Alai

Fotinfektioner är bland de vanligaste diabetesrelaterade orsakerna till sjukhusvistelse och den vanliga omedelbara föregångaren till amputation av nedre extremiteter hos dessa patienter (1). Infektionen börjar vanligen i ulcererade mjukvävnader, men kan sprida sig sammanhängande till underliggande ben (2). Totalt sett har cirka 20 % av patienterna med en diabetisk fotinfektion (och över 60 % av dem med allvarliga infektioner ) underliggande osteomyelit, vilket dramatiskt ökar risken för amputation av nedre extremitet (4). Att optimalt hantera osteomyelit i den diabetiska foten anses allmänt vara den svåraste och mest kontroversiella aspekten av behandlingen av diabetiska fotinfektioner (5-7).

I preantibiotika-eran var det enda alternativet för att behandla osteomyelit kirurgisk resektion av allt nekrotiskt och infekterat ben. Eftersom kirurgerna fruktade ytterligare spridning av infektionen uppåt i extremiteten i vad som då kallades ”diabetisk gangrän”, var de flesta ingrepp stora (ofta ovanför knät) amputationer (8). Tillkomsten av antibiotikabehandling ledde till en markant minskning av både dödligheten (9-11) och behovet av större amputationer (10,11) hos patienter med diabetiska fotinfektioner. Antibiotikabehandling ansågs till stor del vara ett komplement till kirurgi, men under de senaste två decennierna dök det upp rapporter om patienter med osteomyelit i den diabetiska foten som uppenbarligen botats av antibiotikabehandling med liten eller ingen kirurgisk resektion (12), vilket ledde till att vissa omprövade uppfattningen att kirurgi nästan alltid behövdes för denna form av kronisk osteomyelit (13).

Det finns potentiella fördelar, såväl som nackdelar, med både medicinsk och kirurgisk behandling av osteomyelit i den diabetiska foten (tabell 1). I vissa kliniska situationer är det tydligt att det ena eller andra tillvägagångssättet är mest lämpligt (tabell 2), men i de flesta fall har frågan om vilket tillvägagångssätt som bör väljas för en enskild patient varit svår att besvara på grundval av robusta bevis. Tillgängliga studier, som alla är fallserier med viktiga brister i utformningen, har visat på någorlunda goda resultat med antingen inledande konservativ kirurgi (14-16) eller inledande medicinsk behandling (17-19); valet baserades ofta på den behandlande klinikerns specialistutbildning och preferenser. Nyligen publicerade riktlinjer för hantering av diabetiska fotinfektioner illustrerar det nuvarande läget av osäkerhet. I de riktlinjer som utarbetats av International Working Group on the Diabetic Foot föreslås att ”tillgängliga studier ger inte information om vilka fall som kan kräva kirurgi” (20), medan det i de riktlinjer som utarbetats av Infectious Diseases Society of America anges att ”kliniker kan överväga att använda sig av antingen primärt kirurgiska eller primärt medicinska strategier för att behandla osteomyelit i den diabetiska foten hos korrekt utvalda patienter” (1). Vilken strategi man ska välja är alltså en fråga som är i verklig jämvikt. Nu finns det tack och lov nya uppgifter som kan ligga till grund för ett val.

I det här numret har Lázaro-Martínez et al. (21) presenterar resultaten av en randomiserad jämförande studie av initial medicinsk kontra kirurgisk behandling av osteomyelit i diabetisk fot. Det är lovvärt att de överhuvudtaget genomförde en sådan studie, eftersom utformningen innebär betydande problem, särskilt när det gäller etiska överväganden och säkerställande av ett enhetligt kirurgiskt tillvägagångssätt. I denna studie på en enda plats utförde en mycket erfaren fotkirurg alla kirurgiska ingrepp. Det primära utfallet som de valde var graden och tiden fram till ”läkning” (fullständig epitelisering) av såret eller operationssåret hos dem som genomgick en operation. De jämförde de 24 utvärderingsbara patienterna i antibiotikagruppen och de 22 i operationsgruppen och noterade att graden av läkning (75,0 respektive 86,3 %) och tiden till läkning (7 respektive 6 veckor) inte var signifikant olika. Det fanns inte heller några signifikanta skillnader i frekvenserna av biverkningar eller behov av kirurgi efter behandlingen i de två grupperna.

Starka sidor av den här studien är bland annat att man avbröt antibiotikabehandlingen i två veckor innan man randomiserade patienterna, tog djupa vävnadsprover för odling och modifierade antibiotikabehandlingen i enlighet med odlingsresultaten. Patienternas fotskador utvärderades på lämpligt sätt, patienterna fick korrekt sårvård och undersökarna mätte inflammationsmarkörer i serum vid inskrivning och efter läkning.

Denna studie har också flera begränsningar, varav några är betydande. Även om osteomyelit diagnostiserades genom en validerad kombination av vanliga röntgenbilder plus probe-to-bone-testet (22), är kriteriestandarden för denna diagnos fortfarande benodling och histologi. Benprover odlades från de patienter som genomgick en operation, men resultaten anges endast per bakterieart, inte per patient. Vidare uteslöt utredarna patienter med allvarliga infektioner, perifer artärsjukdom, dålig glykemisk kontroll och flera vanliga morbiditeter. Det är därför inte förvånande att endast en tredjedel av de 156 utvärderade patienterna kunde inkluderas. Detta begränsar inte bara studiens generaliserbarhet utan lämnade också en relativt liten studiepopulation (52 patienter). Fyndet av att det inte finns någon statistiskt signifikant skillnad mellan de medicinskt och kirurgiskt behandlade patienterna är därför föremål för möjligheten att man missar en verklig skillnad (ett typ 2-fel). Dessutom, även om patienter med infektioner i alla delar av foten kunde komma i fråga, var det endast patienter med osteomyelit i framfoten som uppfyllde kriterierna för inskrivning. Därför gäller dessa resultat endast en minoritet av patienter med osteomyelit i diabetisk fot.

En annan fråga av betydelse är att alla patienter i den kirurgiska gruppen hade haft systemisk antibiotikabehandling (av varierande varaktighet) upp till 2 veckor före randomiseringen och i 10 dagar efter operationen. Därför bör vi korrekt betrakta denna del av studien som ”främst” kirurgisk behandling. Den valda behandlingstiden för de antibiotikabehandlade patienterna var 90 dagar, såvida inte läkning inträffade tidigare.

Tyvärr finns det begränsade data på vilka man kan bestämma hur länge man ska behandla kronisk osteomyelit (23); medan 4-6 veckor (eller till och med mindre) kan vara tillräckligt, behandlades patienterna i publicerade fallserier generellt i ≥3 månader, som i den aktuella studien. Ett annat problem är att alla inskrivna patienter följdes upp i endast 12 veckor efter behandlingen. Vissa data tyder på att de flesta återfall kommer att inträffa inom denna period (24), men många experter skulle argumentera för en uppföljning på minst 1 år för att säkerställa att osteomyelit botas (1,7).

Ett ytterligare bekymmer är att den huvudsakliga slutpunkten i denna studie var ”läkning” (vilket innebär att det överliggande såret i mjukvävnaden läkte), med behov av kirurgi eller återfall av sår som sekundära slutpunkter. Helst skulle vi vilja veta att infektion i benet verkligen utplånades, även om det inte skulle vara praktiskt möjligt att säkerställa detta genom benodling. Det är betryggande att inflammationsmarkörer i serum sjönk hos de flesta patienter som ansågs vara läkta, men det hade varit ännu mer övertygande om uppföljande bildundersökningar ytterligare hade bekräftat att beninfektionen hade försvunnit. Slutligen borde den primära analysen i den här studien ha gällt populationen med avsikt att behandla, snarare än de som återstod efter att sex inskrivna och randomiserade försökspersoner hoppade av. Om man gjorde det skulle man få en läkningsfrekvens på 72,0 % för antibiotikagruppen och 70,4 % för gruppen, vilket understryker likheten i resultaten.

Så, har vi besvarat frågan om huruvida i första hand medicinsk eller kirurgisk behandling är bäst för osteomyelit i diabetiska fötter? Dessa data, trots sina brister, stöder verkligen dem från tidigare retrospektiva studier när det gäller att visa att enbart antibiotikabehandling kan vara botande. Men det är viktigt att välja rätt patienter om man väljer att gå denna väg: de som inte har allvarliga eller nekrotiserande mjukdelsinfektioner eller perifer artärsjukdom och kanske bara de som är involverade i framfoten. Bland de återstående frågorna vid behandling av osteomyelit i den diabetiska foten är att bättre definiera den undergrupp av patienter för vilka kirurgi kan vara onödig och att fastställa den optimala varaktigheten och vägen för antibiotikabehandling. Studien av Lázaro-Martínez et al. (21) representerar mer än ett ”litet steg”, men en större undersökning som undviker bristerna i denna kommer att behövas för att göra ett ”jättesprång”.”

• © 2014 by the American Diabetes Association.