Alai

Abstract

Transsexualismul este o afecțiune complexă în care persoana experimentează neconcordanța dintre genul dorit și genul său biologic. Absența vaginului este devastatoare în cazul transsexualilor de la bărbat la femeie. Crearea neovaginului este principala problemă chirurgicală la acești pacienți. Din punct de vedere istoric, începuturile creării neovaginalului își au rădăcinile în tratamentul sindromului Mayer-Rokitansky și a unor afecțiuni precum anomaliile cloacale, anumite tulburări intersexuale, tumorile maligne vaginale sau traumatismele vaginale severe, dar mai recent și-au găsit o mare utilitate în chirurgia de schimbare de sex de la bărbat la femeie. Au fost descrise multe proceduri operatorii, dar niciuna nu este ideală. Prin urmare, căutarea unor soluții noi și îmbunătățite continuă. În neovaginoplastie, reconstrucția complexului vulvovaginal se realizează în entitatea sa. Standardul de aur în reconstrucția neovaginală în chirurgia de schimbare de sex de la bărbat la femeie este tehnica de inversare a pielii penisului cu sau fără lambouri scrotale, care permite o senzație adecvată a neovaginei, o bună profunzime neovaginală, o bună sensibilitate erotică a neclitorisului și labiile mici și mai mari acceptabile din punct de vedere estetic.

1. Introducere

Transsexualismul, ca afecțiune, este pe scară largă înțeles greșit. Având în vedere problemele legate de identitatea lor de gen, transsexualii sunt percepuți, în general, ca persoane instabile din punct de vedere emoțional, incapabile să se descurce în viața de zi cu zi. Termenul „transsexual” a intrat în uzul profesional și public în anii 1950 pentru a desemna o persoană care aspira sau trăia efectiv în genul opus din punct de vedere anatomic, indiferent dacă a suferit o operație de schimbare de sex și/sau dacă urma un tratament hormonal. Cu toate acestea, în ultima vreme, publicul larg a devenit oarecum mai conștient și mai tolerant față de transsexuali. În Clasificarea Internațională a Bolilor (ICD-10), „transsexualismul” este descris ca fiind o dorință de a trăi și de a fi acceptat ca membru al sexului opus, însoțită de obicei de un sentiment de disconfort sau de nepotrivire față de sexul anatomic propriu și de dorința de a se supune unei intervenții chirurgicale și unui tratament hormonal pentru a-și face corpul cât mai congruent cu sexul preferat . Există diferite studii cu privire la prevalența transsexualismului în populația generală, reprezentând între 1 : 7400 și 1 : 42000 la bărbații repartizați și între 1 : 30040 și 1 : 104000 la femeile repartizate . Operația de schimbare de sex (SRS) este ultimul pas în tranziția unei persoane către sexul preferat. Aceasta cuprinde proceduri chirurgicale care vor remodela corpul individului într-un corp cu aspectul genului dorit. În cazul pacienților transsexuali de la bărbat la femeie, chirurgul trebuie să reconstruiască organele genitale feminine, precum și să remodeleze un corp masculin într-un corp cu aspect feminin.

Unul dintre primii chirurgi, care a efectuat cu succes operația de schimbare de sex de la femeie la bărbat și, mai târziu, de la bărbat la femeie, a fost un chirurg plastician, Sir Harold Gillies. Împreună cu Dr. Ralph Millard, el a efectuat o vaginoplastie folosind tehnica lamboului de piele care a devenit standardul pentru următoarele câteva decenii.

În chirurgia de schimbare a sexului genital de la bărbat la femeie, obiectivul este de a crea un vagin și organe genitale externe care să aibă un aspect cât mai feminin posibil, fără cicatrici sau neuroame postoperatorii traumatice, așa cum au concluzionat Karim et al. Uretra este scurtată, astfel încât fluxul urinar să fie îndreptat în jos în poziția așezată. În această procedură, este important să se evite formarea de fistule sau stricturi. Un neovagin ideal ar trebui să fie umed, elastic și fără păr, cu o adâncime nu mai mică de 10 cm și un diametru de aproximativ 3-4 cm, fără stenoze introitale. Inervația sa ar trebui să asigure o senzație adecvată, pentru a obține un nivel satisfăcător de stimulare erogenă în timpul actului sexual . Clitorisul trebuie să fie mic și ascuns, dar sensibil, oferind pacientei o excitare completă. Labiile mici și mari trebuie să fie cât mai asemănătoare cu vulva feminină și să nu fie voluminoase.

Există o varietate de opțiuni chirurgicale pentru reconstrucția vaginală. În acest articol, trecem în revistă mai multe abordări reconstructive diferite. Indiferent de metoda de reconstrucție, obiectivele rămân aceleași: crearea unui vagin și a unei vulve funcționale și acceptabile din punct de vedere estetic, cu o funcție de golire normală și o funcție sexuală satisfăcătoare.

În prezent, cele două tehnici cele mai răspândite pentru reconstrucția neovaginală sunt „tehnica de inversiune peniană”, cu sau fără combinarea de lambouri scrotale și utilizarea de transplanturi pediculate intestinale. Datorită importanței lor, aceste două tehnici vor fi discutate mai detaliat, în comparație cu alte tehnici analizate.

2. Tehnici chirurgicale pentru vaginoplastie

2.1. Grefele cutanate neoplazice

Una dintre primele tehnici de reconstrucție neovaginală la pacientele transsexuale, introdusă de Abraham, datează din anii treizeci și cuprinde utilizarea grefelor cutanate . În tehnica sa, grefa de piele a fost drapată, pe dos, peste un burete plasat între rect și uretră pentru a servi drept matriță, în conformitate cu tehnica publicată pentru prima dată de Abbe în absența vaginală congenitală în secolul al XIX-lea , și popularizată ulterior în 1938 de Banister și McIndoe . Grefa de piele de grosime divizată este în mod obișnuit asociată cu o morbiditate scăzută. Datorită simplității sale relative, această metodă a câștigat acceptare la nivel mondial. Avantajul tehnicii de grefă de piele nongenitală este acela că este o procedură într-o singură etapă, care produce un neovagin fără păr de o adâncime și o lățime suficiente, cu un risc scăzut de complicații postoperatorii. Dezavantajele includ prolapsul neovaginal, cicatrizarea zonei donatoare, cicatrizarea circulară prezentă la nivelul introitusului neovaginal, tendința de contracție a grefei de piele, condilomatoza, neoplazia intraepitelială în combinație cu virusul papiloma uman (HPV), carcinomul, senzația erogenă slabă și absența lubrifierii naturale .

2.2. Grefa de piele peniană

Fogh-Anderson a fost primul care a raportat crearea unui neovagin dintr-o grefă de piele de grosime totală recoltată din piele peniană, ca operație de schimbare de sex de la bărbat la femeie la transsexuali, în 1956 . Grefa de piele a fost fixată pe o matriță, în conformitate cu „tehnica McIndoe”. Această tehnică este, de asemenea, o procedură într-o singură etapă; celălalt avantaj al acesteia este că utilizează piele peniană fără păr pentru crearea unui neovagin, fără aproape nicio cicatrice vizibilă la nivelul zonei donatoare. În plus, riscul de complicații postoperatorii este scăzut, datorită faptului că grefele de piele de grosime integrală sunt mai puțin predispuse la contracție decât grefele de piele de grosime divizată. Cu toate acestea, este necesară dilatarea intermitentă și la aceste paciente, timp de câteva luni postoperator, pentru a preveni contracția neovaginului. În plus, acestea pot dezvolta aceleași complicații postoperatorii ca și pacientele cu neovagine cu grosime divizată, cum ar fi condilomatoza, neoplazia intraepitelială în combinație cu HPV, carcinomul, senzația erogenă slabă și absența lubrifierii naturale .

2.3. Lambouri de piele genitală

După cum s-a spus anterior, Gilles și Millard au raportat utilizarea unui lambou de piele peniană în crearea unui neovagin la transsexuali de la bărbat la femeie în 1957 . Această procedură necesită mai multe subproceduri pentru a forma noul vagin. În urma orchiectomiei bilaterale obișnuite, penisul este disecat în componentele sale anatomice, și anume, corpul cavernos, capacul glandului cu uretra și pachetul neurovascular și pielea peniană vascularizată . De atunci au fost descrise destul de multe modificări ale acestei tehnici, care rămâne standardul de aur în chirurgia de schimbare de sex de la bărbat la femeie. Există, în general, trei grupuri de astfel de modificări: (a) Utilizarea pielii peniene inversate pe un pedicul abdominal, ca unică grefă, sub forma unui tub de piele inside-out ; (b) Divizarea lambou de piele peniană pediculată pentru a crea un lambou dreptunghiular, care este apoi mărit cu un lambou de piele scrotală dreptunghiulară cu un pedicul posterior pentru a mări dimensiunea neovaginei ; (c) Lamboul de piele peniană pediculat care poate fi, de asemenea, mărit cu un lambou uretral lung vascularizat, care este recoltat și apoi încorporat în lamboul de piele peniană-tube . Avantajele tehnicii cu lambou de piele peniană în comparație cu tehnicile cu grefe de piele includ o tendință redusă de contracție, senzația oferită de pedicul, absența părului pe lambou și o apariție mult mai puțin frecventă a prolapsului neovaginal. Dezavantajele includ utilizarea postoperatorie a dilatatoarelor vaginale timp de cel puțin 6 luni după operație, conform instrucțiunilor. Adâncimea vaginală limitată din cauza limitării lungimii pielii penisului și a mobilizării pediculului are ca rezultat o comisură anterioară mai largă care lasă clitorisul mai expus și mai sensibil și uneori chiar dureros în timpul recuperării. În cazurile în care lungimea pielii penisului este insuficientă, poate fi folosit lambou de piele scrotală; cu toate acestea, dacă această regiune nu este supusă epilării cu laser preoperator, acest lucru va avea ca rezultat un neovagin parțial păros .

Una dintre principalele probleme este disecția corpilor cavernoși până la atașamentele lor la ramul inferior al oaselor pubiene . În cazurile cu crupe corporale foarte lungi, corpii corporali sunt îndepărtați, în timp ce rămășițele corpilor cavernoși (țesut erectil) sunt distruse, iar tunica albuginee este suturată cu suturi absorbabile. Acest lucru previne orice erecție postoperatorie care poate împiedica viitoarele raporturi sexuale sau poate îngusta introitul neovaginal în timpul excitației. Pentru a construi noul vagin, pielea corpului penisului și a prepuțului (la pacienții necircumciși) este recoltată și apoi modelată într-un lambou tubular insular vascularizat. Obținerea unui pedicul lung vascularizat pentru tub este de o importanță esențială, astfel încât incizia se face <2 cm deasupra bazei pielii peniene mobilizate. În acest punct, țesutul subcutanat liber permite formarea unui pedicul lung vascularizat. La baza pediculului, se face o mică incizie pentru a transpune lamboul uretral . Pielea de pe partea dorsală a lamboului tubular este incizată, lăsând intact țesutul subcutanat vascularizat. Odată ce s-a creat un neovagin, se realizează o disecție contondentă a cavității vaginale înainte de fascia Denonvilliers, având grijă să nu se rănească rectul. Se folosește un purtător de ligamente Deschamps cu mâner lung, preîncărcat cu sutură absorbabilă 2-0, pentru a străpunge ligamentul sacrospinos medial față de coloana ischială. Chirurgul trebuie să fie atent să nu plaseze sutura aproape de coloana ischială pentru a preveni lezarea nervului pudendal și a vaselor pudendale interne. Cele două capete ale suturii sunt scoase pentru ca punctele de fixare să poată fi legate la locul lor; unul este trecut prin piele, iar celălalt este trecut prin lambou uretral în partea situată în treimea distală a neovaginului, după care se leagă punctele de sutură. În acest fel, se realizează o vaginopexie până la ligamentul sacrospinos, cu plasarea profundă a neovaginului în cavitatea perineală. Acest lucru asigură o bună plasare a neovaginei, evitând prolapsul acesteia (figurile 1, 2, 3,4,4,5, 6 și 7).

Figura 1

Liniile de incizie marcate pentru clitoroplastie și vaginoplastie.

Figura 2

Liberarea pielii penisului, disecția pachetului neurovascular și mobilizarea uretrei.

Figura 3

Se face dezasamblarea penisului. Se creează clitorisul de formă conică cu pachetul neurovascular păstrat.

Figura 5

Se inversează tubul lung format din piele peniană vascularizată și lambou uretral pentru a forma neovagina.

Figura 6

Neovagina este legată în profunzime de ligamentul sacrospinos cu ajutorul purtătorului de ligatură Deschamps pentru a preveni prolapsul acesteia.

Figura 7

Rezultat la sfârșitul intervenției chirurgicale.

2.4. Lambouri cutanate nongenitale

Pe măsură ce chirurgia reconstructivă genitală de la bărbat la femeie a evoluat, căutarea unei tehnici chirurgicale cu un rezultat mai acceptabil atât pentru pacient cât și pentru chirurg a dus la utilizarea de lambouri cutanate nongenitale. Au existat diferite abordări din diferite centre, cum ar fi Cairins și De Villiers, care au folosit lambou de coapsă medială pentru reconstrucția neovaginală la pacienții transsexuali, și Huang care a folosit lambouri inguinopudendale pentru a crea neovagina . Avantajele acestor tehnici includ crearea unui neovagin de o adâncime adecvată, un risc mai mic de contracție și o perioadă redusă de dilatare postoperatorie în comparație cu tehnica grefei de piele nongenitală. Dezavantajele includ cicatrizarea zonei donatoare, proceduri foarte solicitante din punct de vedere tehnic și voluminozitatea lambourilor, cu reducerea bolții neovaginale și lipsa autolubrifierii. Cu toate acestea, Karim et al. consideră că lambourile cutanate negenitale ar trebui să fie luate în considerare doar ca metode chirurgicale alternative în cazul vaginoplastiilor primare eșuate, unde transplantul intestinal pediculat este în continuare metoda lor de alegere .

2.5. Vaginoplastia cu transplant intestinal pediculat

Vaginoplastia intestinală a fost descrisă pentru prima dată de Sneguireff în 1892, folosind rectul în tratamentul ageneziei vaginale . Mai târziu, în 1904, Baldwin a raportat utilizarea segmentului ileal în tratamentul absenței vaginale congenitale, dar a sugerat, de asemenea, că și colonul sigmoid ar putea fi utilizat în același scop . În cazul transsexualilor de la bărbat la femeie, prima mențiune a vaginoplastiei intestinale datează din 1974, când Markland și Hastings au folosit transplanturi de cecum și sigmoid . Ileum este frecvent utilizat de mulți chirurgi, dar mucoasa sa produce secreții mai abundente și mai puțin lubrifiante decât segmentul sigmoid . Vaginoplastia rectosigmoidă are ca rezultat un neovagin bine proporționat, autolubrifiant, care nu necesită dilatare postoperatorie pentru perioade lungi de timp . Utilizarea colonului rectosigmoidian ca lambou pediculat pentru crearea unui neovagin este eficientă, putând fi obținută o grefă de lungime suficientă, cu o excelentă alimentare cu sânge care ar putea preveni complicații precum contracția sau îngustarea. Acest segment are pereții groși, diametrul mare și poate tolera mai bine traumatismele decât grefele de intestin subțire, de vezică sau de piele, ceea ce duce ulterior la un risc redus de sângerare după actul sexual. Lambourile de piele introitală sau perineală sunt concepute în așa fel încât să prevină cicatrizarea cu fir de pungă; în plus, acestea sunt apropiate de vaginul sigmoid, din același motiv. Acest lucru se realizează, de obicei, printr-o incizie în formă de „U” posterioară uretrei . Se realizează o mobilizare completă a lambourilor vascularizate, pentru a se asigura că deschiderea introitală este localizată cât mai sus posibil, ceea ce previne prolapsul mucoasei, precum și pentru a obține un rezultat estetic mai plăcut, deoarece anastamoza va fi adânc fixată și, prin urmare, ascunsă. (Figurile 8, 9 și 10) Managementul postoperator este simplu și ușor. Producția de mucus poate duce la o secreție excesivă, care scade dramatic după 3-6 luni, indiferent de lungimea segmentului sigmoid. Filipas et al. au recomandat un regim de curățare vaginală zilnică pentru a evacua mucusul, pentru o perioadă de o lună . Utilizarea dilatatoarelor vaginale pentru a menține permeabilitatea neovaginală este temporară și bine tolerată de majoritatea pacientelor. Alte dezavantaje ale vaginoplastiei intestinale sunt necesitatea unei pregătiri intestinale preoperatorii și o intervenție chirurgicală abdominală suplimentară cu anastomoză intestinală, care crește riscul de ileus postoperator. În plus, au fost raportate colite de diversiune, precum și adenocarcinom de neovagină, stenoză introitală, mucocel și constipație , deși cu o incidență scăzută.

Figura 8

Segmentul recoltat de colon sigmoid cu mezenterul acestuia.

Figura 9

Anastomoza colonului sigmoid cu lambouri de piele genitală, profund ascunsă.

Figura 10

Aspect la finalul intervenției chirurgicale.

Kim et al. au concluzionat recent că vaginoplastia rectosigmoidă este cea mai bună alegere pentru transsexualii de la bărbat la femeie care au suferit anterior o penectomie totală și o orchiectomie, sau pentru cei care au suferit anterior un eșec al vaginoplastiei cutanate și pentru pacienții cu sindrom Mayer-Rokitansky, așa cum a fost raportat și de Lima et al. .

2.6. Clitoro-Labioplastia

Chiar dacă chirurgia reconstructivă genitală s-a concentrat în primul rând pe găsirea celei mai bune tehnici de creare a unui neovagin care să permită pacientei să se angajeze în raporturi sexuale, în ultimii ani atât pacientele cât și chirurgii au devenit din ce în ce mai preocupați de rezultatele estetice ale creării vulvei și neoclitorisului, precum și de capacitatea acestora de a oferi o senzație erogenă adecvată . O secțiune din baza pielii penisului este folosită pentru a forma labiile mici, care sunt suturate la zona dezepitelizată a neoclitorisului; astfel, neoclitorisul este acoperit de labiile mici. Pielea scrotală în exces este îndepărtată, iar secțiunea rămasă este folosită pentru a forma labiile mari. O bază posterioară mică a inciziei în Y inversat, susținută de Karim și alții, facilitează crearea unei comisuri posterioare atractive din punct de vedere estetic . Cu toate acestea, pot fi necesare corecții secundare din cauza modificărilor de aspect, datorate procesului de vindecare, de obicei la un an postoperator .

Un pas chirurgical foarte important este crearea unui neoclitoris bine vascularizat în timpul reconstrucției vaginale primare. Primul raport privind construcția unui clitoris a fost publicat de Brown în 1976, folosind un gland redus, atașat la pediculul său neurovascular penian dorsal . Procentul ridicat de necroză clitoridiană raportat chiar de Brown a provocat alți autori să caute tehnici noi sau modificate în clitoroplastie . Până în 1995, crearea neoclitorisului nu a reprezentat o parte importantă a standardelor chirurgicale în chirurgia de schimbare de sex MTF. În prezent, calota glandului este împărțită în două părți, ventrală și dorsală; secțiunea dorsală a glandului este redusă prin excizia țesutului ventral central, lăsând părțile laterale ale glandului intacte. Exciziile laterale ale glandului nu sunt recomandate, pentru a evita rănirea pachetului neurovascular, care pătrunde lateroventral în calota glandului. Cu toate acestea, părțile laterale sunt de-epitelizate și suturate, pentru a obține o formă conică a neoclitorisului .

Inciziile și corecțiile suplimentare în căutarea unui rezultat perfect pot pune în pericol alimentarea cu sânge a pielii penisului și supraviețuirea neoclitorisului și pot duce la formarea de cicatrici hipertrofice, dehiscență a plăgii sau necroza parțială sau completă a lamboului din cauza tensiunii pe liniile de sutură. Opinia larg acceptată este că este mai bine să se aștepte cu procedurile de corecție până când vindecarea plăgii a fost completă, deoarece nu va mai fi necesară nicio altă operație la majoritatea pacienților. În cazurile în care spațiul ventral dintre labiile mari este prea larg, se pot efectua, cu mare succes, duble plastii-Z infrapubiene simultane .

Clitorisul, prepuțul său și labiile mici rămân printre cele mai dificile structuri de reconstruit. Clitoro-labioplastia ideală, care ar da un rezultat asemănător unei femei biologice în toate aspectele, nu a fost încă realizată .

3. Calitatea vieții sexuale

Majoritatea studiilor privind pacienții transsexuali se concentrează pe sănătatea psihologică, chirurgicală și fizică pe termen lung, în timp ce doar câteva se concentrează pe viața lor sexuală după operația de schimbare de sex genitală .

Există rapoarte de satisfacție sexuală după vaginoplastie la pacienții de la bărbat la femeie, care au fost capabili să atingă un orgasm în proporție de 70-80% . După cum au concluzionat Lief și Hubschman, un pacient poate fi satisfăcut din punct de vedere sexual după o SRS, în ciuda unei funcționări sexuale inadecvate . Grupul nostru a raportat, de asemenea, rezultate satisfăcătoare la 79% dintre pacienții transsexuali de la bărbat la femeie în urma unei vaginoplastii care a implicat piele peniană combinată cu un lambou uretral .

Există doar câteva rapoarte care prezintă rezultatele funcționale bazate pe chestionare ale vaginoplastiei la pacienții după reconstrucția vaginală, deși majoritatea acestor studii sunt legate de pacienții cu agenezie vaginală. Labus et al. au raportat absența disfuncției sexuale la 72,2% dintre pacientele lor, conform Indexului funcției sexuale feminine (FSFI), cu simptome de depresie la 22,2% . Borkowski et al. au evaluat rezultatele funcționale ale cistovaginoplastiei lui Krzeski și satisfacția pacientelor folosind 18 parametri. Autorii au raportat aproximativ 90% satisfacția generală în rândul pacientelor din grupul de studiu cu privire la îmbunătățirea vieții lor sexuale și a feminității . Cu toate acestea, este dificil să se tragă o concluzie generală sau să se compare rezultatele între aceste studii, deoarece au fost utilizate diferite inventare și diferite metode chirurgicale în cadrul diferitelor grupuri de pacienți.

Așteptările sexuale ar trebui să fie discutate cu atenție cu pacienții în timpul pregătirii preoperatorii, pentru a ajuta pacienții să facă față schimbărilor sexuale și noii funcții a noilor organe genitale. Rezultatul estetic, excitarea sexuală, lubrifierea, precum și absența durerii în timpul actului sexual sunt puncte critice ale unei intervenții chirurgicale de succes de la bărbat la femeie. În studiul lor, Weyers et al. au raportat că, în medie, femeile transsexuale au fost foarte mulțumite de feminitatea lor. Funcționarea sexuală și satisfacția sexuală evaluată prin FSFI a fost diferită în grupul de studiu în funcție de orientarea sexuală a pacientei, fiind net inferioară la femeile transsexuale cu preferințe homosexuale. Ca o concluzie generalizată, autorii au declarat că modificarea chestionarului FSFI pentru femeile transsexuale ar trebui să fie creată pentru a înțelege pe deplin funcția sexuală și dificultățile la femeile transsexuale . Evaluarea psihologică și psihosocială prin interviuri structurate și chestionare standardizate ar trebui să facă parte din acest tip de studiu. Cu toate acestea, din cauza variațiilor mari de circumstanțe și a implicării chirurgicale anterioare la aceste paciente, un astfel de studiu ar avea totuși anumite limitări. În plus, este dificil să se identifice un grup de control pentru orice comparație . Lipsa unor metode standardizate de înregistrare a rezultatelor în ceea ce privește complicațiile pe termen lung, precum și funcția sexuală, limitează posibilitățile de comparare directă a rezultatelor. Prin urmare, deși este posibil să nu se ajungă niciodată la un consens cu privire la metoda ideală de substituție vaginală, ar trebui depuse eforturi pentru a se ajunge la un consens cu privire la modalitatea ideală de urmărire a acestor pacienți pe termen lung.

4. Concluzii

Satisfacția funcțională la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de schimbare de sex de la bărbat la femeie depinde în mare măsură de adâncimea adecvată a neovaginului, precum și de senzația neoclitorisului necesară pentru a obține un orgasm. Satisfacția generală a pacienților este legată, de asemenea, de aspectul estetic al vulvei neocreate, de vizibilitatea cicatricilor și de necesitatea de a repeta intervențiile chirurgicale.

Obiectivul chirurgilor implicați în chirurgia de schimbare de sex de la bărbat la femeie ar trebui să fie acela de a ajunge la o procedură care să aibă ca rezultat un neovagin care să satisfacă așteptările estetice și funcționale ale pacienților.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există nici un conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Recunoștințe

Acest articol este susținut de Ministerul Educației, Științei și Dezvoltării Tehnologice, Republica Serbia, Proiectul nr. 175048.