Alai

Ny icke-invasiv behandling av kronisk ljumsksmärta från fibroserat kontraherat ligament

A Lokeshwar Raaju och N Ragunanthan*

Rathimed Speciality Hospital, Chennai, India

**Adress för korrespondens: Dr N Ragunanthan, MS Orth, DNB Orth, MRCS, FRCS Orth, Rathimed Speciality Hospital, Q- 102, 3rd Avenue, Anna Nagar, Chennai, Tamil Nadu, Indien, E-post: [email protected]

Datum: Inskickad: 28 september 2018; Godkänd: 11 oktober 2018; Publicerad: 12 oktober 2018

Hur man citerar denna artikel: Raaju AL, Ragunanthan N. Novel Non-invasive Management of Chronic Groin Pain from Fibrosed Contracted Inguinal Ligament. Arch Clin Exp Orthop. 2018; 2: 001-003. DOI: 10.29328/journal.aceo.1001003

Copyright: © 2018 Raaju AL, et al. Detta är en open access-artikel som distribueras under Creative Commons Attribution License, som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i vilket medium som helst, under förutsättning att originalverket citeras på rätt sätt.

Nyckelord: Kronisk ljumsksmärta; Inguinal ligament fibrosis; Percutaneous needle release; Platelet-rich plasma injection

Smärta vid ingreppet kan vara plötsligt uppkommen (akut) och kvarstå under en lång period (kronisk), beroende på orsaken .

Smärta i skenbenet kan bero på trauma, infektion, tumör, bråck, muskelförsträckning, höftpatologi, bursit, frakturer, utstrålande smärta från muskler och senor i benen. Hos män kan testikelinflammation och andra tillstånd som påverkar pungen leda till ljumsksmärta.

Ljumsksmärta är också känd för att uppträda postoperativt efter inguinala reparationsoperationer och kirurgi för varicocele . Mild smärta som varar i några dagar efter operationen är inte ovanligt, men måttlig/svår smärta som varar i mer än tre månader måste övervägas och utredas för att identifiera orsaken och behandla därefter.

Vi presenterar en 34-årig manlig patient som kom med klagomål på smärta i vänstra ljumskområdet under de senaste fyra åren. För sekundär infertilitet gjordes varicocele ligatur på vänster sida 2010. Efter ingreppet utvecklade patienten ljumsksmärta för vilken ilioinguinal neurektomi och cremastermuskeldelning gjordes på ett annat sjukhus (2015). Smärtan var ihållande och han kom till öppenvårdsavdelningen på vårt sjukhus. Undersökningen visade punktömhet i det vänstra ljumskområdet vid pubisknölen. Finger invaginationstestet visade allvarlig ömhet på vänster sida främst vid tuberculus pubicus och mediala änden av ligamentum inguinum. MRT av ljumsken med höftled gjordes, vilket visade att vänster mediala ände av inguinalligamentet inte var synlig, vilket tyder på ärrvävnad/adhesioner. Inga tecken på höftpatologi, muskelinflammation eller osteitis pubis noterades (figur 1a,b). Blodserologi för inflammatoriska markörer var inom normala gränser. Man inhämtade en allmän kirurgs utlåtande för att utesluta ett bråck. Kliniskt hittades inga tecken på bråck. Under USG-ledning infiltrerades lokalbedövningsmedel över det smärtsamma området. Punktömhet förbättrades och fingerinvaginationstestet var inte smärtsamt.

Under USG-vägledning gjordes perkutan nålsfrigörelse av det fibroserade ilioinguinalligamentet följt av PRP-injektion i vänster ljumske. Efter ingreppet lugnade sig patientens smärta. Patienten började med ett program för att sträcka ut ljumskarna tillsammans med förstärkning av bukväggsmusklerna.

Patienten följdes upp i tre månader och råddes att fortsätta med ljumsksträckningar och förstärkning av främre bukväggsmusklerna. Patienten hade inga klagomål på smärta och kan utföra sina dagliga rutinaktiviteter utan begränsningar.

Den vanligaste orsaken till ljumsksmärta är en muskel-, sen- eller ligamentförsträckning.

Ljumsksmärta kan uppträda omedelbart efter en skada eller så kan patienten presentera smärta med gradvis begynnande smärta under en period av veckor eller till och med månader. Orsaker till ljumsksmärta är bland annat följande: Osteitis pubis, Inguinalbråck, Adduktorsseninit, Bursitis, Epididymit, Hydrocele, Avulsionsfraktur, Varicocele, Ischias, Retractil testis, Spermatocele, Stressfraktur, Svullna lymfkörtlar, Testikelspänning, Orkit, urinvägsinfektion, Ilio-inguinalt neurom, enthesopati (tennisarmbåge i ljumsken), sportbråck (reva i inguinalringen), symfysidysis, symfysioliit, mesh inguinodynia, höftpatologi .

Smärta i ljumsken är en erkänd komplikation efter ljumskoperationer som inguinalbråckreparation varicocelekirurgi .

Ljumskregionens anatomi är mycket komplex och består av ligament inguinal, strukturer som passerar bakom ligamentet, kanalen inguinal som är den sneda passagen precis ovanför den mediala halvan av ligament inguinal med dess strukturer som passerar genom kanalen och den mediala änden av tuberkulaturen i pubis som kallas Crest of the pubis och som ger fäste åt muskler som konjunktionsleds senan, Pyramidalis, Rectus abdominis och den externa oblika muskeln. Ligamentum inguinum sträcker sig från den främre övre iliakalkammen av Ilium till pubisknölen av blygdbenet. Det bildas av aponeurosen av den yttre oblika bukmuskeln och fortsätter som lårets Fascia Lata. Därför orsakar patologin i denna komplexa anatomiska region i ljumsken svårigheter att identifiera den exakta orsaken till smärtan .

I den här specifika patienten uteslöt MRT av ljumsken och höftleden osteitis pubis, adduktorsendinit och andra orsaker till ljumsksmärta. Kliniskt visade patienten inga tecken på ett inguinalbråck. Men MRT visade dålig visualisering av det ilioinguinala ligamentet i vänster ljumske troligen på grund av ärrvävnad/adhesioner som involverar det ilioinguinala ligamentet troligen på grund av den tidigare operationen (figur 1a,b). Vidare visade patienten vid fingerinvaginationstestet allvarlig ömhet i vänster sida på grund av den förtjockade mediala sidan av det ilioinguinala ligamentet vid platsen för pubisinsatsen.

Flera ingrepp har beskrivits för behandling av ljumsksmärta, vilket inkluderar laparoskopisk tenotomi av det inguinala ligamentet och nätförstärkning av den främre bukväggen , öppet/laparoskopiskt avlägsnande av nät och ilioinguinala neurektomi och byte av nät motsatt till den plats där det första nätet var placerat . Om smärtan kvarstår vid dessa kirurgiska ingrepp är det svårt att avgöra om smärtan beror på nätrelaterade komplikationer, t.ex. infektion, avstötning eller migration av nätet, eller på grund av den ursprungliga smärtan som patienten hade. Upprepade återexplorationer bör också undvikas med tanke på anestesiriskerna och den kirurgiska morbiditeten.

I denna patient frigjordes det fibroserade förtjockade ilioinguinalligamentet perkutant tillsammans med injektion av platelet-rik plasma. Steroidinjektion valdes inte eftersom MRT inte visade någon inflammation och flera steroidinjektioner kan i sig orsaka fibros. Med tanke på förekomsten av olika bioaktiva faktorer i blodplättarrik plasma, som gynnar celltillväxt och vävnadsregeneration, injicerades blodplättarrik plasma lokalt. Efter förfarandet, efter en uppföljning på tre månader, hade patienten inga klagomål på smärta och inga svårigheter att klara av sina dagliga rutinaktiviteter. Därför bör icke-invasiv behandling av ljumsksmärta alltid föredras först och vid misslyckande kan kirurgiska/invasiva ingrepp övervägas.

Denna nya teknik för perkutan frigörelse av fibroserat inguinalligament kan ge goda kortsiktiga resultat vid kronisk ljumsksmärta på grund av fibros i inguinalligamentet, särskilt när den kombineras med bioaktivt trombocytriskt rikt plasma. Det kan undvika invasiv kirurgi som laparoskopisk frigörelse av inguinalligamenten och nätförstärkning, med tillhörande komplikationer. Begränsningen av studien är att den är en fallrapport om en enda patient och att resultatet är kortsiktigt (3 månader).