Alai

Det har enorma konsekvenser att definiera ett gränsvärde över vilket värdet av ett fysiologiskt mått återspeglar en sjukdom.1 I den nyligen publicerade riktlinjen från American College of Cardiology (ACC) och American Heart Association (AHA) om förebyggande, upptäckt, utvärdering och behandling av högt blodtryck (BP) hos vuxna,2 som sammanfattas i det här numret av American Family Physician,3 sänks detta gränsvärde från 140/90 till 130/80 mm Hg.

BP är ett dynamiskt – och inte statiskt – mått, och varierar beroende på när, var och hur det mäts. Den nya ACC/AHA-riktlinjen tar på lämpligt sätt upp blodtrycksmätning. Korrekt utförda mätningar har varit standard i kliniska prövningar, men de tar cirka 10 minuter och utförs inte rutinmässigt på kontoret (tabell 1). Även en korrekt utförd blodtrycksmätning på kontoret är suboptimal för diagnos eller behandling av hypertoni; avläsningar utanför kontoret med hjälp av 12-24 timmars ambulatorisk eller hemmabaserad blodtrycksmätning ger den bästa vägledningen.2,4 Det finns en ökande entusiasm för automatiserad blodtrycksmätning på kontoret5 , som duplicerar den process som beskrivs i tabell 1, men utan att en kliniker är närvarande i undersökningsrummet. De blodtrycksmätningar som erhålls med denna metod är 5 till 10 mm Hg lägre än med tekniker som involverar en kliniker, och de återspeglar bättre de mätningar som görs utanför kontoret. Denna metod användes i SPRINT-studien (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)6 som citerades i ACC/AHA-riktlinjen. Vår nuvarande metod för rutinmässig blodtrycksmätning på kontoret bör inte användas för att genomföra de mål som rekommenderas i denna riktlinje.

Vilket nytt underlag stödde en ändring av gränsen för blodtrycket för hypertoni till 130/80 mm Hg? Nio prövningar bidrog till ACC/AHA-metaanalysen som riktlinjen baserades på.7 Prövningarna rekryterade selektivt personer med hög risk för kardiovaskulär sjukdom (CVD), med en uppföljning som varierade från 2,0 till 5,7 år. De två största studierna följde patienterna i genomsnitt i 3,3 och 4,7 år.6,8 Ingen statistiskt signifikant fördel hittades när det gäller dödlighet av alla orsaker, dödlighet i hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt eller njurhändelser när det lägre gränsvärdet för blodtryck användes, och skillnaden när det gällde dödlig eller icke-dödlig hjärtinfarkt var på gränsen till icke-signifikant. Endast sammansatta större CVD-händelser (6,2 % vs. 7,3 %; relativ risk = 0,84; antal som behövs för att behandla = 91) och kombinationen av dödlig och icke-dödlig stroke (2,4 % vs. 2,9 %; relativ risk = 0,82; antal som behövs för att behandla = 200) minskade signifikant när det lägre gränsvärdet användes. På grundval av dessa studier och observationsdata som kopplar blodtrycket till risken för hjärt- och kärlsjukdomar definierar ACC/AHA:s riktlinjer hypertoni som ett blodtryck på 130/80 mm Hg eller högre. Bakom denna riktlinje ligger övertygelsen att om man uppnår detta mål för blodtrycket kommer man att minska risken för CVD-händelser, inklusive den stora grupp vuxna under 75 år som löper låg till måttlig risk för CVD och som inte ingick i studierna.

Vad föreslår ACC/AHA att vi ska göra med dessa patienter som nu betecknas som patienter med okontrollerad hypertoni? Behandla dem. Inför livsstilsåtgärder. Använd läkemedelsbehandling. Intensifiera behandlingen för dem som redan får läkemedel. Rekommendationerna för enbart livsstilsförändringar gäller endast för vuxna under 65 år som har en 10-årig risk för CVD på mindre än 10 %. Riktlinjen är dock vag när det gäller vad man ska göra med dessa patienter när de återkommer för uppföljning om tre till sex månader. Intensiv beteendeterapi resulterar i en genomsnittlig minskning av det systoliska blodtrycket med cirka 2 mm Hg efter 12 till 24 månader.9 Den enkla vägen kommer att vara att göra språnget till medicinering i stället för att låta denna ”sjukdom” vara okontrollerad.

Det är överdrivet att ta resultaten från befintliga prövningsdata och märka alla som har ett blodtryck på mer än 130/80 mm Hg som okontrollerat högt blodtryck, i synnerhet när den märkningen kommer att appliceras på grundval av den senaste rutinmässiga blodtrycksmätningen på kontoret. Mycket skada kommer att uppstå om denna förändring accepteras och genomförs i stor utsträckning, särskilt om kvalitetsmått som återspeglar denna definition införs. Skador till följd av konsekvenserna av dålig mätning, övermedicinering och godtyckliga kvalitetsmått kan lätt uppväga den lilla minskning av CVD-händelser som konstaterats i prövningar av högriskpersoner. Mer än 90 % av deltagarna i SPRINT-studien vars blodtrycksmål sänktes fick redan behandling; det finns få uppgifter om att inleda farmakologisk behandling vid detta nya tröskelvärde. Noterbart är att allvarliga biverkningar inträffade hos 38,3 % och 37,1 % av personerna i interventions- respektive kontrollgruppen; andelen hypotoni, synkope, elektrolytrubbningar, akut njurskada och akut njursvikt ökade signifikant i interventionsgruppen.6

Det amerikanska läkarkollegiet och den amerikanska akademin för familjeläkare (AAFP) erbjuder genomtänkt och balanserad vägledning som innehåller resultaten av dessa prövningar för vuxna 60 år och äldre10,11 (Tabell 22,11). AAFP har avböjt att stödja ACC/AHA:s riktlinje och fortsätter att stödja 2014 års evidensbaserade riktlinje för behandling av högt blodtryck hos vuxna12,13.

Vid behandling av hypertoni behandlar vi en riskfaktor hos asymtomatiska patienter för att förebygga sjukdom, inte behandla en sjukdom för att lindra lidande. De flesta personer som får förebyggande medicinering kommer inte att gynnas, och många kommer att skadas. Valet av tröskelvärde och mål för behandling bör baseras på vetenskapen som stöder en minskning av risken för CVD, samtidigt som man beaktar fördelar och nackdelar i enskilda patienters situation och respekterar patientens val.

Redaktörens anmärkning: Dr. LeFevre var medlem av panelen för den åttonde gemensamma nationella kommittén som utarbetade 2014 års evidensbaserade riktlinje för hantering av högt blodtryck hos vuxna, och han är för närvarande medlem av den vetenskapliga rådgivande panelen för AAFP. Han var inte inblandad i AAFP:s beslut att inte stödja ACC/AHA:s riktlinjer för högt blodtryck.