WASHINGTON – Samtidigt som nationen kämpar mot COVID-19, firar hälsopolitiken en milstolpe: 10-årsdagen av Affordable Care Act (ACA).
När han undertecknade lagförslaget den 23 mars 2010 sade dåvarande president Obama: ”Det lagförslag jag undertecknar kommer att sätta igång reformer som generationer av amerikaner har kämpat för och marscherat för och hungrat efter att få se”. Han räknade upp några av lagförslagets bestämmelser, bland annat ett förbud mot diskriminering från försäkringsbolagens sida av personer med redan existerande sjukdomar, ett krav på att barn upp till 26 års ålder ska omfattas av föräldrarnas försäkringar och ett krav på att alla sjukförsäkringar ska omfatta 10 kategorier av ”grundläggande hälsovårdsförmåner”.”
Lagen uppmuntrade också starkt delstaterna att utöka sina Medicaid-program så att de omfattar vuxna med en inkomst på upp till 138 procent av den federala fattigdomsgränsen – om de inte gör det kan de förlora sin federala Medicaid-matchning – och skapade sjukförsäkringsmarknadsplatser där privatpersoner och småföretag kan köpa sjukförsäkringar. (Bestämmelsen om Medicaid-expansion ändrades senare till följd av ett fall i Högsta domstolen och är nu helt frivillig för delstaterna.)
En sak är säker…
Analytiker som ser tillbaka på lagen är alla överens om en sak: den ökade antalet försäkringar – ”främst genom Medicaid”, säger Bob Moffit, doktor i hälsopolitiska studier vid Heritage Foundation, en högerorienterad tankesmedja här. ”Ungefär 90 procent av de nya försäkringarna kom från Medicaid. Och det råder ingen tvekan om att det ökade tillgången till hälso- och sjukvård, särskilt till psykisk hälsovård och tjänster för låginkomsttagare, samt att det minskade kostnaderna för okompenserad vård.
För närvarande ligger andelen oförsäkrade amerikaner på 9,1 %, vilket är en minskning från 16 % när lagen trädde i kraft, säger Rosemarie Day, vd för Day Health Strategies i Somerville, Massachusetts, och författare till Marching Toward Coverage: How Women Can Lead the Fight for Universal Health Care, i ett blogginlägg på måndagen. Men även om ACA gjorde dessa vinster möjliga finns det fortfarande många oförsäkrade och underförsäkrade patienter som sannolikt skulle vara rädda för att söka vård om de trodde att de hade COVID-19, eftersom de kanske inte skulle kunna betala för det, sade Day i en telefonintervju.
”Vi har inte en kultur av universell hälso- och sjukvård; vi har en kultur av ’Gotcha'”, sade hon. ”Du dyker upp på akuten? Här är en räkning. Folk är rädda för det om de inte har resurser … Just nu kommer invandrare också att vara mycket rädda eftersom de får höra att de kommer att deporteras om de använder något som är offentligt finansierat, till exempel Medicaid”.
Å andra sidan har ACA gjort mycket för att hjälpa människor att få vård tidigare för andra typer av sjukdomar, bland annat förebyggande vård, som är en av ACA:s grundläggande hälsovårdskategorier. ”Många förebyggande tjänster är gratis, så folk utnyttjar dem och blir därför testade tidigare än vad de skulle ha gjort, vilket innebär att om man råkar ha cancer blir man screenad tidigare i spelet”, sade Day. ”Hela det flödet förhindrar onödiga dödsfall och allt handlar om tillgång till sjukvård.”
…Men problem kvarstår
Men lagen har fortfarande en hel del problem, säger Joe Antos, doktor i hälsovårds- och pensionspolitik vid American Enterprise Institute, en högerinriktad tankesmedja här. ”Det mest uppenbara är demokraternas överdrivna åtgärder när det gäller Medicaid”, sade han i en telefonintervju. ”De ville få det att se ut som om delstaterna skulle få välja om de ville utöka Medicaid eller inte. Men straffet … går längre än ett enkelt straff. De behövde inte göra det.”
Istället kunde Obama-administrationen ”ha hittat något sätt att stegvis införa obligatorisk behörighet fram till där de hamnade”, sade Antos. ”I efterhand var det ett riktigt fruktansvärt misstag. Vad vi nu har är 13 delstater – mestadels sydliga delstater – som inte utökade sin Medicaid-rättighet under ACA och de har ännu större problem nu än de hade innan. Så det är verkligen ett förlorat tillfälle när det gäller denna viruspandemi, för det skulle ha lösts vid det här laget.”
Moffit ser en annan brist med ACA. ”Problemet som ACA hade är att ACA inte kontrollerade kostnaderna”, säger han i en telefonintervju. ”Om man tittar tillbaka till 2010 och frågade amerikanerna vad som var det främsta problemet i hälso- och sjukvårdssystemet så var det hur man ska kontrollera sjukvårdskostnaderna. När president Obama kampanjade för ACA, argumenterade han för att vi skulle få se en minskning på 2 500 dollar i typiska familjekostnader för hälso- och sjukvård” varje år. Men ”det var totalt nonsens, det hände aldrig”, säger Moffit och tillägger att premierna i stället steg från i genomsnitt 244 dollar per månad 2013 till 550 dollar per månad.
Differerande lösningar
Moffit har sin egen lösning på ACA:s problem. ”Vi borde rikta fonderna mycket bättre än tidigare”, säger han. ”Jag gillar idén att ta alla pengar som vi spenderar på ACA – cirka 1,6 biljoner dollar – och omvandla dem till blockbidrag till delstaterna, på två villkor: att delstaterna kompenserar kostnaden för sjukförsäkringar för personer med låg inkomst, och att delstaterna kompenserar kostnaden för skydd för personer med redan existerande medicinska tillstånd.”
Han berömde ACA:s bestämmelse som förbjuder diskriminering av patienter med redan existerande sjukdomar och tillade att för att förbättra lagen skulle den federala regeringen kunna ”tillåta delstaterna att ta itu med detta på olika sätt, oavsett om det sker genom återförsäkringspooler, risköverföringspooler eller direkta subventioner … det finns många olika sätt att göra det på”. Moffits hemstat Maryland, där han är tidigare medlem av delstatens hälsovårdskommission, använder ett 1332-undantag för att inrätta ett återförsäkringsprogram för patienter med högre kostnader. Programmet ”har varit dramatiskt framgångsrikt. Det har skett en 10-procentig minskning av premierna på den individuella marknaden, så det fungerar ganska bra”, sade han.
Day föredrar ett annat tillvägagångssätt: universell täckning med hjälp av ett hybridsystem mellan offentligt och privat. Ett sätt att förbättra täckningen skulle vara att öka inskrivningen bland personer som är berättigade till statlig sjukförsäkring – t.ex. till Children’s Health Insurance Program – men som ännu inte har blivit inskrivna. ”Vi borde ha någon form av automatisk inskrivning för barn”, sade hon. Den federala regeringen bör också sätta fler ”skyddsräcken” på planerna i ACA:s sjukförsäkringsutbyten, ”reglera planerna så att de omfattar nödvändiga hälsovårdsförmåner och gör de saker som den privata marknaden inte skulle göra på egen hand”. Det är så andra länder gör det”, till exempel Tyskland, sade hon.