notebook. BPPV.

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2. Benign Paroxysmal Posicional Vertigem. Publicado em 2016.
3. Bhattacharyya, N et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Actualização). Publicada em 2017.
4. Joseph Furman e Stephen Cass. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Publicado em 1999.
5. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Vertigem Posicional Benigna: características clínicas e oculográficas em 240 casos. Publicado em 1987.
6. Lopez-Escamez JA, Gamiz MJ, Fernandez-Perez A, et al. Long-term outcome and health related quality of life in benign paroxysmal positional vertigo. Publicado em 2005.
7. Bruce Blaus. Anatomia do ouvido interno.
8. Ekdale EG. Anatomia Comparativa do Labirinto Bony (Orelha Interna) de Mamíferos Placentários. Publicada em 2013.
9. Kristen Davies. O Orelha Interna. Publicado em 2018.
10. Lundberg YW, Xu Y, Theissen KD, Kramer KL. Mecanismos de Otoconia e Desenvolvimento Otolith. Publicado em 2015.
11. OpenStax College. Maculae e Equilibrium.
12. Andrew Baldwin, Nina Hjelde, Charlotte Goumalatsou e Gil Myers. Oxford Handbook of Clinical Specialties 10th Ear, Nose and Throat. Publicado em 2016.
13. Lopez-Escamez JA, Lopez-Nevot A, Gamiz MJ, et al. Diagnóstico de causas comuns de vertigens usando uma história clínica estruturada. Publicado em 2000.

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14. Biblioteca Cochrane. A manobra Epley (canalith respositioning) para vertigens posicionais paroxísticas benignas. Publicada em 2014.

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15. Biblioteca Cochrane. Modificações da manobra Epley (canalith reposicioning) para a vertigem posicional paroxística benigna do canal posterior (BPPV). Publicado em 2012.

Reviewers

Ms Shadaba Ahmed e Dra. Elizabeth Cotzias

Cirurgião Otorrinolaringologista e Registrador Otorrinolaringologista

Editor

Hannah Thomas