Klicka för pdf: Approach to bradycardia
Definition
Bradykardi definieras av en hjärtfrekvens som är lägre än den nedre normalgränsen för åldern.
Riktlinjerna för bradykardi baserade på ett 12-lednings-EKG som registrerats i vaket tillstånd är följande:
- 0 – 3 år: <100 bpm
- 3 – 9 år: < 60 bpm
- 9 – 16år: < 50 bpm
Riktlinjer för bradykardi baserade på 24-timmars Holter-övervakning är följande:
- 0 – 2 år: < 60 bpm när man sover, < 80 när man är vaken
- 2 – 6 år: < 60 pbm under sömn eller vaken
- 6 – 11 år: < 45 ppm under sömn eller vaken
- Äldre än 11 år: < 40 bpm under sömn eller vaken
Bakgrund
Bradykardi kan orsakas av inneboende dysfunktion av eller skada på hjärtats ledningssystem, eller av yttre faktorer som verkar på ett normalt hjärta. Både intrinsikala och extrinsikala faktorer kan påverka någon del av hjärtats ledningssystem, inklusive SA-knutan, AV-knutan eller His-bunten.
Basisk anatomi och fysiologi
SA-knutan
SA-knutan är hjärtats pacemaker. Vid sinusarrest misslyckas SA-noden med att generera en impuls, medan det vid SA-block finns ett avbrott i överföringen av impulsen i förmaken.
AV-noden
AV-noden leder den elektriska impulsen från förmaken till ventriklarna via His-bunten. Det finns tre former av AV-block: 1:a gradens block, 2:a gradens block eller 3:e gradens block. Vid 1:a gradens blockering finns det ett förlängt P-R-intervall, men alla förmaksimpulser leds till ventrikeln (inte en orsak till bradykardi, men tas med för fullständighetens skull). Det finns två typer av AV-block av andra graden: Mobitz typ I och II. Vid Mobitz typ I (även kallad Wenckebach) förlängs P-R-intervallet successivt tills ingen P-våg leds. Vid Mobitz typ II leds tillfälliga förmakslag inte till ventrikeln. Vid 3:e gradens block, eller fullständigt block, leds förmaksimpulser inte till ventrikeln. Fullständigt block har en hög dödlighet.
En ökad parasympatisk tonus via vagusnerven både minskar sinusnodens pacingfrekvens och bromsar ledningen genom AV-knutan.
Presentation
Om barnet har symtom eller inte beror på hur allvarlig bradykardi är, eventuella relaterade hjärtproblem och på barnets ålder. Medan spädbarnet kan presentera ospecifika symtom på bristande tillväxt eller utmattning vid matning, kan det äldre barnet klaga på ansträngningsintolerans, yrsel och/eller synkope.
Svår bradykardi kan presentera kardiogen chock (dålig hjärtminutvolym och minskad perfusion, som mäts i nedsatt mentalt status, dåligt blodtryck och minskad urinproduktion). Se PALS-riktlinjerna för hantering av akut symtomatisk bradykardi.
Frågor att ställa
- Har barnet förmågan att öka hjärtfrekvensen med motion?
- Historia av prematuritet eller liten i förhållande till gestationsåldern.
- Associerade symptom? Ie. Trötthet? Lätthet. Synkope.
- Förhistoria av hjärtkirurgi eller hjärtkateterisering.
- Historia av mediciner som kan påverka ledningssystemet (direkt eller via aktivering av PNS)
- Familjehistoria av autoimmun sjukdom t.ex. en anamnes på SLE hos modern.
- Familjeanamnes på medfödd hjärtsjukdom.
- Familjeanamnes på oförklarlig plötslig död.
Differentialdiagnos
Sinus bradykardi är helt enkelt en fördröjning av den normala hjärtrytmen. Reversibla orsaker till sinusbradykardi inkluderar hypotermi, hypotyreos, anorexia nervosa, undernäring, hypokalemi och hypoxi. Hos ett i övrigt välmående barn kan sinusbradykardi vara ett icke-patologiskt fynd. För denna diagnos måste 12-lednings-EKG:t vara normalt, med normala P-vågor, men med en hastighet som är lägre än normalt för åldern. Barn med godartad sinusbradykardi är symtomfria och har ett godartat förlopp. Dessa barn uppvisar normal hjärtfrekvensreaktivitet vid ansträngning (kan öka hjärtfrekvensen till över 100 bpm). Upp till 35 % av alla individer har sinusbradykardi, men incidensen är högre hos vältränade idrottare.
I sick sinus syndrome följs en oregelbunden takykardi av ett långsamt utflöde från sinusknutan. Det finns en oförmåga för hjärtfrekvensen att höjas som svar på träning eller stress. Hos barn ses detta oftast efter kirurgisk korrigering av medfödda hjärtfel. Myokardiella sjukdomar som kardiomyopatier, inflammatoriska eller ischemiska myokardsjukdomar samt ledningsavvikelser på grund av Kawasakis sjukdom kan också orsaka SA-noddysfunktion. Det finns sällsynta familjära orsaker, bland annat mutationer i SCN5A-natriumkanalgenen.
Läkemedel som kan orsaka sinus nodal dysfunktion är bland annat digoxin, betablockerare, kalciumkanalblockerare, litium och klonidin.
Ökad vagaltonus sänker, som nämnts, hjärtfrekvensen via sina effekter på både SA- och AV-knutan. Exempel är kolinerga läkemedel (fenylefrin, neostigmin), lugnande medel (morfin) och nasofarangeal eller esofageal stimulering (t.ex. på grund av gastrisk reflux, andningsuppehåll, kräkningar, hosta eller iatrogena orsaker inklusive intubation, placering av nasofarangeal tub, sugning etc.)
AV-nodal blockering kan orsakas av intrinsiska eller extrinsiska orsaker. Intrinsika orsaker till AV-block inkluderar medfödda hjärtfel som Ebsteins anomali, ASD och AVSD. Extrinsikala skador på AV-knutan kan vara postkirurgiska/postkardiella kateteriseringar eller på grund av inflammation, t.ex. vid reumatisk feber, infektiös endokardit, myokardit, borrelia och difteri. Maternell lupus leder till medfödd hjärtblockering på grund av förekomsten av anti-Ro- och anti-La-antikroppar hos modern som passerat placenta antenatalt. Digoxintoxicitet är en viktig extrinsisk orsak till AV-block.
Tekniker för utredning
Bradykardi och den specifika ledningsavvikelsen kan diagnostiseras med hjälp av 12-lednings-EKG eller 24-timmars holtermonitor (ambulatorisk monitorering).
Testning av ansträngningsbelastning behövs inte för att diagnostisera bradykardi, men kan vara till hjälp för att fastställa kronotropisk kompetens. Vid patologiska orsaker till bradykardi finns det ett suboptimalt svar i hjärtfrekvensen på träning, medan det vid sinusbradykardi eller vid bradykardi på grund av ökad vagaltonus bör finnas ett normalt svar i hjärtfrekvensen på träning.
Behrman, R.E. et.al. Disturbances of Rate and Rythym of the Heart, Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Saunders, 2004.
Lilly, L.S. Diagnosis of Cardiac Arrhythmias. Sabatine, M.S. et.al, Pathophysiology of Heart Disease s. 249-266. Baltimore: Williams and Wilkins.
Zimmerman F. Bradykardi hos barn. UptoDate19.2. February 3, 2010
Michaelson, M, Engle, MA. Medfödd komplett hjärtblock: En internationell studie av den naturliga utvecklingen. In: Cardiovascular Clinics, Brest, AN, Engle, MA (Eds), FA Davis, Philadelphia 1972. s.85.
Acknowledgements
Författare: Pamela Calderon
Resident editor: Elmine Statham