Bearbetning av malocklusion av klass II hos ungdomar har alltid varit beroende av tillväxtförändringar. Majoriteten av behandlingsmodaliteterna, t.ex. funktionella apparater, är inriktade på att stoppa eller styra om maxillär tillväxt och samtidigt stimulera mandibulär tillväxt.1-3 Å andra sidan är ortognatisk kirurgi ofta den enda möjliga behandlingen hos vuxna patienter med allvarliga malokklusioner av klass II, som i allmänhet omfattar extremt bristfälliga underkäkar,
Och även om kamouflage kan försöka åstadkommas genom att extrahera premolarer, kan målen för de mjuka vävnaderna vara omöjliga att uppfylla. Trots detta har en nyligen genomförd studie visat att patienternas tillfredsställelse med kamoufleringsbehandlingen liknade den som uppnåddes med kirurgisk framflyttning av underkäken.4 Hos klass II-patienter med milda till måttliga skelettdiskrepanser kan tandkompensation mycket väl vara den behandling som är att föredra. Vanliga behandlingsförfaranden för sådana patienter är bl.a. utvidgning av incisiverna, reducering av interproximala tänder och extraktioner.
Behandling av en vuxen klass II-patient kräver en noggrann diagnos och en behandlingsplan som innefattar estetiska, ocklusala och funktionella överväganden.5-7 Behandlingsmålen måste inkludera patientens huvudklagomål, och mekanikplanen bör individualiseras utifrån de specifika behandlingsmålen.
Vid University of Connecticut har vi konstruerat multifunktionella ortodontiska trådar som samtidigt kan utföra olika ortodontiska tandrörelser. Eftersom både kraftsystemet och biverkningarna av dessa ”smarta” trådar nu är väl kända, kan vi vanligtvis undvika behovet av headgear och klass II-elastik.
Denna artikel beskriver vår behandling av vuxna patienter i klass II, division 2, som behöver extraktion av premolarer. Division 2-fall kännetecknas ofta av svåra djupa bett, lingual lutande övre centrala och nedre framtänder och labialt utställda övre laterala framtänder. Dessa patienter tenderar också att uppvisa problem med de övre och nedre ocklusala planerna, t.ex. djupa Spee-kurvor. Läpparnas mjukvävnader anpassar sig ofta till felställningen, så att läpparna kan vara överflödiga med en djup mentolabial sulcus. På grund av det djupa bettet och supraeruption av de övre framtänderna är gingivamarängarna på de övre framtänderna vanligen felställda, och de lingualt lutande mandibulära framtänderna kan ha överdrivet höga gingivamarängar (fig. 1).
Bearbetningsprotokollet för dessa patienter innefattar extraktion av de övre premolärerna för att avhjälpa trångboddheten med samtidig korrigering av det djupa bettet genom intrusion av de övre och/eller nedre incisivtänderna. Intrusionsmekaniken utförs med antingen en förformad Connecticut Intrusion Arch8 (CIA) i nickeltitan eller CNA beta titanbågar. Utrymmet stängs med CNA mushroom-loop-trådar eller CNA T-loops.
Intrusionsbågtrådar
Förformade CIA intrusionstrådar i nickeltitan ger en kraft på 35-40 g hos patienter med genomsnittlig bålängd längd och full uppsättning av tänder. Korta CIA-trådar används i extraktionsfall där utrymmena redan har stängts, och långa trådar används i icke-extraktionsfall.
Längden på tråden bestäms av placeringen av det moment som böjs in i den. För idealisk kraftaktivering bör böjningen vara 3-5 mm mesial till den första molarens hjälprör när tråden sätts in (fig. 2). För att åstadkomma högre kraftnivåer på 50-60 g, vilket kan vara önskvärt hos vissa vuxna patienter, kan man aktivera förformade CNA beta titantrådar i titan genom att placera momentböjningar framför molartuberna. Böjningarna kan ökas eller minskas för att variera kraftens storlek.
Den främre delen av intrusionsbågen knyts till ett främre segment i incisorfästena (vanligen .017″ × .025″ rostfritt stål), beroende på de anteroposteriora dentala målen. En av de multifunktionella aspekterna av intrusionstrådar är att de kan användas för att vid behov utöka incisiverna. Eftersom de övre centrala incisiverna är lingualt lutande hos patienter i klass II, division 2, bör intrusionsbågen inledningsvis inte spännas distalt från molartuberna, så att incisiverna kan utvidgas innan de intrigeras (fig. 3). Tråden kan sedan klippas tillbaka 2-3 mm distalt från molartuberna för intrusion av incisiverna. Det är också viktigt att ligera intrusionsbågen inledningsvis till det främre segmentet mellan de två centrala framtänderna. På så sätt kan trådens fästpunkt vara så främre som möjligt i förhållande till incisorernas centrum för motstånd. När incisorernas rotinklinationer har korrigerats kan intrusionsbågen ligeras till det främre segmentet vid de två laterala incisorerna och mellan de centrala incisorerna.
Mekanik för retraktion av hörntänder
Efter intrusion av incisorerna kan de främre tänderna dras tillbaka på ett av två sätt: en masse-retraktion av de sex främre tänderna, eller ett tvåstegsförfarande som innefattar retraktion av hörntänder följt av retraktion av de fyra incisorerna. I den här artikeln kommer endast tvåstegsmetoden att beskrivas.
En basbåge av rostfritt stål används för att skjuta hörntänderna distalt. För att förhindra att incisorbidet blir djupare på grund av ändringen i hörntändernas lutning (fig. 4) kan en intrusionsbåge knytas över den rostfria ståltråden (fig. 5). intrusionsbågen ligeras i nivå med de laterala incisorerna och mellan de centrala incisorerna, vilket ger ett distalt kronans tipback-moment på kindtänderna för att effektivt kontrollera förlusten av distal förankring som ofta är förknippad med glidningsmekaniken (fig. 6). Denna mekanik är idealisk för fall där förankringen är kritisk och kan hos vuxna eliminera behovet av huvudskydd eller klass II-elastik. Med en intrusiv kraft på incisiverna och ett moment på molarna kommer basbågsbygeln inte att böjas för mycket, vilket ofta ses vid glidmekanik på grund av den friktion som genereras vid retraktion av hörntänderna.
Mushroom-Loop Space-Closing Archwires
I det här skedet, hos majoriteten av patienterna, behöver de fyra incisiverna antingen translation eller kontrollerad differentialrörelse av sina kronor och rotspetsar. För translatorisk rörelse rekommenderas ett högt, konstant moment/kraftförhållande på cirka 10:1.9 Om förhållandet är för lågt, vilket är vanligt med mekanik med raka trådar, kommer incisorkronorna att röra sig lingalt, vilket minskar overjet och ger ett felaktigt intryck av en diskrepans i tandstorlek när utrymmena distalt om de laterala incisorerna förefaller vara enorma. För att korrigera denna bieffekt måste antingen bettet öppnas på nytt eller så måste incisiverna vridas, vilket skapar en onödig stress vid rotspetsarna samt förlänger behandlingstiden.
Den förformade svampslingan med rumsavslutande bågtråd ger ett idealiskt förhållande mellan moment och kraft. Slingans svampform stör inte gingivavävnaden, och en aktiverad slinga förvrängs inte, vilket förbättrar kraftöverföringen. För .022″-fästen levereras en .017″ × .025″ CNA-bågtråd förformad med svampformade slingor på standardiserade avstånd 26-46 mm i steg om 2 mm (fig. 7A). Detta mått motsvarar avståndet mellan de distala ytorna på de laterala framtänderna tvärs över mittlinjen.
När rätt arketråd väl har valts föraktiveras den utanför munnen för att uppnå rätt moment-till-kraft-förhållande. Först separeras benen på de båda svampslingorna försiktigt med cirka 3 mm. Ytterligare gavelböjningar kan placeras mesialt vid behov för att öka det främre momentet (vridmomentet) och distalt om svampslingan för att öka förankringsmomentet (fig. 7B). Därefter elimineras vridmomentet på de distala benen. Armbågstråden placeras sedan i munnen och kopplas in över bågen från första molar till första molar (fig. 8). Ytterligare 1 mm aktivering läggs till, för totalt 4 mm.
Slingan ska inte återaktiveras förrän minst 3 mm utrymme har stängts, för att på så sätt bibehålla ett mer konstant förhållande mellan moment och kraft. När utrymmena är helt stängda ska tråden lämnas kvar i munnen under ytterligare ett eller två besök, så att de kvarvarande momenten kan användas för att korrigera de axiella rotinklinationerna hos de främre och bakre tänderna (fig. 9A). Detta eliminerar helt behovet av rotupprättning och vridfjädrar och förkortar behandlingstiden avsevärt.
Finishing and Retention
Den avslutande fasen av behandlingen innebär helt enkelt att man använder koordinerade .017″ × .025″ eller .018″ × .025″ CNA-trådar. Mindre böjningar kan placeras i dessa beta titantrådar för att detaljera inriktningen och ocklusionen. Efterbehandlingsfasen är vanligtvis kort på grund av den korrekta placeringen av incisiverna efter retraktion (Fig. 9B).
Hos vuxna patienter är en maxillär modifierad Hawley-wraparound retainer idealisk, eftersom det inte finns någon interferens i ocklusionen. En nedre bunden 3-3 retainer rekommenderas. Det är viktigt att betona att intrusion är en stabil rörelse10; ett mindre återfall i överbett bör dock förväntas, eftersom dess korrigering innebär en viss bakre bukkal extrusion.
Fallrapport
En 26-årig kvinna presenterades med huvudklagomålet ”mina tänder sticker ut” (fig. 10A). Hon hade en måttligt konvex hård- och mjukdelsprofil på grund av en retrusiv underkäke. En klass II, division 2-maloklusion var förknippad med en allvarlig overjet och ett 100 % djupt bett på grund av måttligt supraproppade övre incisiver och överdrivet supraproppade nedre incisiver. De övre incisiverna stod upprätt och de nedre incisiverna var normalt lutande. Båda bågarna uppvisade mild till måttlig trängsel.
Behandlingsmålet i detta fall var att bibehålla profilerna för hårda och mjuka vävnader. I den vertikala dimensionen var målet att intrudera de övre incisorerna för att förbättra relationen mellan läpp och incisor och uppnå ett plant ocklusalplan. De nedre framtänderna behövde intruderas något, men det var oönskat med extrusion av de bakre buckala segmenten. I den anteroposteriora dimensionen var behandlingsmålen att bibehålla de övre incisorernas kronpositioner och flytta rötterna lingalt. De nedre framtänderna krävde en mindre intrusion samt en utbredning. Molarernas positioner, bågens bredd och mittlinjerna behövde bibehållas.
De övre första premolarerna extraherades för att avhjälpa trångboddhet. En .017″ × .025″ intrusionsbåge i nickeltitan placerades för att samtidigt utvidga och intränga de övre incisiverna. Grupp A-förankring11 (kritisk) bibehölls med intrusionsbågen under cuspid retraktion, med hjälp av glidmekanik på en .016″ × .022″ rostfri ståltråd (fig. 10B,C). Svampslingorna i en .017″ × .025″ CNA-bågtråd föraktiverades enligt beskrivningen ovan (fig. 10D). De posteriora momenten i de mushroom-loopade bågtrådarna hjälpte till att bibehålla förankringen under retraktion av de övre incisiverna.
Den mandibulära trängseln löstes genom att rikta in den nedre bågbågen. Slutbehandling utfördes vid två besök med samordnade övre och undre .017″ × .025″ CNA beta titanbågar (fig. 10E).
Slutsats
Bearbetning av malokklusioner i klass II, division 2 hos vuxna är alltid en utmaning. Att tillämpa sunda biomekaniska principer för att utföra den mekaniska planen är det säkraste sättet att uppnå förutsägbara resultat med minimala biverkningar. Den apparatur som visas i den här artikeln är tillräckligt mångsidig för att kunna användas i en mängd olika situationer med endast mindre ändringar. Genom att använda de biomekaniska koncepten som presenteras här och en uppsättning bågfilar som utformats med specifika mål i åtanke kan klinikern uppnå de önskade målen.