Alai

Källa: Det är en känslig sak och mycket individuellt”, säger Hovanesian. ”Vi kommer förmodligen aldrig att helt eliminera den, men vi bör vidta alla åtgärder för att minimera den. I en patients medvetande, och jag ska tillskriva detta Eric Donnenfeld, MD, anses smärta av patienten vara en komplikation till operationen. Vi kirurger ser det inte på det sättet; vi ser det som en ibland nödvändig biprodukt av att utföra en operation. I en enkätstudie från 2015 gjord av MDbackline frågade vi patienterna vad de är mest rädda för före operationen, och de rapporterade att de är mer rädda för smärta än de är rädda för att bli blinda.”

Preoperativa försiktighetsåtgärder

Patienterna är mycket rädda för sina ögon, så det är viktigt att kirurgerna begränsar smärtan så mycket som möjligt under alla aspekter av kataraktoperationen. Kirurgerna måste vara medvetna om varje steg i ingreppet och vad som görs med patienten, inklusive den första appliceringen av dilaterande droppar, sade Hovanesian.

Dilaterande droppar kan göra ont, så användandet av proparakain först kan minska smärtan och hjälpa dropparna att tränga in bättre och snabbare, sade han.

”I början av en operation, om du orsakar smärta hos en patient som är klarvaken, kommer den patienten att vara på hög beredskap för ytterligare smärta”, sade Hovanesian. ”Det är det man vill undvika. Jag lärde mig det tipset av Lisa Arbisser, MD.”

Användningen av Omidria (injektion av fenylefrin 1 % och ketorolak 0,3 %, Omeros) under kataraktkirurgi kan också bidra till att minska smärtan.

”Genom att lägga Omidria i fusionsflaskan minskar troligen behovet av intrakammaralt lidokain eller eliminerar det, och det minskar smärtan inte bara under operationen utan också efter operationen. Det är bevisat i FDA-studien eftersom den innehåller ketorolak, som är en icke-steroidal substans. Omidria är en bra sådan, sade han.

Uday Devgan, MD, Healio.com/OSN-sektionsredaktör, sade att han belastar patienterna med preoperativa NSAID i flera dagar före operationen och fortsätter sedan att ge NSAID på operationsdagen och in i den postoperativa perioden.

”Under operationen ger vi en kombination av topiskt tetrakain och intraokulärt konserveringsmedelsfritt lidokain. Den intravenösa sederingen är en viktig del av processen, och vikten av en utmärkt anestesiolog kan inte underskattas. Valet av medel samt deras dosering och timing spelar alla roll för att uppnå en bekväm upplevelse”, sade Devgan.

Patientens förväntningar

Att ställa upp förväntningar för patienterna när det gäller smärta är en viktig del av den kirurgiska processen som ofta förbises, sade Steve H. Chang, MD, från Nevada Eye Consultants.

”Nio av tio av dina patienter kanske säger att de inte har någon smärta alls under en operation, men den enda patienten som upplever smärta försummas ofta”, sade han.

Tidigare i sin karriär sade Chang att han vanligtvis berättade för patienterna att kataraktkirurgi var ett smärtfritt ingrepp.

”Men ju mer man gör, desto mer inser man att en del människor faktiskt har smärta”, sade han. Nu berättar han för patienterna att kataraktkirurgi är ”generellt sett smärtfri” och ger dem råd om att medicinering kommer att hjälpa till att förebygga smärta, och sätter den förväntningen i början av samtalet om kataraktkirurgi.

Changs protokoll börjar med att patienterna börjar med en NSAID, vanligtvis BromSite (bromfenac oftalmisk lösning 0.075%, Sun Ophthalmics), på morgonen före operationen följt av ytterligare preoperativa droppar när patienterna anländer till operationscentret.

”Under operationen använder vi aktuellt proparakain eller tetrakain tillsammans med intrakamerat lidokain. Det finns också en anestesiolog eller en anestesisjuksköterska som ger medicinering via ett dropp, vanligtvis någon lugnande och smärtkontrollerande medicinering, inget för att helt släcka dem men för att försöka slappna av dem”, säger Chang.

Postoperativt ordinerar Chang BromSite i 2 till 4 veckor, beroende på om det finns näthinnepatologi eller inte.

Intraoperativa tips

Förutom att använda smärtlindrande NSAID och bedövningsmedel sa Hovanesian att kirurgerna kan använda olika tekniker intraoperativt för att minska patientens smärta.

Ett ofta förbisett problem hos unga patienter, de med hög myopi eller de som genomgått tidigare vitrektomi är frågan om vätsketryck i ögat, sa han. När phakoemulsifieringssonden sätts in i ögat för första gången kan vätskan i ögat orsaka tryck och smärta. Den främre kammaren överdjupas, vilket resulterar i omvänd pupillär blockering. Pupillen trycks tillbaka in i linskapseln och faller snabbt och stadigt bakåt, sade Hovanesian.

”Det är en betydande smärta att uppleva”, sade han. ”Det är som att sträcka ut iris och ögats främre strukturer.”

För att mildra effekterna rekommenderade Hovanesian att tälta upp iris hos dessa patienter innan vätska infunderas.

”Vi kan föra in ett instrument under iris medan det finns viskoelastisk vätska i ögat, tälta upp irisens kant så att den inte faller så långt bakåt och sedan sätta på infusionsvätskan. Det gör det möjligt för vätskan att gå genom öppningen och den kommer att jämna ut sig framför och bakom regnbågshinnan, och patienten kommer då inte att ha den smärtan”, säger han.

De draperier som används under ingreppet kan också orsaka smärta när de avlägsnas. För att minska smärtan föreslog Hovanesian att man lägger en tunn film av povidon-jod eller K-Y-gelé på kinderna och pannan för att minska draperiernas klibbighet och göra dem lättare att ta bort.

För att slutligen, när man utvecklar ett limbalt relaxerande snitt, smörjer man hornhinnan så att diamantbladet inte orsakar epiteldefekter, vilket är ett annat sätt att minska smärtan under den postoperativa perioden, sade han.

Faktor i ångest

OSN Cornea/External Disease Board Member Preeya K. Gupta, MD, sade att patienter med hög ångest eller de som tar ångestdämpande mediciner behöver särskild uppmärksamhet för att hjälpa till att hantera smärta under kataraktkirurgi.

I allmänhet får patienter med redan existerande ångest ofta ett oralt läkemedel som kan förändra deras receptorer, sade Gupta. Dessa patienter kan behöva högre doser av fentanyl eller midazolam för att behandla smärta och minska ångest.

”Det är patienter som kan behöva högre doser för att uppnå samma terapeutiska effekt som de utan ångest”, sade hon.

Oral sedering med MKO Melt (Imprimis Pharmaceuticals) är ett annat sätt att lindra ångest före kataraktkirurgi, antingen ensamt eller i kombination med intravenös sedering, sade William F. Wiley, MD, från Cleveland Eye Clinic. Den sammansatta midazolam-, ketamin- och ondansetron-troken administreras sublingualt.

”Vi använder en MKO Melt och/eller, beroende på patienten, använder vi intravenös sedering med Versed (midazolam, Roche) och ketamin”, sade Wiley. ”I allmänhet föredrar vi den sublinguala eftersom patienterna tenderar att gilla den.”

För patienter som också behöver IV-åtkomst kan troche vara ”ett trevligt sätt att starta processen” eftersom de är mer bekväma när de förs till operationssalen, har mindre ångest och inte upplever den smärtpunkt som en IV-nålstickning innebär, sade han.

Kirurgi på det andra ögat

Smärtbehandlingsstrategierna måste förändras när en patient genomgår operation på det andra ögat. I en studie från 2016 som publicerades i International Ophthalmology rapporterade Akkaya och kollegor att patienter som genomgår phakoemulsifiering för katarakt på det andra ögat upplevde mer smärta och visade sämre samarbete under operationen jämfört med operationen på det första ögat.

”Det är ett fascinerande fenomen”, sa Chang. ”Jag får det här ofta när jag gör ett andra öga. Patienterna säger: ’Åh, jag kommer inte ihåg den här delen. Det var lite mer obehagligt den här gången.”

Chang tillskrev delvis fenomenet till den minnesdämpande effekten av lugnande medel.

”Mycket av det är också psykologiskt. De vet inte vad de kan förvänta sig när det gäller deras första operation”, sade Chang. ”Andra gången är kroppen förberedd för ögonkirurgi och förväntar sig vissa saker.”

Trots att de två ingreppen är desamma rapporterar patienterna om olika upplevelser mellan dem.

”När de inte händer exakt på samma sätt eller inte som de minns, tycker patienten att något är konstigt eller annorlunda, trots att allt är exakt likadant”, sa Chang. ”Min strategi är inte perfekt, men när jag pratar med patienterna preoperativt, när jag förbereder dem, säger jag till dem att detta kan verka annorlunda än det första ögat. Man glömmer saker från det första ögat. Min narkosläkare vet hur man gör. Om de behöver ge lite mer medicin andra gången kommer de att göra det.”

Devgan noterade också de amnestiska effekterna av lugnande medel och sa att det är viktigt att noggrant mäta och beräkna den nödvändiga mängden för ett andra kataraktingrepp.

”Många av de systemiska medlen, som till exempel bensodiazepiner, kommer att framkalla minnesförlust vid tidpunkten för administreringen. Detta kan förändra patientens uppfattning om operationen, och om en mindre dos ges för den andra ögonoperationen kan patienten uppfatta mer. Att titta på anteckningarna från den första operationen hjälper oss att leverera en konsekvent anestesinivå och en bra patientupplevelse för båda ögonen”, säger han.

Mer smärta vs. Mer medvetenhet

Patienter kan också bli mer ”toleranta” mot några av de vanliga lugnande medel som används vid kataraktkirurgi, sade Hovanesian, vilket kan resultera i mer smärta vid den andra operationen trots att de får samma mängd lugnande medel.

”Vid den andra operationen … är patienterna inte naiva mot lugnande läkemedel. Vi hör det så otroligt ofta. Patienterna säger: ”Jag sov mycket mer vid det första ingreppet”, när de i själva verket fick samma dos eller till och med en högre dos av lugnande medel vid det andra ingreppet. På något sätt, särskilt när det gäller Versed (midazolam), ett av de vanligaste lugnande läkemedlen, utvecklar patienterna en ”tolerans” mot det. De är mer medvetna andra gången de får det ungefär en månad eller några veckor senare. Jag tror att detta i hög grad driver uppfattningen om mer smärta vid det andra ingreppet. Det kan också finnas andra faktorer”, sade han.

Patienter som upplever eller uppfattar mer smärta vid den andra ögonoperationen är ett ”universellt fenomen”, sade Gupta. Det diskuteras om patienterna känner mer smärta under det andra ingreppet eller om de är mer medvetna och oroliga för vad som händer andra gången.

”Jag tror att om du frågar de flesta kataraktkirurger så är det inte så att patienterna upplever mer smärta vid det andra ögat; det är bara så att de är mer medvetna trots att de får samma dosering av läkemedel. Det gör det svårare för dem att slappna av, svårare att känna att allt är okej eftersom det är så annorlunda än deras första upplevelse. Jag har alltid sagt till patienterna att de förmodligen inte är lika nervösa andra gången eftersom de har gått igenom det och vet hur det är, men att de kommer att vara mer medvetna och att vara mer medvetna kan göra dem mer nervösa medan de är där inne”, säger hon.

Kirurgerna bör tala om för patienterna att den andra operationen kan bli en annan upplevelse än den första, påpekade hon.

”Det är mycket viktigt att patienten får höra av sin läkare att det är okej att de är mer vakna andra gången och att det är okej att de är mer medvetna. Det bekräftar det faktum att vi vet att det kommer att hända och att det inte är onormalt. Om vi vet att det kommer att hända och att det inte är onormalt, och om patienten vet att det inte är onormalt, är de mer benägna att känna sig bekväma och inte oroliga”, säger Gupta.

Smärta måste tas på allvar av kirurgerna. Kirurger bör vara medvetna om när de konsekvent orsakar smärta under ett kataraktförfarande och diskutera strategier med kollegor för att minska den smärtsamma upplevelsen för sina patienter, sade Hovanesian.

”Smärta är verklig. Världen har tillräckligt med smärta i sig själv, och vi som kirurger bör engagera oss, precis som vi gör i vårt hantverk, för att minimera smärta för våra patienter”, sade han. – av Robert Linnehan

• Akkaya S, et al. Int Ophthalmol. 2017;doi:10.1007/s10792-016-0295-3.
• Apil A, et al. Pain Res Treat. 2014;doi:10.1155/2014/827659.
• Jiang L, et al. J Ophthalmol. 2015;doi:10.1155/2015/383456.
• Wiley WF. Hustead Memorial Lecture: Use of MKO Melt in ophthalmic surgery. Presenterades vid: Ophthalmic Anesthesia Society annual meeting; Sept. 22-24, 2017; Chicago.
• Yu, JG, et al. J Ophthalmol. 2016;doi:10.1155/2016/6521567.

• För mer information:
• Steve H. Chang, MD, kan nås på Nevada Eye Consultants, 5420 Kietzke Lane, Suite 103, Reno, NV 89511; e-post: [email protected].
• Uday Devgan, MD, kan nås på Devgan Eye, 11600 Wilshire Blvd, Suite 200, Los Angeles, CA 90025; e-post: [email protected].
• Preeya K. Gupta, MD, kan nås på Duke University Eye Center, Department of Ophthalmology, Box 3802, Durham, NC 27710; e-post: [email protected].
• John A. Hovanesian, MD, FACS, kan nås på Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653; e-post: [email protected].
• William F. Wiley, MD, kan nås på Cleveland Eye Clinic, 2740 Carnegie Ave.., Suite MW, Cleveland, OH 44115, e-post: [email protected].

Opplysningar: Chang rapporterar att han är en talare för Sun Pharmaceuticals. Devgan och Gupta rapporterar inga relevanta ekonomiska upplysningar. Hovanesian rapporterar att han är konsult för Omeros och grundare av MDbackline. Wiley rapporterar att han är konsult för Imprimis Pharmaceuticals.

Klicka här för att läsa , ”Vilka är skillnaderna mellan smärthanteringsprotokoll för första och andra ögats kataraktoperationer?”