Alai

David A. Sherris, MD; Jon Fuerstenberg, MD: Daniel Danaher. MD, PhD; Peter A. IIilgee, MD

Obiectiv: Să raporteze tehnici de succes pentru reconstrucția columelei nazale.

Metode: Revizuirea retrospectivă a fișelor medicale ale pacienților supuși reconstrucției columelei de către 2 dintre noi (D.A.S. și P.A.H.) de la 1 ianuarie 1982 până la 31 decembrie 2000. Fotografiile înainte de rezecția tumorală sau traumatism, după rezecție sau traumatism și după reconstrucție au fost examinate de către chirurgi plasticieni plasticieni faciali mascați față de cazuri și au fost evaluate pe o scală vizuală analogică de 10 cm.

Rezultat: Au fost identificați șaisprezece pacienți, dintre care majoritatea au avut defecte columelare reparate cu lambouri de frunte, lambouri nasolabiale. sau lambouri de sulcus nasofacial. Îmbunătățirea medie pe scara analogică vizuală de 10 cm a fost de 2,0 de la înainte de rezecția tumorală sau traumatism până după reconstrucție, și de 5,0 de la rezecția tumorală sau traumatism până după reconstrucție.

Concluzie: Grefele de piele, grefele compozite și mai multe lambouri. inclusiv lambouri nasolabiale, de sulcus nasofacial și de frunte, sunt utile în repararea defectelor columelei nazale.

Reconstrucția nazală a fost efectuată timp de secole, primele reconstrucții având loc înainte de 500 î.Hr.’ În timpurile moderne, practica reconstrucției a fost avansată prin munca unor chirurgi precum Burget și Menick,’ care au propus principiul subunității de reconstrucție nazală. Aceștia au descoperit că schimbările în țesuturile moi și în contururile osoase ale nasului au dus la apariția unor subunități nazale distincte și consistente, incluzând dorsul, vârful, columela, 2 pereți laterali, 2 alae și 2 triunghiuri de țesut moale! Acești autori au constatat că, în cazul în care mai mult de 50% dintr-o subunitate estetică a nasului lipsea, era mai bine să se rezece restul subunității și să se reconstruiască în întregime. Acest articol se concentrează pe reconstrucția subunității columelare nazale.

Colonelul nazal a fost în mod tradițional o subunitate dificil de reparat din cauza contururilor sale unice, a disponibilității limitate a pielii adiacente și a vascularizației slabe. Există puține cazuri raportate în literatura de specialitate.’-° Abordările reportate includ utilizarea de grefe de piele de grosime totală, grefe compozite din ureche, lambouri nasolabiale, lambouri naso-faciale și lambouri de frunte.’-‘ Lambouri nasolabiale, unilaterale, bilaterale sau bifide, sunt cele mai frecvent descrise.

Am revizuit reconstrucțiile columelei efectuate de 2 dintre noi (D.A.S. și P.A.H.). Sunt descrise mai multe tehnici, împreună cu informații de urmărire privind reconstrucțiile. Sunt raportate rezultatele estetice și funcționale pe termen lung ale acestor reconstrucții columelare.

REZULTATE

Au fost identificați șaisprezece pacienți care s-au încadrat în criteriile de includere. Defectele reparate au variat de la defecte columelare izolate la rinectomii aproape totale. Rezecția cancerului de piele a fost motivul predominant care a necesitat reconstrucția columelară (tabelul 1). Deși mai mulți pacienți aveau defecte mici, majoritatea aveau defecte semnificative care implicau mai multe subunități nazale și straturi de țesut (tabelul 2). Lambourile frontale au fost cele mai frecvent utilizate, urmate de lambourile din sulcusul nasofacial și de lambourile nasolabiale (tabelul 3). Rezultatele reconstrucțiilor au fost notate pe o scală analogică vizuală de la 0 la 10 cm (tabelul 4). Doisprezece dintre cei 16 pacienți au avut fotografii postoperatorii disponibile pentru evaluare. Trei pacienți nu aveau fotografii, iar un pacient avea doar o fotografie a defectului. Dintre cei 12 evaluați, 3 aveau fotografii înainte de rezecție și

PACIENȚI ȘI METODE

Acest studiu a fost o revizuire retrospectivă a fișelor medicale ale pacienților care au suferit o reconstrucție nazală care a implicat columela nazală de către 2 dintre noi (D.A.S. și P.A.H.) între Ianuarie I , 1982 și 31 decembrie 2000. Implicarea columelei a fost determinată prin examinarea fișelor chirurgicale scrise și a fotografiilor preoperatorii și intraoperatorii.

Rezultatele intervențiilor chirurgicale au fost determinate prin revederea notelor operatorii, a fotografiilor postoperatorii și a notelor clinice care detaliază întâlnirile de urmărire. Unei comisii de chirurgi faciali experimentați, cu excepția noastră, i s-au arătat fotografii ale nasului înainte și după operație și i s-a cerut să evalueze estetica nazală pe o scală vizuală analogică de 10 cm, cu accent specific pe columelă. Un scor de 0 a reprezentat cel mai rău aspect, iar 10, cel mai bun.

Au fost utilizate mai multe tehnici în reconstrucția columelei nazale, inclusiv lambouri de frunte, lambouri nasolabiale și lambouri de sulcus nasofacial. Urmează o descriere a acestor tehnici. O descriere mai amănunțită este detaliată în literatura de specialitate.

TEHNICA FLAPULUI FRONTAL
Substratusul frontal paramedian este centrat pe artera supratrohleară contralaterală defectului; ultrasonografia Doppler poate fi utilizată pentru a identifica vasul. Se folosește un șablon din folie pentru a determina forma lamboului, lungimea fiind determinată de distanța de la baza pediculului până la locul distal al defectului.

Pentru mucoasa nazală se pot folosi lambouri de mucoasă nazală, lambouri de întoarcere epidermică și lambouri septale. În unele cazuri care implică columela și septul caudal, lamboul folosit pentru reconstrucție poate fi folosit ca și căptușeală nazală pentru septul caudal. Structura cartilaginoasă a nasului este refăcută cu grefe de cartilaj autogen. O treime distală a lamboului frontal este subțiată până la stratul subdermal înainte de a fi inserată. Trebuie să se acorde atenție în cazul fumătorilor, deoarece această subțiere poate crește riscul de necroză a lamboului distal. În cazul în care pielea purtătoare de păr este recoltată împreună cu lamboul, foliculii de păr trebuie tăiați sau smulși de jos înainte de inserția lamboului. Zona donatoare este de obicei închisă cu o operație în W și cu lambouri bilaterale de avansare a frunții. Defectele mari ale donatorului pot fi închise parțial și defectul rezultat poate fi lăsat să se închidă prin vindecare prin intenție secundară în decurs de câteva săptămâni.

Aproximativ 3 săptămâni mai târziu, pediculul este divizat și restul lamboului este subțiat până la derm și inserat. Dacă este necesar, întreaga unitate nazală este dermabrată la aproximativ 4 până la 6 săptămâni de la reconstrucția inițială. Ocazional, o revizuire minoră a zonei reconstruite este per-formată între 3 luni și 1 an mai târziu. În cazul în care pe lambou crește păr pe aspectul său cel mai distal, acest lucru poate fi tratat prin electroliză sau ablația părului cu laser.

TEHNICA FLAPULUI NASOLABIAL
Schema pentru lamboul nasolabial (melolabial) în 2 etape, cu bază superioară” este creată în mod similar ca în procedura de lambou frontal.10 Marginea inferioară a lambou-lui este pliul nasolabial (melolabial). Lamboul nasolabial este incizat prin piele, cu capătul distal ridicat în plan subcutanat deasupra musculaturii faciale. Pielea proximală, medială, este lăsată intactă ca pedicul subcutanat. Astfel, lamboul are o formă oarecum asemănătoare unei banane. Situl do-nor se închide prin avansarea unui lambou de obraz până la șanțul nasolabial. Două-trei săptămâni mai târziu, pediculul este divizat, iar lamboul este subțiat și inserat. Pediculul este excizat și închis în pliul nasolabial.

TEHNICA FLAPULUI SULCUS NASOFACIAL
Aceasta este o nouă tehnică de lambou dezvoltată de unul dintre noi (P.A.H.). Se face o incizie eliptică în sulcusul nasofacial chiar sub cantul medial. Incizia este dusă în jos până la periost medial și lateral. Inferior, incizia se face în țesuturile subcutanate, superficial față de planul muscular (figura 1). Disecția inferioară la lambou se realizează în țesutul subcutanat superficial, cu o disecție în primul rând netezită pentru a evita lezarea arterei și venei faciale. Artera facială, vena și țesuturile musculare care investesc sunt izolate până la nivelul inferior al pliului alar. Capătul superior al disecției lamboului este dus până la periost, apoi în profunzime până la lambou. Vasele unghiulare de la capătul superior al lamboului sunt divizate, iar cauterizarea bipolară este utilizată pentru hemostază. Se face apoi o incizie de-a lungul pragului nazal ipsilateral și se creează un tunel subcutanat care se conectează la tunelul adiacent la pliul alar (figura 2). În acest punct, insula eliptică de piele este trasă prin tunelul subcutanat și în defectul columelar. După ce insula de piele este trasă prin pragul nazal, aceasta este înfășurată în jurul unei bucăți de cartilaj autogen, care este folosită ca strut columelar pentru susținerea vârfului sau a conturului columelar, dacă este necesar, și este suturată în poziție. Astfel se formează o structură tubulară. Zona donatoare este închisă în primul rând.

După reconstrucție, 4 aveau fotografii ale defectului și după reconstrucție, 4 aveau toate cele 3 fotografii (înainte, defect și după), iar 1 avea fotografii doar după reconstrucție. Rezultatele estetice sunt rezumate în tabelul 4.

Supravegherea medie documentată a pacienților a fost de 17,2 luni (interval, 1-30 luni) după reconstrucție. Complicațiile rezultate în urma reconstrucțiilor au inclus stenoză nazală, 3; metastaze, 2; scăderea funcției, 2; și abraziuni corneene, I . Nu au existat eșecuri ale grefelor sau ale lamboanelor. Următoarele 2 cazuri ilustrează în continuare procedurile utilizate și rezultatele reconstrucțiilor columelare.

CASUL 1
Un băiat alb în vârstă de 4 ani fusese supus reparării atreziei choanale cu câțiva ani înainte. Stenturile bilaterale fuseseră legate de-a lungul bazei columelei, ceea ce a dus la necroza de presiune și, în cele din urmă, la pierderea țesutului columelar și septal (figura 3). Nu avea nicio obstrucție nazală și niciun alt istoric medical sau chirurgical notabil. Refacerea perforației septale caudale de 1,5 X 2,0 cm a fost amânată, dar a fost recomandată reconstrucția columelei.

A fost efectuat un lambou de sulcus nasofacial, așa cum este de-scris în secțiunea „Pacienți și metode”. S-a făcut o incizie deal în sulcusul nasofacial cu 20% mai lungă decât baza columelară (Figura 1). Incizia a fost efectuată clown prin țesutul muscular medial și lateral. Pielea de la porțiunea inferioară a inciziei a fost subminată până la sulcusul alar în țesuturile subcutanate. S-a făcut apoi o incizie de-a lungul pragului nazal drept și s-a creat un tunel subcutanat care s-a conectat la tunelul adiacent la pliul alar. În acest punct, insula cutanată eliptică a fost mobilizată pe pediculul vaselor unghiulare și trasă prin tunelul subcutanat (figura 2). După ce insula de piele a fost trasă prin pragul nazal, aceasta a fost înfășurată în jurul unei grefe de cartilaj auricular, care a fost utilizată ca suport columelar. După mai mult de 6 luni, lamboul era bine vindecat, fără contracție, și nu au fost necesare proceduri secundare (Figura 4).

CASUL 2
Un bărbat în vârstă de 65 de ani a fost consultat la 10 ani după o resecție anterioară a pielii columelare pentru carcinom bazocelular și reconstrucție cu grefă de piele pe toată grosimea. El avea un carcinom bazocelular de 2,4X 3,0 cm care a implicat columela, septul caudal și buza superioară (figura 5). A fost supus unei rezecții micrografice Mohs, care a avut ca rezultat un defect pe toată grosimea unei treimi anterioare a septului, a întregii columele nazale, a vârfului nazal și a unei treimi medii a buzei superioare (Figura 6). A fost supus unor lambouri de avansare semilunară pert-alară și exciziei buzei centrale pe toată grosimea (Figura 6 și Figura 7). A fost supus unei reconstrucții nazale cu lambou frontal. Cartilajul septal a fost utilizat ca grefă combinată de reconstrucție septală caudală și ca strut columelar. Cartilajul conchal a fost utilizat pentru reconstrucția crurală medială și pentru o grefă de vârf de tip scut. Lamboul frontal a fost întors pentru a reconstrui învelișul mucos al septului caudal. Lamboul frontal a fost utilizat, de asemenea, pentru a reface întreaga columelă nazală, vârful. și dorsalul. Pacientul este fotografiat la 1 an după operație (figura 8).

COMENTARIU

Din câte știm noi, acest studiu reprezintă cea mai mare colecție de cazuri de reconstrucție a columelei din literatura de specialitate. Cele 16 cazuri bine documentate demonstrează că sunt posibile reconstrucții satisfăcătoare prin mai multe tehnici.

.

.

.

.

Tabelul 4. Rezultate estetice*
Subgrupa	Înainte	Defect	După	Înainte spre după	Defect până la După
Dimensiunea defectului Doar piele	NA	NA	NA	NA	NA	NA
Piatra, cartilaj
Piel, cartilaj, căptușeală
Tehnica utilizată (nr.) Forehead flap (8)
Nasolabiale flap (1)
Nasofacial sulcus flap (3)	NA			NA
Apărat

*Datele sunt exprimate ca punctaj între 1 și 10. NA indică faptul că nu sunt disponibile.

Pentru defectele columelare doar cutanate, grefele de piele sunt o metodă reconstructivă rezonabilă. Unii autori susțin utilizarea grefelor auriculare compozite condrocutanate pentru defectele columelare compozite. În această serie nu este prezentat niciunul, deoarece defectele tratate au fost fie numai cutanate, fie au implicat o cantitate atât de semnificativă de cartilaj nazal structural (picioarele crurale mediale sau septul caudal) încât chirurgii au considerat că o grefă compozită este inadecvată pentru reconstrucția structurală. În plus, patul receptor pentru grefa compozită ar fi de obicei doar moderat vascularizat, cum ar fi septul caudal sau picioarele crurale mediale opuse, și ar putea să nu susțină grefa. În cele din urmă, tehnicile de lambou sunt suficient de simple și morbiditatea locului donator suficient de scăzută pentru ca acestea să fie mai utile în majoritatea cazurilor.

Pentru majoritatea defectelor compozite ale columelei, lambou frontal, lambou nasolabial (melolabial) în două etape cu bază superioară și lambou de sulcus nasofacial sunt cele mai bune opțiuni de reconstrucție. Toate aceste lambouri s-au dovedit utile și fiabile în repararea defectelor nazale simple și complicate. Atunci când subunitățile nazale columelară și de vârf, cu sau fără alte subunități nazale adiacente, sunt implicate în defect, lamboul frontal este cea mai bună opțiune de reconstrucție. Lamboul frontal poate fi folosit pentru a reconstrui toate subunitățile nazale implicate.

În defectele doar columelare, se pot folosi cele 3 lambouri menționate. Lamboul frontal are probabil cea mai bună vascularizație, cu o alimentare axială prin fasciculul vascular supratrohlear, și ar putea fi alegerea de preferat la fumători sau la pacienții la care problemele de vascularizație reprezintă o preocupare. Lamboul nasolabial și lamboul din sulcusul nasofacial sunt lambouri suprapuse aleatorii cu o orientare axială. La femeile sau la bărbații cu păr facial deschis, lamboul nasolabial este excelent pentru a reconstrui columela și mucoasa septală caudală. Ocazional, columela reconstruită cu un lambou nazolabial a deviat în partea laterală a pediculului ca urmare a contracției lambourilor în timpul fazei de vindecare. O modalitate de a evita acest lucru este de a planifica ca lamboul să fie cu 10% până la 20% mai lung decât este necesar în realitate și apoi de a-l insera astfel încât să nu existe tensiune din partea pediculului asupra columelei.

Jalțul de sulcus nasofacial este cel mai bine indicat la pacienții cu un sept caudal intact la care urmează să fie reconstruită doar columela. Crupa medială poate fi reconstituită cu o grefă de cartilaj autogenă înfășurată în interiorul lamboului. Acest lambou este, de asemenea, util la pacienții pentru care procedura în două etape este inacceptabilă.

În cele din urmă, deși Burget și Menick2 pledează pentru îndepărtarea restului unei subunități intacte atunci când 50% sau mai mult este implicat în defect, acest lucru poate să nu fie valabil în cazul reconstrucției columelei. În unele cazuri, 50% din subunitate a fost rezecată, în special în combinație cu subunitatea de vârf, iar restul subunității columelare a fost lăsată intactă. Aceste cazuri au avut rezultate satisfăcătoare, iar cicatricea de peste columelă s-a vindecat în mod corespunzător. Deoarece columela este o structură anatomică atât de sensibilă și unică, păstrarea pielii subunității intacte este utilă. Cu toate acestea, atunci când 50% sau mai mult din vârf este implicat într-un defect columelar, restul subunității vârfului trebuie rezecat și reconstruit împreună cu defectul columelar, toate cu același lambou (de obicei lambou frontal paramedian), dacă este posibil.

Figura 6. Tumora după rezecție. Marcajul întunecat de pe buza superioară semnifică zona de rezecție pe toată grosimea pentru a închide în principal defectul labial.

Când au fost disponibile fotografii, rezultatele au fost judecate în funcție de aspectul cosmetic. Evaluarea esteticii nazale este o măsurătoare subiectivă, cu posibilitatea de părtinire. Acestea fiind spuse, rezultatele estetice ale acestor reconstrucții nu numai că au egalat aspectul predefect, dar au arătat, de asemenea, o îmbunătățire aparentă a esteticii nazale în toate cazurile. Din cauza dimensiunii reduse a grupului, analiza statistică nu a putut fi realizată în acest studiu. În ceea ce privește funcția, 2 din 16 pacienți s-au plâns de obstrucție nazală legată de reconstrucție. Acest grup a reprezentat două treimi dintre pacienții care au avut stenoză nazală secundară edemului sau contracției lambourilor. Stenoza nazală este cea mai frecventă complicație a reconstrucției columelei.

În concluzie, rezultatele noastre demonstrează că lamboul frontal paramedian, lamboul nasolabial și lamboul de sulcus nasofacial pot fi utilizate pentru a reconstrui eficient columela nazală. Lambourile sunt fiabile, iar rezultatele sunt acceptabile din punct de vedere estetic și funcțional.

Acceptat pentru publicare la 10 iulie 2001.

Le mulțumim lui Denise Rogers pentru ajutorul acordat în colectarea informațiilor despre pacienți și lui Kelly Amunrud pentru pregătirea manuscrisului.

Autor corespondent și retipărire: David A. Sherris, MD, Divizia de Chirurgie Plastică Facială, Departamentul de Otorinolaringologie, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 5590.5 (e-mail_ sherris.david@mayo. eau).

Nichter LS, Morgan RF, Nichter MA. Impactul metodelor indiene pentru reconstrucția nazală totală. Clin Plast Surg. 1983;10:635-647.

Rurget GC, Menick FJ. Principiul subunității în reconstrucția nazală. Plast Reconstr Surg. 1985:76:239-247.

Smith V, Papay FA. Opțiuni chirurgicale în reconstrucția columelară. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;120:947-951.

Ozkus I, Cek DI, Ozkus K. The use of bifid nasolabial flaps In the reconstruction of the nose and columella. Ann Plast Surg. 1992;29:461-463.

Yanai A, Nagata 5, Tanaka H. Reconstrucția columelei cu lambouri nasolabiale bilaterale. Plast Reconstr Surg. 198617:129-131.

Dolan R, Arena S. Reconstrucția defectului columelar total. Laryngoscop. 1995:105:1141-1143.

MacFarlane DF, Goldberg EH. Lamboul de transpoziție a planșeului nazal pentru repararea defectelor distale ale nasului/columelei. Dermatol Surg. 1998;24.1085-1086.

Quatela VC, Sherris DA, Rounds MF. Rafinamente estetice în reconstrucția nazală cu lambou frontal. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121:1106-1113.

Zitelli JA. Fazio MJ. Reconstrucția nasului cu lambouri locale. JDermatol Surg OncoL 1991:17:184-189.

Larrabee WF, Sherris DA. Principii de reconstrucție facială. Philadelphia … Pa: Lippincott-Raven, 1995,

.