Alai

Smitta av RSV tycks ske via kontakt med infekterade sekret genom spridning från hand till hand eller via fomiter och respiratoriska droppar, med en inkubationstid på 3-5 dagar. Aerosoliserade sekret verkar ha mindre betydelse för RSV-överföring; därför är uppmärksamhet på handtvätt och rengöring av miljöytor viktigt för att förhindra RSV-överföring.

I sjukhusmiljö är det viktigt att isolera patienter som infekterats med RSV som en grupp och att bära mask och morgonrock vid nära kontakt med smittade barn för att kontrollera nosokomial spridning. Överföring av RSV på pediatriska avdelningar har visat sig vara ett betydande problem. Trots god miljöhygien är det troligt att RSV-infektion förekommer med betydande frekvens.

Immunoglobuliner

Immunoglobulinprodukter med höga anti-RSV-antikroppstitrar har visat sig vara fördelaktiga när de ges månadsvis för profylax i utvalda grupper av högriskspädbarn. Den höga kostnaden för att administrera dessa produkter (cirka 5 000-6 000 dollar per barn och år) har lett till debatt om vilka barn som bör få sådan profylax.

RSV-immunglobulin intravenöst (RSV-IGIV) är en poolad polyklonalt humant immunglobulinprodukt som framställts från givare med höga titrar av RSV-antikroppar. När den administreras till högriskspädbarn med prematuritet eller kronisk lungsjukdom har den gett en betydande minskning av RSV-relaterad sjukhusvistelse. Dessutom har behandlade spädbarn haft mindre allvarliga sjukhusförlopp om de tagits in med RSV-sjukdom, färre sjukhusvistelser för andra luftvägsinfektioner och färre fall av otitis media än placebo-mottagare.

RSV-IGIV kräver intravenös (IV) administrering i en dos av 750 mg/kg månadsvis under RSV-säsongen (vanligtvis november till maj eller april i tempererat klimat). Behovet av månatlig intravenös infusion och vätskevolymbelastning begränsade antalet barn som kunde skyddas. Som en följd av denna begränsning, samt av att den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA licensierade palivizumab 1998, tillverkas RSV-IGIV inte längre.

För närvarande uppnås passivt skydd mot RSV framgångsrikt genom injektion av den humaniserade monoklonala anti-RSV-antikroppen palivizumab i en dos av 15 mg/kg/månad intramuskulärt (IM) per månad. Denna produkt visade en 55-procentig minskning av RSV-sjukhusvistelser hos för tidigt födda barn som föddes vid mindre än 35 veckors graviditet och som var yngre än 6 månaders kronologisk ålder och hos barn som hade bronkopulmonell dysplasi och som var yngre än 24 månaders kronologisk ålder.

En separat studie på spädbarn yngre än 2 år som hade hemodynamiskt signifikant medfödd hjärtsjukdom visade också på säkerhet och effekt av profylax med palivizumab i denna högriskpopulation; efterföljande studier efter marknadsintroduktion fortsatte att visa på effekt. I november 2005 blev ett stabilt flytande preparat av läkemedlet tillgängligt, vilket ersatte den lyofiliserade form som användes tidigare. Dosering och koncentration av det flytande preparatet har inte ändrats.

Palivizumab är godkänt för profylax av barn med hög risk för allvarlig RSV-sjukdom. Kliniska prövningar har visat effekt och säkerhet hos för tidigt födda barn yngre än 6 månader och barn med kronisk lungsjukdom i spädbarnsåldern och medfödd hjärtsjukdom yngre än 2 år i början av RSV-säsongen. Spädbarn med immunbrist eller allvarlig neuromuskulär sjukdom har inte studerats i samband med dessa produkter, eftersom antalet sådana patienter är begränsat.

I American Academy of Pediatrics (AAP) riktlinjer för RSV-profylax försökte man ta itu med dessa frågor genom att gradera indikationerna för förebyggande behandling enligt grad av prematuritet eller riskfaktor. Fram till dess att resultaten av ytterligare uppföljning och studier av de ekonomiska konsekvenserna blir tillgängliga ger AAP:s riktlinjer ett rationellt tillvägagångssätt för att välja ut kandidater för RSV-profylax. Enligt 2009 års ändring av dessa riktlinjer är följande personer kandidater för profylax med palivizumab :

• Spädbarn yngre än 24 månader som har hemodynamiskt signifikanta medfödda hjärtsjukdomar (cyanotiska eller acyanotiska lesioner) eller som har kronisk lungsjukdom och inte får syrgas eller lungmedicin. i mindre än 6 månader i början av RSV-säsongen

• För tidigt födda barn som är födda vid 28 veckors gestationsålder eller mindre och som är yngre än 1 års kronologisk ålder i början av RSV-säsongen; När behandlingen väl har inletts ska den fortsätta under hela säsongen och inte avbrytas vid 1 års ålder

• För tidigt födda barn som är födda vid 29-32 veckors gestationsålder och som är yngre än 6 månaders kronologisk ålder när RSV-säsongen inleds; När behandlingen väl har inletts ska den fortsätta under hela säsongen och inte avbrytas vid 6 månaders ålder

• Spädbarn som är födda vid 32-35 veckors gestationsålder och som är yngre än 3 månaders kronologisk ålder i början av eller under RSV-säsongen och som antingen a) går i barnomsorg eller 2) har ett eller flera syskon eller andra barn yngre än 5 år som bor permanent i samma hushåll; Profylax bör ges endast fram till 3 månaders ålder

I AAP:s riktlinjer framhålls att barnomsorg, syskon i skolåldern, exponering för miljöföroreningar, medfödda avvikelser i luftvägarna och allvarliga neuromuskulära störningar är primära ytterligare riskfaktorer för dessa patienter.

Enligt uppdaterade rekommendationer från AAP 2014 bör profylax med palivizumab mot RSV begränsas till spädbarn som är födda före 29 veckors graviditet och till spädbarn med kronisk sjukdom såsom medfödd hjärtsjukdom eller kronisk lungsjukdom.

• För tidigt födda spädbarn som är födda före 29 veckor, 0 dagars graviditet och som är yngre än 1 års kronologisk ålder i början av RSV-säsongen.
• För tidigt födda barn som är födda före 32 veckor, 0 dagars graviditet och som är yngre än 1 år vid RSV-säsongens början med kronisk lungsjukdom (CLD) hos för tidigt födda definierad som behov av mer än 21 % syrgas under minst 28 dagar efter födseln.
• Spädbarn yngre än 24 månader som har hemodynamiskt signifikant acyanotisk medfödd hjärtsjukdom som kräver läkemedel mot hjärtsvikt eller kommer att behöva hjärttransplantation eller spädbarn med måttlig till allvarlig pulmonell hypertension. Beslutet om profylax för spädbarn med cyanotisk hjärtsjukdom kan fattas i samråd med en barnkardiolog eftersom nyttan av profylax med palivizumab vid cyanotisk hjärtsjukdom är okänd.
• Ett spädbarn med cystisk fibros med kliniska tecken på CLD och/eller näringsmässiga problem under det första året kan övervägas för profylax. Fortsatt användning av profylax med palivizumab under det andra året kan övervägas för spädbarn med manifestationer av allvarlig lungsjukdom (tidigare sjukhusvistelse för pulmonell exacerbation under det första året eller avvikelser på röntgen av bröstkorgen eller datortomografi av bröstkorgen som kvarstår när de är stabila) eller vikt i förhållande till längd som är mindre än den 10:e percentilen.

Andra uppdaterade rekommendationer inkluderar följande:

• Giv spädbarn som uppfyller kraven för profylax under det första levnadsåret högst fem månatliga doser palivizumab (15 mg/kg per dos) under RSV-säsongen

• Under det andra levnadsåret, rekommenderas profylax med palivizumab endast för barn som behövde extra syrgas i 28 dagar eller mer efter födseln och som fortsätter att behöva medicinsk intervention (extra syrgas, kronisk kortikosteroid- eller diuretikabehandling).

• Kliniker kan överväga profylax för barn yngre än 24 månader om de kommer att vara djupt immunsupprimerade under RSV-säsongen.

Rietveld et al. analyserade retrospektiva data för att undersöka kostnadseffektiviteten av passiv immunisering med palivizumab mot RSV. Deras resultat visade att kostnadseffektiviteten varierade avsevärt beroende på barns egenskaper och säsongsmånader. De sjukhuskostnader som undveks genom palivizumab var höga. Författarna rekommenderade en restriktiv profylaxpolicy som endast skulle omfatta barn med bronkopulmonell dysplasi under högriskmånader.

Simoes et al, i en studie som omfattade för tidigt födda spädbarn som hade fått palivizumab och som inte hade lagts in på sjukhus på grund av RSV eller som aldrig hade fått palivizumab, följde sina försökspersoner prospektivt i 24 månader, från och med en medelålder av 19 månader; försökspersonerna bedömdes för återkommande väsande andning genom rapport från vårdaren eller läkaren. Undersökarna fann att incidensen av återkommande väsande andning och läkardiagnostiserad återkommande väsande andning var signifikant lägre hos de palivizumabbehandlade försökspersonerna, även efter justering för potentiella störande variabler.

I en nyare studie av barn yngre än 2 år med Downs syndrom, som löper en betydande risk för RSV-infektion, var prospektiv behandling med palivizumab förknippad med en 3,6-faldig minskning av incidensen för RSV-relaterad sjukhusvistelse. Forskarna jämförde antalet RSV-händelser bland 532 barn med Downs syndrom som profylaktiskt fick palivizumab och 233 obehandlade barn. Totalt dokumenterades 31 (23 obehandlade, 8 behandlade) RSV-relaterade sjukhusinläggningar.

En andra generationens monoklonala antikropp, motavizumab, med större affinitet för RSV än palivizumab, undersöktes nyligen.

I en dubbelblind, multinationell studie jämfördes motavizumab med palivizumab hos 6635 för tidigt födda barn med kronisk lungsjukdom hos för tidigt födda. De 2 läkemedlen hade liknande låga frekvenser av sjukhusinläggning för RSV. En signifikant minskning (50 % relativ minskning) av öppenvård, RSV-specifik, medicinskt vårdad LRTI observerades med motavizumab. Prematura nyfödda som fick motavizumab hade färre luftvägsinfektioner i öppenvård än de som fick palivizumab, den nuvarande behandlingsstandarden. På grund av avsaknaden av förbättrat förebyggande av sjukhusvistelse med motavizumab och en ökad förekomst av utslagsreaktioner i denna grupp har motavizumab dock inte godkänts av USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet (FDA) för närvarande och tillverkaren har beslutat att inte sträva efter licensering för närvarande. En nyare monoklonal antikropp med förlängd halveringstid är för närvarande föremål för kliniska prövningar.

Vaccinering

Hittills har försöken att utveckla ett vaccin mot RSV misslyckats . Ett formalininaktiverat RSV-vaccin utvecklades på 1960-talet. Även om de första serologiska svaren på detta vaccin verkade lovande utvecklade barn som fått det allvarligare sjukdom när de utsattes för naturlig RSV-infektion, och ett antal dödsfall rapporterades. Ett antal händelser på senare tid har påskyndat utvecklingen av vaccinet, t.ex. a) litteratur om RSV-belastning hos spädbarn och äldre, b) framgång med palivizumab hos högriskspädbarn, c) identifiering av nyare pre-F RSV-epitoper som vaccinmål. I dag finns det omkring 60 vaccinkandidater i prekliniska och kliniska (fas 1-3) prövningar.{ref 32} De olika plattformar som används för vaccinutveckling är bland annat: levande försvagade, partikelbaserade, subenhetsbaserade och vektorbaserade vacciner. De flesta vaccinkandidater ger upphov till immunitet mot F-protein före fusionen och utvärderas för potentiell immunisering av små barn, äldre och även för administrering till gravida kvinnor under den sista trimestern för att öka nivåerna av anti-RSV-antikroppar som överförs till spädbarnet. Betydande framsteg har gjorts, men ett vaccin som är redo att användas i klinisk praxis är troligen fortfarande 5-10 år bort.

Vitamin D-tillskott

I en prospektiv födelsekohortstudie som utvärderade koncentrationerna av 25-hydroxivitamin D (25-OHD) i blodplasma från navelsträngsblodet hos 156 nyfödda barn hade nyfödda barn som föddes med 25-OHD-koncentrationer som var lägre än 50 nmol/L en 6-faldigt större risk för RSV LRTI under det första levnadsåret än nyfödda barn med 25-OHD-koncentrationer på 75 nmol/L eller lägre. Dessa resultat tyder på att D-vitaminbrist hos friska nyfödda barn är förknippad med en ökad risk för RSV LRTI under det första levnadsåret. D-vitamintillskott under graviditeten kan förbättra RSV LRTI under spädbarnstiden.