Alai

Junhua Zhang a, Hongcai Shang a, Xiumei Gao a & Edzard Ernst b

a. Forskningscentrum för traditionell kinesisk medicin, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 88 Yuquan Road, Tianjin, 300193, Kina.
b. Peninsula Medical School, University of Exeter, Exeter, England.

Korrespondens till Junhua Zhang (e-post: ).

(Inskickad: 09 februari 2010 – Reviderad version mottagen: 21 juli 2010 – Accepterad:

Bulletin of the World Health Organization 2010;88:915-921C. doi: 10.2471/BLT.10.076737

Introduktion

Akupunktur är populär i de flesta länder, men ingenstans mer än i Kina. Eftersom användningen är så utbredd är säkerheten en viktig fråga som förtjänar stor uppmärksamhet. Allvarliga biverkningar till följd av akupunktur, inklusive pneumothorax, hjärttamponad, ryggmärgsskada och virushepatit, har identifierats i tidigare litteraturgenomgångar.1-4 Prospektiva undersökningar för att fastställa frekvensen av akupunkturrelaterade biverkningar har genomförts i Tyskland,5,6 Norge7 och Förenade kungariket Storbritannien och Nordirland.8,9 Dessa studier har visat på en incidens av milda, övergående akupunkturrelaterade biverkningar som ligger på mellan 6,71 % och 15 %. De vanligaste biverkningarna av denna typ var lokal smärta från nålning (intervall: 1,1-2,9 %) och lätt blödning eller hematom (intervall: 2,1-6,1 %). I en prospektiv observationsstudie av 190 924 patienter var förekomsten av allvarliga biverkningar (dödsfall, organtrauma eller sjukhusvistelse) cirka 0,024 %.5 En annan storskalig observationsstudie visade att andelen biverkningar som krävde specifik behandling var 2,2 % (4963 incidenter bland 229 230 försökspersoner).6 Studier som dessa har visat att akupunktur i ytterst sällsynta fall kan leda till allvarliga, ibland livshotande komplikationer, utöver lindriga och övergående biverkningar.

Eftersom de flesta rapporter om akupunkturens säkerhet har publicerats utanför Kina var syftet med den här artikeln att sammanfatta den kinesiska litteraturen i ämnet akupunkturrelaterade biverkningar och fastställa de möjliga orsakerna till att sådana händelser inträffar.

Metoder

Inklusions-/exklusionskriterier

I december 2009 sökte vi i följande elektroniska databaser: I december 2009 sökte vi i följande elektroniska databaser: Chinese Biomedical Literature Database (1980-2009), Chinese Journal Full-Text Database (1980-2009) och Weipu Journal Database (1989-2009). Sökorden var: (akupunktur OR nål) AND (induce OR cause OR adverse event OR adverse reaction OR side effect OR complication OR harm OR harm OR risk OR mistake OR infection OR injury OR fainting OR haemorrhage OR bleeding OR death OR pneumothorax OR pain). Vi sökte efter dessa termer (på kinesiska) som fritext i titeln eller sammanfattningen, och vi sökte också för hand i referenslistorna för alla rapporter som hittades genom de elektroniska sökningarna.

Fallrapporter, fallserier, undersökningar och andra observationsstudier ingick i granskningen om de rapporterade faktauppgifter om komplikationer i samband med akupunktur. Översiktsartiklar, översättningar och kliniska prövningar uteslöts. Sökningen begränsades till artiklar på kinesiska.

Olika typer av akupunktur kan leda till olika biverkningar. För att presentera tydliga resultat inkluderade vi endast rapporter om traditionell nålakupunktur, definierad som ett förfarande där filformade nålar av rostfritt stål förs in i akupunkturpunkter – akupunkturpunkter belägna i hela kroppen som är förknippade med specifika terapeutiska effekter – och manipuleras på plats. Andra typer av akupunktur, såsom elektroakupunktur, laserakupunktur och öronakupunktur, uteslöts.

Två författare (Zhang och Shang) granskade oberoende av varandra titlar och sammanfattningar av alla artiklar som hittades genom sökningen för att avgöra om de uppfyllde de inklusionskriterier som beskrivs ovan. Fulltexterna av potentiellt relevanta artiklar hämtades för detaljerad bedömning. Oenigheter mellan de två författarna löstes genom diskussion.

Information om författare, patient, akupunktör, akupunkturplats, biverkning, behandling och resultat extraherades från de primära artiklarna och fördes in i ett förformulerat kalkylblad. Akupunkturpunkterna beskrevs med pinyin-namn (dvs. den latiniserade stavningen av traditionella mandarin-kinesiska namn) och kod enligt en standardnomenklatur som utvecklats av Världshälsoorganisationen.10,11 Dessa uppgifter har sammanfattats i tre tabeller enligt typ av biverkning.

Resultat

Våra inklusionskriterier uppfylldes av 115 artiklar (98 fallrapporter och 17 fallserier) (fig. 1). Vi noterade ingen tydlig trend i frekvensen av rapporter om akupunkturrelaterade biverkningar under de senaste 30 åren.

Fig. 1. Flödesschema för systematisk genomgång av kinesiskspråkig litteratur om biverkningar relaterade till traditionell nålakupunktur, 1980-2009

Totalt rapporterades 479 fall av akupunkturrelaterade biverkningar. Patienterna var mellan 2 och 73 år gamla. Försteförfattarna till artiklarna var medlemmar av medicinska avdelningar, domstolsinstanser och polismyndigheter. Endast 20 % av dessa författare var de akupunktörer som utförde det ingrepp som orsakade den negativa händelsen. De rapporterade akupunkturrelaterade biverkningarna klassificerades i tre kategorier: traumatiska (tabell 1, tillgänglig på: http://www.who.int/bulletin/volumes/88/12/10-076737), infektiösa (tabell 2) och ”andra” (tabell 3).

• Tabell 1. Traumatiska händelser efter akupunktur, identifierade genom en systematisk genomgång av kinesiskspråkig litteratur, 1980-2009
  html, 24kb
• Tabell 2. Fallrapporter om infektion efter traditionell nålakupunktur, som identifierats genom en systematisk genomgång av kinesiskspråkig litteratur, 1980-2009
  html, 6kb
• Tabell 3. Akupunkturrelaterade biverkningar andra än trauma och infektion, identifierade genom en systematisk genomgång av kinesiskspråkig litteratur, 1980-2009
  html, 13kb

Traumatiska händelser

Traumatiska skador rapporterades i 87 artiklar (73 fallrapporter och 14 fallserier) och uppgick till totalt 296 fall. Händelserna klassificerades i sju undergrupper beroende på skadans typ och plats.

Arachnoid och spinal dura mater

Nio fall av spinal epidural hematom (i hals-, bröst- och ländryggraden) rapporterades. Ingen ytterligare information lämnades.

Subarachnoidalblödning rapporterades hos 35 patienter, varav 3 avled. De övriga återhämtade sig efter 1 till 8 veckors behandling. En av de avlidna patienterna hade en historia av högt blodtryck och hjärnblödning och dog 10 dagar efter akupunkturen. De andra två patienterna dog inom 30 minuter efter att ha genomgått akupunktur, kanske till följd av skada på medulla oblongata.

De akupunkturer som oftast var inblandade i fall av subarachnoidalblödning och spinalt epiduralt hematom var Fengchi (GB20), Yamen (GV15), Fengfu (GV16), Dazhui (GV14) och Tianzhu (BL10). I flera fall fördes nålarna in på ett djup av 4 till 5 cm under hudens yta, och ett sådant djupt införande misstänks ha lett till skadan.

Thorakala organ och vävnader

Med sammanlagt 201 fall var pneumothorax den mest frekvent rapporterade akupunkturrelaterade biverkningen. Fyra patienter dog av den och de övriga återhämtade sig efter 2 till 30 dagars behandling. En patient var en 70-årig kvinna med en historia av kronisk bronkit, emfysem, cor pulmonale och hjärtsvikt som dog av lunginfektion, hjärtsvikt och pneumothorax. Ytterligare två kvinnor dog efter att inte ha fått behandling i tid för pneumothorax som orsakats av nålning vid akupunkturpunkterna Jianjing (GB21) och Tianding (LI17). Den fjärde patienten dog av spänningspneumothorax men ingen ytterligare information lämnades.

Akupunkturställena i dessa fall var främst i axel- och scapularregionerna (64 %) och i bröstet (24 %). I två fall hade punkten Tianding (LI17) i nackområdet nålats. De vanligaste akupunkturpunkterna var Jianjing (GB21; 30 %), Feishu (BL13; 15 %), Quepen (ST12; 10 %) och Tiantu (CV22; 10 %). Andra akupunkter var Ganshu (BL18), Shenshu (BL23), Tianding (LI17), Jiuwei (CV15), Juque (CV14), Jianzhen (SI9), Quyuan (SI13) och Dingchuan (EX-B1).

Chylothorax rapporterades efter nålning i punkten Feishu (BL13) hos en 21-årig man med en missbildad bröstgång. Höger ventrikelskada rapporterades i fyra fall, varav två återhämtade sig efter kirurgisk behandling. De andra två patienterna dog av höger ventrikelpunktion komplicerad av hjärttamponad och multiorgandysfunktionssyndrom. Ett fall av ruptur av aortaartären rapporterades efter nålning vid Qimen-punkten (LR14) på ett djup av 4 cm; patienten avled inom 15 minuter. Kranskärlsskada med hjärttamponad rapporterades hos en man som behandlade sig själv för kronisk bronkit och tappade nålen vid Zhongfu-punkten (LU1).

Abdominella organ och vävnader

Skador på abdominella organ och vävnader rapporterades hos 16 patienter, som alla återhämtade sig efter operation. Dessa fall omfattade perforeringar av gallblåsan, tarmarna och magsäcken, ofta komplicerade av peritonit. En 2-årig pojke drabbades av ett hematom i tarmväggen med tarmobstruktion efter akupunkturbehandling för diarré.

De akupunkturpunkter som förknippades med sådana biverkningar var Tianshu (ST25), Zhongwan (CV12) och Qimen (LR14). De flesta av patienterna genomgick akupunktur för buksmärtor, som främst kunde hänföras till blindtarmsinflammation eller kolecystit. Djup nålning stod för de flesta bukskador.

Halsområdet

Sex fall av skador i halsområdet rapporterades, inklusive nervskador (4), ett falskt aneurysm i halspulsådern (1) och sköldkörtelblödning (1). En patient avled efter akupunktur vid Tiantu-punkten (CV22); nålen hade förts in på ett djup av 6 cm.

Ögon

Fem artiklar rapporterade skador på ögonen, bland annat orbitablödning (3), traumatisk katarakt (1), skada på den okulomotoriska nerven (1) och näthinnepunktion (1). Ett fall av optisk atrofi tillsammans med blödning och traumatisk katarakt resulterade i synnedsättning.

Akupunkturpunkterna i ovanstående fall var Jingming (SL1), Qiuhou (EX-HN7) och Chengqi (ST1). När man nålar akupunkturpunkter i området kring håligheten i ögonhålan är det svårt att undvika blödning, även för den erfarne akupunktören. Djup nålning kan också skada den okulomotoriska nerven, näthinnan och närliggande vävnader.

Perifera nerver, kärl och andra vävnader

Tre fall av blödning har rapporterats efter akupunktur på kinderna och hypoglottis. Ett fall av blödning i vaden komplicerad av diabetisk fot orsakades av nålning på akupunkturpunkterna Tiaokou (ST38) och Chengshan (BL57).

Fyra fall av skador på perifera motoriska nerver och efterföljande motorisk dysfunktion rapporterades. Tre barn fick adduktormuskelfibros och adduktionsdeformitet i tummen till följd av lokala kärl- och muskelskador från nålning vid Hegu-punkten (LI4).

De akupunkter som oftast var inblandade i skadorna var Taiyang (EX-HN5), Neiguan (PC6) och Hegu (LI4). Kraftig nålmanipulation vid dessa punkter, som är ganska ytliga, kan orsaka skador på perifera nerver, kapillärer och muskelfibrer.

Smärta vid nålningsstället och trasig nål

Fyra fall av smärta vid nålningsstället rapporterades i två artiklar. En intraabdominell knöl visade sig vara orsakad av ett akupunkturnålsfragment som hade brutits av 15 år tidigare.

Infektiösa händelser

Nio fall av bakteriell infektion och två fall av virusinfektion rapporterades. Alla patienter återhämtade sig efter lämplig behandling.

Infektionerna berodde främst på dålig sterilisering av akupunkturnålar. Akupunkturpunkter på huvudet blev oftast infekterade, kanske för att hår gör det svårt att genomföra aseptisk teknik. Två fall av ansiktsabscess kan ha orsakats av akupunktur för att lindra tandvärk.

Andra biverkningar

Totalt rapporterades 172 akupunkturrelaterade biverkningar som varken berodde på trauma eller infektion. Lokala allergiska reaktioner inträffade efter akupunktur hos fyra patienter med allergi mot metallnålar.

I vår genomgång var svimning den vanligaste biverkningen i samband med akupunktur, och den inträffade främst hos patienter som fick akupunktur för första gången. Totalt rapporterades 150 fall av svimning. I en rapport med 82 fall svimmade 60 % (49) av patienterna under den första behandlingen. Av dessa 49 svimningar inträffade 83 % när akupunktur tillämpades på huvudet eller halsen.

Stroke efter akupunktur rapporterades hos fem patienter (i åldrarna 58 till 73 år). Ett fall av stroke inträffade hos en 72-årig kvinna som fick akupunktur på armen. De övriga fyra patienterna hade en historia av stroke och högt blodtryck. Tre patienter dog av en hjärnblödning som ansågs ha ett orsakssamband med akupunkturen.

Andra biverkningar var hjärtstillestånd, pyknolepsi (epileptiska anfall som liknar petit mal), chock, feber, hosta, törst, aftoni, domningar i benen och sexuell dysfunktion. Det är dock osäkert om det finns ett orsakssamband mellan akupunktur och dessa biverkningar.

Diskussion

Många typer av akupunkturrelaterade biverkningar har identifierats i den kinesiska litteraturen. Skador och infektioner verkar vara relaterade till olämplig teknik, medan andra typer av biverkningar inte är det. Svimning har vasovagalt ursprung och mindre blödningar är ibland oundvikliga.

Infektioner beror främst på dåligt aseptiskt förfarande och otillräcklig kunskap hos akupunktörerna, som ofta desinficerar återanvändbara akupunkturnålar med alkohol i stället för att sterilisera dem. Användning av sterila akupunkturnålar och styrrör för engångsbruk rekommenderas starkt.12

De flesta traumatiska händelser orsakas av felaktig manipulation i akupunkturpunkter med hög risk. Nålens insticksdjup är avgörande. Lungans yta ligger cirka 10 till 20 mm under huden i området för den mediala scapular- eller mittklaviculära linjen.2 Detta kan förklara den höga incidensen av pneumothorax vid nålning i detta område. Andra traumatiska komplikationer, t.ex. subarachnoidalblödning, kardiovaskulära skador eller perforering av gallblåsan, kan också orsakas av alltför djupa nålar.

Patientens tillstånd måste också beaktas. Kardiovaskulära trauman förekom oftast hos patienter med kardiomegali. Patienter med buksmärtor som inte har någon tydlig diagnos löper en ökad risk för trauma eller infektion från akupunktur vid abdominella akupunkturpunkter. Symptomatisk behandling av buksmärtor med akupunktur kan också fördröja effektiv behandling. Vid nålning vid perifera akupunkturpunkter på ben, armar och ansikte ska manipulationen utföras noggrant för att undvika att skada nerver och blodkärl.

Vissa biverkningar är oundvikliga men kan minimeras genom förebyggande åtgärder. Svimning, som är en reflex orsakad av vagal excitation, är den vanligaste biverkningen under akupunktur.13 Förekomsten kan minskas genom att förbereda patienterna och placera dem på rätt sätt; patienten bör inte vara hungrig eller trött och bör företrädesvis placeras i ryggläge, sidoläge eller liggande.

Av de 87 artiklar som rapporterade traumatiska händelser innehöll 59 (70 %) information om akupunktörerna. Av dessa 59 artiklar angav 68 % (40) att akupunktörerna praktiserade på bykliniker eller sjukhus på landsbygden när de utförde de ingrepp som orsakade de traumatiska händelserna. Alla infektioner som rapporterades orsakades av akupunktörer på landsbygden. I Kina har akupunktörer på sjukhus på landsbygden och i städerna stora skillnader i klinisk kompetens. Akupunktörer som arbetar på sjukhus på landsbygden, hälsocentraler eller bykliniker får sällan formell utbildning vid medicinska högskolor. Följaktligen måste utbildningen för utövande av akupunktur förenhetligas och förbättras.

Flera allvarliga biverkningar identifierades genom en genomgång av fallrapporter14 , men mycket få hittades i undersökningar7-9 eller prospektiva observationsstudier.5,6 Detta tyder på att allvarliga akupunkturrelaterade biverkningar är sällsynta. Blödning och smärta under nålning rapporteras mindre ofta i den kinesiskspråkiga än i den engelskspråkiga litteraturen, kanske för att utövare i Kina anser att sådana händelser är för triviala för att rapporteras. Infektioner (främst hepatit) efter akupunktur rapporteras ofta i den engelskspråkiga litteraturen1 men relativt sällan i den kinesiskspråkiga litteraturen, trots att akupunkturnålar som inte är engångsartiklar fortfarande används i Kina. Det är möjligt att akupunkturrelaterade infektioner i Kina är underrapporterade.

Av de 87 artiklar som rapporterade traumatiska skador var 72 (cirka 70 %) författade inte av akupunktörerna själva, utan av de läkare som behandlade de negativa händelserna. Ingen av de artiklar som rapporterade infektioner var författade av akupunktörerna, till skillnad från 16 av de 20 (80 %) rapporterna om andra biverkningar än trauma eller infektioner. Återigen misstänker vi att underrapporteringen av sådana händelser i den kinesiskspråkiga litteraturen är mycket högre än i den engelskspråkiga litteraturen.

Vår granskning har flera begränsningar. Även om vår sökstrategi var omfattande kan vi inte garantera att alla relevanta artiklar identifierades. Många av rapporterna saknade detaljer, vilket gör att orsakssamband ofta är osäkra. I avsaknad av en nämnare (dvs. det totala antalet akupunkturbehandlingar som praktiserades under studieperioden) lämpar sig de rapporterade biverkningarna inte för att generera incidenssiffror. Det finns 2688 sjukhus för traditionell kinesisk medicin i Kina.15 Om vi till exempel antar att varje sjukhus tar emot 50-100 akupunkturbesök per dag (en försiktig siffra) skulle det årliga antalet akupunkturbehandlingar uppgå till mellan 50 och 100 miljoner. Detta skulle tyda på att förekomsten av akupunkturrelaterade biverkningar är försumbar. Den verkliga förekomsten är dock okänd och kan inte uppskattas exakt. Sammantaget begränsar dessa faktorer våra resultat till att vara avgörande.

Slutsats

Olika typer av akupunkturrelaterade biverkningar har rapporterats i Kina. Liknande händelser har rapporterats av andra länder,1-9 vanligtvis som ett resultat av olämplig teknik. Akupunktur kan anses vara naturligt säker i händerna på välutbildade utövare. Det finns dock ett behov av att hitta effektiva sätt att förbättra utövandet av akupunktur och att övervaka och minimera de hälsorisker som är förknippade med detta.

Acknowledgements

Författarna tackar YY Xu, X Zhang och WK Zheng för deras hjälp med litteratursökningen.

Kompletterande intressen:

Inga deklarerade.

• Norheim AJ. Biverkningar av akupunktur: en litteraturstudie för åren 1981-1994. J Altern Complement Med 1996; 2: 291-7 doi: 10.1089/acm.1996.2.291 pmid: 9395661.
• Peuker ET, White A, Ernst E, Pera F, Filler TJ. Traumatiska komplikationer av akupunktur. Terapeuterna måste känna till den mänskliga anatomin. Arch Fam Med 1999; 8: 553-8 doi: 10.1001/archfami.8.6.553 pmid: 10575398.
• Yamashita H, Tsukayama H, White AR, Tanno Y, Sugishita C, Ernst E. Systematisk genomgång av biverkningar efter akupunktur: den japanska litteraturen. Complement Ther Med 2001; 9: 98-104 doi: 10.1054/ctim.2001.0446 pmid: 11444889.
• Ernst E, Sherman KJ. Är akupunktur en riskfaktor för hepatit? Systematisk genomgång av epidemiologiska studier. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 1231-6 doi: 10.1046/j.1440-1746.2003.03135.x pmid: 14535978.
• Endres HG, Molsberger A, Lungenhausen M, Trampisch HJ. En intern standard för att kontrollera noggrannheten i rapporteringen av allvarliga biverkningar: exemplet med en akupunkturstudie av 190 924 patienter. Eur J Med Res 2004; 9: 545-51 pmid: 15689300.
• Witt CM, Pach D, Brinkhaus B, Wruck K, Tag B, Mank S, et al., et al. Säkerheten vid akupunktur: resultat av en prospektiv observationsstudie med 229 230 patienter och införande av ett formulär för medicinsk information och samtycke. Forsch Komplementmed 2009; 16: 91-7 doi: 10.1159/000209315 pmid: 19420954.
• Norheim AJ, Fønnebø V. Akupunkturbiverkningar är mer än enstaka fallrapporter: Resultat från frågeformulär bland 1135 slumpmässigt utvalda läkare och 197 akupunktörer. Complement Ther Med 1996; 4: 8-13 doi: 10.1016/S0965-2299(96)80049-5.
• White A, Hayhoe S, Hart A, Ernst E. Biverkningar efter akupunktur: prospektiv undersökning av 32 000 konsultationer med läkare och fysioterapeuter. BMJ 2001; 323: 485-6 doi: 10.1136/bmj.323.7311.485 pmid: 11532840.
• Macpherson H, Scullion A, Thomas KJ, Walters S. Patientrapporter om biverkningar i samband med akupunkturbehandling: en prospektiv nationell undersökning. Qual Saf Health Care 2004; 13: 349-55 doi: 10.1136/qshc.2003.009134 pmid: 15465938.
• A proposed standard international acupuncture nomenclature: report of a WHO scientific group. Genève: Världshälsoorganisationen; 1991.
• WHO:s standardiserade akupunkturpunkter i västra Stillahavsregionen. Genève: Världshälsoorganisationen; 2008.
• Guidelines on basic training and safety in acupuncture. Genève: Världshälsoorganisationen; 1999.
• He J, Tang QF, Zhuang LX. Klinisk analys av den terapeutiska effekten av svimning vid akupunktur och preliminär studie av mekanismen. Chin Acu Moxibustion 2004; 24: 553-5.
• Lao L, Hamilton GR, Fu J, Berman BM. Är akupunktur säkert? En systematisk genomgång av fallrapporter. Altern Ther Health Med 2003; 9: 72-83 pmid: 12564354.
• Ministry of Health of the People’s Republic of China . Peking: Hälsoministeriet; 2010. Tillgänglig från: http://www.moh.gov.cn . Kinesiska.