Abstract
Syfte med forskningen. Många studier har rapporterat om komorbiditet, överlappande symtom och gemensamma riskfaktorer bland fall av ADHD (attention deficit hyperactivity disorder), ODD (oppositional defiant disorder) och CD (conduct disorder). Vi presenterar tre manliga ungdomar i åldrarna 13-16 år med beteendestörning som har en tidigare historia av ADHD och ODD. Huvudresultat. Symtomprofilen, särskilt när det gäller aggression, fientlighet och emotionalitet, samt utvecklingen från ADHD till ODD och CD i ovanstående fall visar ett liknande mönster. Slutsats. Dessa gemensamma utvecklingsvägar och överlappande symtom tyder på möjligheten av ett gemensamt psykopatologiskt spektrum som omfattar de tre externaliserande störningarna.
1. Introduktion
Attentionsbrist och hyperaktivitetsstörning (ADHD), oppositionell utmanande störning (ODD) och beteendestörning (CD) är tre av de mest utbredda störande beteendestörningarna i barn- och ungdomsåren som drabbar cirka 1-15 % av alla barn i skolåldern och som utgör en stor del av remisserna till psykiatriska kliniker . I många studier har man rapporterat om komorbiditet mellan dessa störningar både i epidemiologiska och kliniska prover, vilket ofta gör dem svåra att isolera och förstå individuellt. I följande fallrapporter har vi noterat ett liknande utvecklingsmönster för dessa störningar. Diagnoserna ställdes med hjälp av Structured Clinical Interview Schedule for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders av erfarna psykiatriker efter att ha fått samtycke från försökspersonerna, deras anhöriga med bibehållen anonymitet och etiska överväganden. Tre ungdomspatienter uppvisade symtom som tyder på beteendestörning med en förhistoria som ledde till uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet och oppositionell utmanande störning enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV TR).
2. Fall 1
En 14-årig manlig elev i nionde klass kom in med klagomål på aggressivitet, olydnad, stöld, lögner, skolk, frekventa skolslagsmål och försämrade skolbetyg under de senaste tre åren. Under de senaste sex månaderna har han blivit irriterad, fått vredesutbrott på grund av småsaker, tillbringat långa timmar på internetcaféer och självuppfriskande tillsammans med likasinnade kamrater på restauranger. Han vägrade att gå i skolan och misslyckades ofta med att slutföra de uppgifter som lärarna hade tilldelat honom, vilket ledde till upprepade klagomål från skolmyndigheterna. Han stal pengar från sina föräldrar men de ingrep aldrig på grund av hans aggressiva natur. Det fanns ingen historia av hjärntrauma eller kramper.
Anamnesen visade på hyperaktivitet i hemmet från 3 års ålder och därefter störningar i aktivitet och uppmärksamhet sedan 4 års ålder under de första skolåren. Detta ledde till föräldrarnas missbruk under uppväxtåren. Tidigare förskrivningar avslöjade diagnosen ADHD-kombinerad typ som delvis förbättrades med beteendeterapi och rådgivning till föräldrarna. Behandlingen avbröts 2 år senare. Symtomen återkom 3-4 år senare med ytterligare trotsigt beteende, frekventa vredesutbrott och vägran att följa regler i skolan och hemmet.
Familjeanamnesen avslöjade att fadern använde alkohol och att det rådde äktenskaplig disharmoni mellan föräldrarna.
Födelse och utvecklingsmilstolpar var normala; det fanns ingen historia av feberkramper i hans barndom.
Mental state examination avslöjade en försiktig attityd mot undersökaren. Det fanns ett svagt tal och affekten var irriterad. Inga tanke- eller perceptuella störningar kunde framkallas. Högre kognitiva funktioner var normala.
Elektroencefalografi, MRT av hjärnan och blodbiokemi (inklusive sköldkörtelprofil) var normala.
IQ som testades med Wechsler intelligence scale for children (WISC-) IV full scale befanns vara 95 (normal).
Children’s apperception test (CAT) visade på föräldrarnas deprivation och fientliga miljö.
Han behandlas med Risperidon 3 mg vid sänggåendet och Natriumvalproat 800 mg per dag i delad dos tillsammans med beteendeterapi. Vid uppföljning efter 4 veckor och 3 månader har pojken visat måttlig förbättring och fortsätter med behandlingen.
3. Fall 2
En 13-årig manlig elev som studerar i åttonde klass presenterade problem med ouppmärksamhet, frekvent skolfrånvaro, skolk, upprepade misslyckanden i klassen med utvisning från en skola i det förflutna, mobbning av klasskamrater med frekventa slagsmål och förstörelse av skolegendom, stöld av pengar, tvångsmässig internetsurfning och blir våldsam om han får motstånd. Dessa symtom har förvärrats under de senaste sex månaderna trots att han har uppvisat ett oppositionellt beteende under de senaste två till tre åren i form av olydnad, vredesutbrott, oförskämdhet och vägran att studera. Han stal också pengar för att köpa fina saker och misshandlade modern fysiskt om han gjorde motstånd.
I sin tidigare historia har barnet visat sig vara hyperaktivt sedan 6 års ålder, främst i hemmet. Därefter kom upprepade klagomål från skolan angående barnets impulsivitet och ouppmärksamhet. Gradvis försämrade skolprestationer och ett ökande trotsigt och okontrollerbart beteende gjorde psykiatrisk konsultation obligatorisk när barnet var omkring 9 år. Han fick diagnosen ADHD kombinerad typ och behandlades med 10 mg metylfenidat och beteendeterapi, vilket plötsligt avbröts sex månader senare.
Familjeanamnesen visar att modern lider av återkommande depressiv sjukdom med hypotyreos och att fadern har bipolär-II sjukdom. Båda står på medicinering. Faderns mormor och farbror lider också av obehandlad bipolär sjukdom.
Födelse- och utvecklingshistoria är normal utan anamnes på febrila kramper.
Mental state examination avslöjade ökad psykomotorisk aktivitet, impulsivitet och uppenbar rastlöshet. Subjektivt rapporterade patienten deprimerat humör, även om hans affekt var irriterad. Uppmärksamhet och koncentration var nedsatt.
Undersökningar var normala. IQ (WISC-IV) var 90 (normal).
CAT avslöjar fientlighet och aggressivitet mot myndighetspersoner.
Han behandlas för närvarande med Atomoxetin 25 mg per dag. Risperidon 2 mg per dag har lagts till nyligen eftersom hans våldsamma beteende och beteendeproblem har blivit uttalade. Beteendeterapi tillsammans med föräldrarådgivning görs också. Vid uppföljning vid efterföljande besök har pojken visat avsevärd förbättring.
4. Fall 3
En 16-årig manlig elev i klass IX fördes in med klagomål om att han stal pengar, ljög överdrivet mycket, satte eld på hushållsföremål, retade unga flickor på orten, fällde oanständiga kommentarer och gjorde obscena gester. Det började smygande för tre år sedan och har förvärrats under de senaste åtta månaderna. På senare tid har han börjat använda tobak, cannabis och alkohol och tillbringar mer tid utomhus med vänner med liknande intressen. Impulsivitet och ouppmärksamhet ledde till försämrade skolprestationer och upprepade betyg två gånger. Ytterligare skolrapporter tyder på en gradvis utveckling av trotsiga beteenden, t.ex. att öppet trotsa regler i skolan, skolka, uppmana kamrater att göra dumma kommentarer i klassen, respektlös attityd mot äldre, vilket i slutändan resulterade i frekvent skolfrånvaro, umgänge med lokala skurkar och nuvarande beteendeproblem.
Den tidigare historiken avslöjar ett hyperaktivt beteende från 3-årsåldern. Barnet var extremt olycksdrabbat redan från barndomen och fick läggas in på sjukhus vid flera tillfällen. I skolan var han impulsiv och orolig och störde kamrater och misslyckades med att koncentrera sig på sina studier.
Ingen terapi gavs till patienten.
Familjehistorien är störd; föräldrarna separerade och modern hade gift om sig. Förhållandet till styvfadern var extremt fientligt och det förekom ofta konflikter mellan familjemedlemmarna.
Födelse- och utvecklingsmilstolparna är normala.
Mental state examination visar tecken på distraherbarhet, ett irriterat affekt och försämrad uppmärksamhet och koncentration.
Blodbiokemi, EEG och MRT-hjärna var normala. IQ enligt WISC-IV var 95 (normal).
CAT avslöjar försummelse och okunnighet från föräldrafigurer i samband med fientlighet mot dem.
För närvarande får barnet Tab. Risperidon-4 mg dagligen och beteendeterapi pågår. Vid uppföljning visade sig patienten må bra.
5. Diskussion
De utvecklingsvägar som leder från ODD till CD har studerats väl och vissa forskare hävdar att ODD är en relativt godartad diskret störning med god prognos och att ODD och CD följer ett divergerande förlopp . Andra studier anser att de två sjukdomarna är hierarkiskt besläktade och att ODD är en mild form av CD , där endast en del av ODD-fallen utvecklas till CD . ODD visade sig vara en betydande föregångare till CD i tonåren hos barn med ADHD, oberoende av svårighetsgraden av ADHD, och risken för CD var tre gånger högre hos sådana barn . Forskare som studerat betydelsen av ADHD-symtom och senare utveckling av CD har funnit att även om ADHD kan förekomma tillsammans med CD, förklaras sambandet mellan ADHD och CD till stor del av medföljande ODD . I en annan studie identifierades två undertyper av ODD i samband med ADHD: en som är prodromal till CD och en annan som är subsyndromal till CD men som sannolikt inte kommer att utvecklas till CD under senare år. Dessa ODD-subtyper har olika korrelationer, förlopp och resultat. Alla våra fall visar på ett gemensamt mönster av ADHD-symtom som utvecklas till ODD och senare utveckling av CD med överlappande symtom i alla stadier.
Det är känt från tvillingstudier att genetiska influenser är viktiga för utvecklingen av ADHD-symtom , medan både gener och gemensamma miljöinfluenser (dvs. icke-genetiska influenser som bidrar till likhet mellan två tvillingar) tycks vara viktiga för utvecklingen av ODD- och CD-symtom . Dessutom har familjestudier visat att ADHD, ODD och CD är samspridda i familjer och därmed verkar ha en gemensam familjär etiologi . Genetiska studier visar också att CD var starkast kopplat till ADHD-HI (attention deficit hyperactivity disorder-hyperactive-impulsive) med en gemensam genetisk arvbarhet på 37 %, och att ODD också var starkt kopplat till ADHD-HI (attention deficit hyperactivity disorder-hyperactive-impulsive) med en arvbarhet på 42 %. Båda hade lägre korrelationer med både ADHD-kombinerad typ och ADHD-intensiv typ . Samtliga fall rapporterade tidigare fall av kombinerade och hyperaktiva subtyper av ADHD i barndomen. När det gäller symtomatologi är beteendeproblem i samband med humörsymptom ett gemensamt drag för dessa störningar. Tidigare studier som undersöker självrapporterade uttryck för öppna aggressiva beteenden och dolda känslomässiga och kognitiva processer hos ungdomar som diagnostiserats med ADHD och komorbida störande beteendestörningar under barndomen har rapporterat att känslomässig dysreglering är en viktig komponent i ADHD tillsammans med ouppmärksamhet och hyperaktivitet . Detta är på samma sätt tydligt i vår andra fallrapport.
Det verkar alltså som att även om det finns meningsfulla skillnader mellan ADHD, ODD och CD, särskilt när det gäller deras korrelationer och resultat , tyder observationer av deras gemensamma sårbarheter på att de delar samma ansvarsrisk som kan vara antingen genetisk, miljömässig eller en kombination av båda i ursprung. Med tanke på dessa gemensamma riskfaktorer och de överlappande symptomen, särskilt när det gäller aggressivitet, fientlighet och emotionalitet, kan utvecklingsvägen från ADHD till ODD och CD i ovanstående fall ge upphov till möjligheten av ett gemensamt psykopatologiskt spektrum. Detta måste belysas ytterligare med hjälp av större urval och detaljerade studier.