Alai

På HSS Center for Brachial Plexus and Traumatic Nerve Injury tas patienterna om hand av ett multidisciplinärt team som har stor erfarenhet av varje aspekt av behandlingen, från diagnos till långsiktig uppföljning. I teamet ingår kirurger, sjukgymnaster, radiologer, sjukgymnaster och arbetsterapeuter, neurologer, psykiatriker, smärtbehandlingsspecialister, socialarbetare, patologer, anestesiologer och sjuksköterskor.

Behandlingar av brachialplexusskador

Patienter som har diagnostiserats med en brachialplexusskada och behöver opereras kan förvänta sig följande behandlingar:

• Mikrokirurgi

  Behandling av plexus brachialis och andra komplexa nervskador innebär ofta mikrokirurgi, dvs. att man opererar i mikroskop med små verktyg och material, t.ex. suturer, som inte kan ses med blotta ögat. Vid operationer som nervtransplantationer, nervöverföringar och muskelöverföringar arbetar specialutbildade kirurger med hjälp av skräddarsydda precisionsinstrument minutiöst för att återansluta och reparera nerver.

• Stadieindelad behandling

  Patienter med komplexa nervskador kan behöva en kombination av ingrepp för att uppnå en optimal återhämtning av funktionen. Dessa operationer omfattar en rad primära nervrekonstruktionsförfaranden, som optimalt utförs tre till sex månader efter skadan, samt sekundära rekonstruktionsförfaranden, som omfattar fria muskeltransplantationer, pedikelmuskelöverföringar, senöverföringar och fusioner. Sekundära ingrepp kan utföras månader eller till och med år efter att skadan inträffat.

• Fysik- och arbetsterapi

  Att återhämta sig efter en nervskada och rekonstruktiv kirurgi är en långdragen process. Deltagande i en långsiktig fysisk och arbetsterapeutisk behandling är ett viktigt steg och bidrar till att bevara rörelseomfång, styrka och flexibilitet i extremiteten, samtidigt som man förhindrar kontrakturer i mjukvävnader och muskelatrofi. När det gäller spädbarn och små barn med födelsepalsi måste familjemedlemmarna spela en aktiv roll i sjukgymnastiken.

Primär behandling och förfaranden

Nervrekonstruktion

Nervrekonstruktion är en samlingsbeteckning för de olika kirurgiska och mikrokirurgiska tekniker som används för att behandla nervskador. Förfaranden som ingår i rekonstruktion kan omfatta ett eller flera av följande: neurolys/nervfrigörelse, nervreparation, nervtransplantationer och nervöverföringar. Ett tidigt ingripande är ytterst viktigt för att få ett bra resultat. Helst bör nervrekonstruktionen påbörjas mellan 3 och 6 månader efter det att skadan inträffat. Återhämtningen av nervfunktionen efter en operation är mycket långsam, och nerverna förnyas i en takt av en millimeter per dag. Under denna period är det, viktigt för patienterna att engagera sig i ett regelbundet program av fysisk och arbetsterapi för att bibehålla flexibilitet, rörelseomfång och styrka.

Neurolys/Nerve Release

Neurolys och nervrelease är tekniker som används för att avlägsna ärrvävnad och/eller eventuella komprimerande band på nerven som kan störa normal funktion eller orsaka smärta. Ett möjligt scenario är omfattande hematom i armhålan (axilla) efter ett trauma.

Nervreparation

I en nervreparationsprocedur fäster kirurgen de två ändarna av den avskurna nerven igen. Denna återanslutning kan också kallas för en koaptation. Det krävs en noggrann reparation för att nervändarna ska vara optimalt uppradade, vilket utförs under mikroskop med hjälp av speciella mycket fina instrument.

Nervtransplantat

Vid ett nervtransplantat tar kirurgen en frisk bit av en förbrukningsbar nerv från ett annat ställe på patientens kropp – ett autogreppet – och använder den för att återansluta de två ändarna av den skadade nerverna. Återhämtningen sker när nervvävnaden förnyas från den ursprungliga nervens båda ändar för att anslutas via den transplanterade nervvävnaden. Vid behandling av skador på plexus brachialis används ofta suralnerven (en lång nerv som sträcker sig från ankeln till knäets baksida). Att ta bort suralnerven från dess ursprungliga plats skadar inte patienten. Forskning pågår för närvarande för att utforska alternativ till autograft, inklusive användning av bioabsorberbara material som ger en ställning på vilken axonerna i de två nerverna kan återkopplas.

Nervöverföring

En nervöverföring är ett ingrepp där en förbrukningsbar donatornerv (från en annan plats i patientens kropp) omdirigeras och ansluts till platsen för en skadad eller avinnerverad nervstump för att återställa dess funktion. Under en nervöverföring kan kirurgen också skilja ut de fascikler (buntar av nervfibrer) som levererar den nödvändiga informationen. Denna typ av rekonstruktion erbjuder unika fördelar, inklusive möjligheten till en snabbare återkoppling av nervvävnad och tillhörande rehabilitering av musklerna.

Kirurger hänvisar till olika typer av nervöverföringar, baserade på platsen för donatornerven.

• Intraplexala nervöverföringar är de som görs inom själva plexus brachialis. Ett vanligt exempel är överföring av ulnarnerven (som normalt betjänar underarmen) till bicepsgrenen av den muskulokutana nerven för att återställa armbågens funktion.
• Extraplexala nervöverföringar innebär att man ansluter en donatornerv från en plats som ligger utanför plexus. Intraplexala överföringar är vanligtvis att föredra, men patienter med skador på flera nivåer i plexus brachialis kan behöva en extraplexal överföring, t.ex. en överföring som involverar interkostalnerven (som normalt driver musklerna i bröstkorgen) till biceps. Intercostalnerver kan också överföras till axillarnerven.
• Distal nervöverföring innebär att man utnyttjar nervvävnad under armbågen, t.ex. interosseusnerven som normalt nerverar muskeln pronator quadratus (som ansvarar för att pronera underarmen), som kan förflyttas för att reinnervera ulnarnerven och bidra till att återställa funktionen i handen.

Förutom användningen vid skador på plexus brachialis kan nervöverföring vara en effektiv behandling vid andra komplexa skador på de perifera nerverna, särskilt de som är förknippade med frakturer och dislokationer, nervsår, nervtumörer och skador från projektiler. Beroende på skadans art kan kirurgen utföra en eller flera nervöverföringar i kombination med andra nervrekonstruktionsförfaranden. Nervöverföringar kan också kallas neurotisering, heterotopisk nervsutur och nervkorsning.

Nervrekonstruktion, som innefattar neurolys, nervreparation, nervtransplantation och nervöverföring, används också för att återfå känslighet och för att minska neuropatisk smärta.

Nonoperativ behandling

Vissa nervskador reagerar på icke-kirurgiska åtgärder, inklusive sjukgymnastik och smärtlindring, efter behov. Dessa tillstånd omfattar neurapraxi hos vuxna och spädbarn (t.ex. födelsepalies), där nerven är utsträckt, men där axonerna (nervcellerna som överför information) inte rubbas. Det kan ta många veckor till månader för patienter med neurapraxi att helt återfå användning och känsel i den drabbade lemmen. Under denna tid är det viktigt att genomgå regelbunden övervakning och elektrodiagnostiska tester för att säkerställa att återhämtningen sker. När det är möjligt är det tillrådligt att få dessa utvärderingar på samma institution för att säkerställa noggrannhet och konsekvens i dessa bedömningar.

Sekundära rekonstruktiva förfaranden

Fri muskeltransplantation

Detta mikrokirurgiska ingrepp innebär att en muskel och dess blodtillförsel från en opåverkad del av kroppen transplanteras till en drabbad extremitet. Vid plexus brachialis-skada innebär en vanlig typ av fri muskelöverföring en transplantation av muskeln gracilis, en lång muskel på insidan av låret som hjälper till att böja knäet och vrida höften inåt. När den transplanteras till armen återställer den patientens förmåga att böja armbågen och röra fingrarna. Att ta bort gracilismuskeln från benet påverkar inte rörelsen i de nedre extremiteterna, eftersom det finns andra benmuskler som utför samma funktioner. Som ett sekundärt rekonstruktivt ingrepp kan fri muskeltransplantation bidra till att återställa vissa typer av funktioner, många månader eller till och med år efter den ursprungliga nervskadan.

Pedikelmuskelöverföring

När pedikelmuskelöverföring väljs flyttas muskeln, men blodkärlen och nerverna till musklerna sitter kvar. Till exempel kan latissimus dorsi-muskeln överföras för att böja armbågen.

Tendonöverföring

I likhet med muskelöverföring överförs en sena från en del av kroppen för att flytta en annan del av kroppen. De flesta senöverföringar kräver ingen anslutning på mikrovaskulär nivå och därför är detta inte ett mikrokirurgiskt ingrepp. Till exempel kan senöverföringen från pronator teres till extensor carpi radialis brevis användas för att återfå handledssträckningen.

Fusion

Patienter vars drabbade arm har läkt i ett onaturligt läge, t.ex. med en permanent böjd handled, kan ha nytta av fusion, där benen omjusteras till ett mer naturligt läge och sedan ”svetsas” ihop. Pinnar och andra instrument placeras i området för att säkra benet under läkningen. Fusion kan också leda till bättre funktion vid dagliga aktiviteter som bad och påklädning samt kosmetisk förbättring.

DREZ-förfarande (Dorsal Root Entry Zone)

För de flesta patienter uppnås lindring av smärtan i samband med plexus brachialis-skada (till skillnad från postoperativ smärta) ett eller två år efter operationen, även om det i vissa fall kan gå längre tid innan smärtan är kontrollerad. För de personer som fortsätter att uppleva smärta efter denna period kan ortopedkirurgen göra en remiss till en neurokirurg, som kan rekommendera en ytterligare operation på ryggmärgen som kallas Dorsal Route Entry Zone lesioning (DREZ). DREZ innebär att ärrvävnad avlägsnas och att en elektrod används på det skadade området av ryggmärgen för att förhindra att smärtmeddelanden skickas till hjärnan.