Alai

Skuldarsmärta utgör en betydande del av muskuloskeletala skador. Särskilt rotatorcuffskador kan vara smärtsamma och försvagande och leda till kronisk invaliditet och förlust av arbete.

Muskuloskeletala (MSK) skador är ett av de vanligaste smärttillstånd som ses i klinisk praxis. År 2004 beräknades MSK-skador stå för 510 miljarder dollar i direkta sjukvårdskostnader och ytterligare 339 miljarder dollar i förlorad tid och produktivitet. 1 Bureau of Labor Statistics rapporterade nyligen att 387 800 anställda missade arbetet på grund av MSK-sjukdomar under 2011.

Skuldarsmärta utgör en betydande del av MSK-skadorna och tillhör vanligen de tre vanligaste MSK-besvären som ses på läkarmottagningar. År 2006 gjordes över 7,5 miljoner läkarbesök på grund av axelsmärta, och enligt nuvarande beräkningar förlorades 440 miljoner arbetsdagar specifikt på grund av axelsmärta och rotatorcuffskador.2 Särskilt rotatorcuffskador kan vara smärtsamma och försvagande och leda till kronisk funktionsnedsättning och förlust av arbete. Inom tillverkningssektorn, där rörelser i övre extremiteterna och kumulativa trauman är mer sannolika, är incidensen (nya fall) av axelsmärta större än i den allmänna befolkningen.

Det är uppenbart att högre vaksamhet måste övervägas när det gäller axelskador på arbetsplatsen, vilket skulle inbegripa en övervakningsmetod för de arbetstagare som redan har en skada. Målet med denna typ av övervakningsinitiativ skulle vara att förebygga ytterligare trauma genom tidiga och icke-invasiva ingrepp.

Användningen av diagnostiskt ultraljud (DUS) skulle kunna spela en framträdande roll i denna typ av program för förebyggande och/eller tidiga ingrepp – och gör det redan hos vissa större arbetsgivare. Det är i detta sammanhang av kollektiv smärta, funktionshinder och kostnader som genereras av hanteringen av skulderskador som vi granskar värdet av DUS.

Diagnostiskt ultraljud

Användningen av DUS som bildkälla för att hjälpa till att vägleda den diagnostiska processen vid utvärdering av axelskador har vuxit exponentiellt under de senaste åren. Istället för att vara ett billigare alternativ till ”guldstandarden” magnetisk resonanstomografi (MRI) stöder nuvarande bevis användningen av DUS som ett korrekt primärt bildgivande test för MSK-lesioner. Både MRT och DUS är faktiskt utmärkta tester för att hjälpa till med diagnosen av rotatorcuffreva (RCT) i axeln.3 Tillägget av ett kontrastmedel med MRT tippar dock troligen noggrannheten och den diagnostiska precisionen något till förmån för MRT. Så varför använda DUS? DUS har fördelen av påvisad kostnadseffektivitet, enkel användning och patientens följsamhet.

Prevalens av RCT

Varför fokusera uppmärksamheten på prevalens? Prevalens definieras vanligen av antalet personer med sjukdomen i förhållande till antalet personer i riskzonen, och fastställs vid en enda tidpunkt. Det har skrivits mycket om RCT-prevalens med till synes mycket olika värden som rapporteras i litteraturen. Det är uppenbart att den rapporterade prevalensen i en studie är beroende av den faktiska populationen som undersöks. De olika punktskattningar som rapporteras i litteraturen återspeglar de olika delmängder av befolkningsgrupper som är tillgängliga för undersökarna. Exempelvis förväntas prevalensen av symtomatiska RCT vara större i en population av män som arbetar vid ett löpande band och är över 45 år än deras yngre motsvarigheter under 30 år, vilket återspeglar en relativ skillnad som kan tillskrivas en enskild riskfaktor. Det kan antas att den fysiologiska statusen hos en mänsklig sena är en kulmination av faktorer som inkluderar slitage, genetiska faktorer, näringsstatus och den allmänna hälsan hos personens MSK-system, för att bara nämna några.

Det finns andra riskfaktorer som har förknippats med en högre risk än normalt för rotatorcuffbristning, bland annat repetitivt arbete, tungt arbete, åldersrelaterad delamination av rotatorcuffen (rotator cuff disease), kön, postural dysfunktion, acromial hooking (Bigliani-skala), skröplighet/konditionering och metabola sjukdomar4 . Preoperativ diagnos av en RCT beror på flera nyckelfaktorer, bland annat det diagnostiska verktygets kapacitet och tolkarens erfarenhet/skicklighet. Som ett resultat av detta rapporterar litteraturen varierande indikationer på diagnostisk noggrannhet vid användning av DUS för att upptäcka RCT och är till och med stratifierade dem, i vissa fall, baserat på yrkeskategori såsom radiolog, ortopedisk kirurg, kiropraktor, podiatriker, fysioterapeut och sjukgymnast. Rapporteringen av utövare tjänar faktiskt flera viktiga funktioner:

• Rapporterar praktikerspecifik noggrannhet (kompetens)
• Identifierar en specifik utövare grupps förmåga (kapacitet)
• Hjälper till att validera yrkesgruppers anspråk på ett test eller en teknik (användbarhet)
• Gör användbara uppgifter för professionella beslutsfattare i samband med lobbying för att utvidga yrkesspecifik räckvidd för utövandet av yrkesspecifik praktik.

Rational för testning

Det allmänna antagandet att alla RCT leder till smärta och dysfunktion har ifrågasatts upprepade gånger. Vi förstår nu att inte allt som verkar ”skadat eller onormalt” är symtomatiskt. I de fall där vi har en partiell senavlossning genom icke-traumatiska processer, som vid åldersrelaterad rotatorcuffdelaminering, är det fullt möjligt och mycket sannolikt ”troligt” att det finns lite eller ingen smärta – även när ansträngning läggs på axeln. Vi skulle förvänta oss mycket dålig rörlighet och kraftgenererande förmåga i denna axel, men inte nödvändigtvis smärta.

Däremot skulle ett mer akut och mindre allvarligt tillstånd som t.ex. en överansträngning kunna tänkas generera betydligt fler smärtsignaler, vilket leder till svaghet genom reflexmässig ledhämning till följd av smärta och svullnad. Budskapet blir då att vi alla måste vara försiktiga med de antaganden som görs om förhållandet mellan vad vi ser jämfört med vad patienterna rapporterar som symtom.

Alla denna preambel är inte till för att nedvärdera värdet av ett diagnostiskt test, utan snarare för att hjälpa till att klargöra varför det finns så stor variation i hur validitetsindikationer rapporteras med hänvisning till ultraljudsdetektering av RCT i axeln. Finns det trots allt någon aspekt av ett diagnostiskt test som påverkar dess användbarhet mer än testets förmåga att korrekt upptäcka den aktuella skadan? Kostnad, tillgänglighet, patientens acceptans, genomförbarhet och andra faktorer är säkert viktiga, men i slutändan, om testet lider av dålig inneboende mätförmåga såsom tillförlitlighet och validitet, så äventyras testets användbarhet.

En axel undersöks av olika anledningar såsom smärta, svaghet, deformitet, svullnad och/eller rörelseunderskott. Ibland finns bara en av dessa, andra gånger finns alla. Anledningen till att kliniker inte enbart förlitar sig på bilder för att fastställa en diagnos är att smärta i axeln, svaghet eller brister i rörelseomfånget (ROM) inte är attribut som nödvändigtvis kan fångas på en bild. Vi kan inte se smärta och vi har inte heller någon universellt accepterad och överenskommen metod för att objektivt mäta smärta.

Mobilitetsbrister och svaghet är domäner som mäts indirekt med hjälp av instrument för att mäta styrka och rörelse, som är beroende av patientens engagemang, inklusive ansträngning, motivation, förståelse och följsamhet för att uppnå. Som ett resultat av vår oförmåga att mäta många av de tecken och symtom som patienterna presenterar sig med tenderar vi att fylla den saknade informationen med antaganden baserade på vår mångåriga utbildning och erfarenhet. Det skulle till exempel vara rimligt att anta att en RCT skulle vara smärtsam, men vi vet nu att det finns lika många, om inte fler, asymtomatiska RCT-kompromitterade axlar.4 Studier som väljer ut bredare populationer av både smärtsamma och icke-smärtsamma axlar har identifierat detta mönster.

En annan intressant upptäckt är att i en genomgång av kadaverstudier och röntgenstudier, som förmodligen borde innehålla både symtomatiska och asymtomatiska försökspersoner, överstiger den röntgenologiska prevalensen av tårar den kadavermässiga prevalensen.5 Jag tror att detta resultat är användbart att ha i åtanke eftersom det kan signalera ett par viktiga punkter: det finns mätfel i alla tester som delvis förklarar överläsning av tester, och underlåtenhet att erkänna denna första punkt kan leda till överdiagnostik och den efterföljande felaktiga slutsatsen att beställa ytterligare dyra och riskfyllda tester/interventioner.

Bedömning av rotatormanchetten

Syrenivåer tycks vara en kritisk faktor som bestämmer läkning i skadade och postkirurgiska axlar. Ny forskning har belyst den roll som externt applicerade syrgasmonitorer (O2) spelar som en omedelbar och framtida prediktor för rotatorcuffens hälsa och återhämtning, särskilt i kirurgiskt reparerade axlar.6 Därför kommer varje metod som kan visa kostnadseffektivitet vid övervakning av O2-nivåerna i rotatorcuffsenan troligen att ha stor nytta inom klinisk medicin och rehabilitering.

Reksenvarande preliminär testning av Inspectra O2-chockbedömningsanordningen (Hutchinson Labs), som vanligtvis används på traumacentra på nivå I för att snabbt mäta O2-koncentrationer hos allvarligt skadade eller komprometterade patienter, har visat sig vara lovande i kliniska rehabiliteringssituationer. Apparaten har visat både hög test-/re-testtillförlitlighet och responsivitet (dvs. förmågan att upptäcka meningsfulla mått på kliniskt viktiga förändringar).7 Inducerad perfusion av rotatormanschetten genom applicering av ytlig värme (hydrocollatorpackning), riktad axelträning (koncentriska kontraktioner) och akustisk kompressionsenergi förväntas alla öka rotatormanschettens kapillärbäddsperfusion (blodflöde), vilket kan mätas med denna externa O2-mätningsanordning.

DUS har visat sig kunna vara ett exakt funktionellt bilddiagnostiskt verktyg vid differentialdiagnostik av RCT-utvärdering.8-13 Det verkar finnas en diagnostisk hierarki när det gäller de olika metoder som finns tillgängliga för att utvärdera rotatorcuffens senor, med avseende på rivningsstorlek, där öppna operationer och post mortem-fall kanske ger de bästa bedömningarna (verifiering) av rotatorcuffens rivning och används som en referensstandard (guldstandard) för jämförande utvärderingar. Med hjälp av korrelationsanalys (PPMCC) jämförde Bryant et al den uppskattade RCT-storleken med resultaten vid öppen operation hos 33 konsekutiva patienter med en presumtiv diagnos av RCT. Artroskopisk uppskattning av rivningsstorlek korrelerade bäst med den faktiska rivningsstorleken (Pearsons korrelationskoefficient r = 0,92; P <.001). Magnetisk resonanstomografi (r = 0,74; P <.001) liknade ultraljud (r = 0,73; P <.001).14

De psykometriska egenskaperna hos DUS har varit väletablerade, inklusive tillförlitlighet och validitet för test/re-test.15,16 Den mest citerade nackdelen med DUS har varit att den är beroende av operatörens utbildning och erfarenhet. Senare studier som undersökte reliabiliteten mellan testare bekräftade värdet av erfarenhet med en ökande överensstämmelse mellan observatörerna med stigande erfarenhetsnivå. Det enda undantaget kan vara när radiologer utan erfarenhet av MSK-ultraljud jämförs med sina erfarna kollegor. Då är överensstämmelsen mellan observatörerna (Kappa-värdet) hög, och båda grupperna uppvisar jämförbar noggrannhet.17 När det gäller diagnostiskt MSK-ultraljud finns det två punkter att ta med sig hem; den första är att DUS kan vara mycket noggrann som diagnostiskt test; den andra är att man endast kan uppnå hög noggrannhet med formell utbildning och erfarenhet.

Exempel på RCT

Figurerna 1 och 2, båda representerar skanningar av en axel med en RCT. Rissen visualiseras som en fokal hypoekoisk region (mörkare) i förhållande till den omgivande vävnaden, som är en kombination av vita (prickiga) och mörka områden som är jämnt fördelade (homogena) och som representerar frisk vävnad. Denna relativa skillnad i ekogenitet är en av de karakteristiska eller utmärkande indikatorerna på, i detta fall, förlust av senans fibrillära täthet. Ultraljud är användbart för att upptäcka både partiella och fullständiga revor, tillsammans med associerade komorbiditeter som subakromial/subdeltoid bursit, bicipital långhuvudssendinflammation och rupturer i deltoideusmuskeln.

Normala skanningar i både kort- och långaxelvyer (figurerna 3 och 4) visar de olika skikt som vanligen påträffas när man skannar för axelpatologi. Oregelbundenheter i normal anatomi identifieras av sonografen som antingen har ett distinkt utseende och/eller ett unikt artefaktmönster. Förståelsen av biofysiken för överföring av akustisk energi förklarar de artefakter som ses vid MSK-ultraljud. Dessa kan förutses utifrån en grundläggande förståelse av hur ljudvågor interagerar med varierande vävnadsmorfologi. DUS kan vara den enda avbildningsmetod där fel eller brus i systemet faktiskt kan öka sannolikheten att ställa rätt diagnos för en utvald grupp patologier.

Slutsats

Ultraljudsavbildning är noggrann, överkomlig för praktiskt taget all praktik, tolereras väl av patienterna, har inga kända negativa effekter, är transportabel, ersättningsbar, ger data i realtid och är funktionell. Det är en imponerande lista över fördelar, som bara kommer att fortsätta att öka populariteten för detta bildgivande test. DUS kan användas helt enkelt som ett avbildningsverktyg för att underlätta en differentialdiagnos, eller som ett verktyg för patientutbildning för att demonstrera och ge visuell återkoppling om aktivering av kärnmuskulaturen hos en patient med ländryggssmärta som är sekundärt orsakad av insufficiens i kärnmuskulaturen.

En annan växande tillämpning är användningen av DUS inom forskningen. DUS kan användas som ett resultatmått för att bekräfta om det har skett en läkning i mjukvävnad till följd av ett visst ingrepp. Det används också som ett övervakningsverktyg för att övervaka effekterna av vissa exponeringar på arbetsplatsen, t.ex. repetitiv stress vid monteringsband, på mjukvävnader i övre extremiteterna. Förmågan att visualisera och faktiskt mäta en reva, cysta, massa, vätskeansamling, främmande föremål – tillsammans med jämförande normal anatomi som t.ex. senor, ligament, muskeltjocklek, nervdiametrar etc. – ger ett kraftfullt verktyg för att mäta statusförändringar. Förmågan att påvisa och kvantifiera förändringar är en central del av evidensbaserad medicin. Före- och eftermätningar gör det möjligt för oss att kvantitativt mäta och objektivt rapportera egenskaperna hos målvävnad, t.ex. en sena, ett hematom eller en slemhinneutgjutning. Fram till DUS var detta abstraktioner utan dimension i de flesta kliniska miljöer. De är nu konkreta och mätbara varianter av det mänskliga tillståndet, och om vi kan mäta det kan vi ändra det.

1. Dall TM, Gallo P, Koenig L, et al. Modellering av de indirekta ekonomiska konsekvenserna av muskuloskeletala sjukdomar och behandling. Biomed Central. 2013;11:5
2. National Ambulatory Medical Care Survey 1998-2006. Uppgifter hämtade från: US Department of Health and Human Services; Centers for Disease Control and Prevention; National Center for Healthy Statistics.
3. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al. Detection and quantification of rotator cuff tears. Jämförelse av ultraljud, magnetisk resonanstomografi och artroskopiska fynd i sjuttioen konsekutiva fall. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(4):708-716.
4. Tempelhof S, Rupp S, Sell R. Age related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. J Elbow Shoulder Surg.1999;8(4):296-299.
5. Reilly P, Macleod I, Macfarlane R, et al. Dead men and radiologists don’t lie: a review of cadaveric and radiological studies of rotator cuff tear prevalence. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(2):116-21.
6. Mathews TJW, Smith RS, Peach CA, et al. In vivo mätning av vävnadsmetabolism i senor i rotatorcuffen. J Bone Joint Surg Br. 2007;89-B:633-638.
7. Trifan P, Marovino T. Reliability of external O2 monitoring of the rotator cuff tendons using an oximetry device. 2011. Opublicerad pilotstudie.
8. De Jesus OJ, Parker L, Frangos AJ, et al. Accuracy of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: En metaanalys. Am J Roent. 2009;192:1701-1707.
9. Fotiadu AN, Vlychou M, Papadopoulos P et al. Ultrasonography of symptomatic rotator cuff tears compared with MR imaging and surgery. Europ J Rad. 2008;(1):174-179.
10. Singisetti K and Hinsche A. Shoulder ultrasonography versus arthroscopy for the detection of rotator cuff tears: analysis of errors. J Orthop Surg. 2011;19(1): 76-79.
11. Rutten MJ, Spaargaren GJ, van Loon T, et al. Detection of rotator cuff tears: the value of MRI following ultrasound. Eur Radiol. 2010;20(2):450-457.
12. Vlychou M, Dailiana Z, Fotiadou A et al. Symptomatic partial rotator cuff tears: Diagnostisk prestanda hos ultraljud och magnetisk resonanstomografi med kirurgisk korrelation. Musculoskel Radiol. 2009;50(1):101-105.
13. Milosavljevic J, Elvin A, Rahme H. Ultrasonography of the rotator cuff: a comparison with arthroscopy in 190 consecutive cases. Acta Radiol. 2005;46(8):858-865.
14. Bryant L, Schnier R, Bryant C et al. A comparison of clinical estimation, ultrasonography, magnetic resonance imaging and arthroscopy in determining the size of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(3):219-224.
15. Naredo E, Moller I, Moragues C et al. Interobserver reliability in musculoskeletal ultrasonography: Resultat från en kurs för lärarna i reumatologi. Annals Rheum Dis. 2006;65:14-19.
16. Kayser R, Hampf S, Pankow M et al. Validitet av ultraljudsundersökningar av sjukdomar i axelleden. Ultraschell Med. 2005;26(4):291-298.
17. Rutten MJ, Jager GJ, Kiemenev LA. Ultrasound detection of rotator cuff tears: observer agreement related to increasing experience. Amer J Roentgenol. 2010;195(6):w440-446.