PARIS – Flera nya studier som undersöker den kontroversiella frågan om ”godartad” multipel skleros (MS) har kommit fram till olika uppskattningar av dess förekomst och framkallat motstridiga åsikter om terapeutiska konsekvenser.
Benign MS – när en patient har diagnostiserats med MS i många år men ackumulerar mycket litet funktionshinder – var ämnet för fyra nya studier som presenterades vid det nyligen genomförda 7:e gemensamma mötet för European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017.
Alla fyra studierna föreslog att det finns en undergrupp av patienter som tycks utvecklas mycket långsamt och som har ett nästintill normalt liv, till och med flera decennier efter den första diagnosen. Men uppskattningarna av exakt hur många patienter som faktiskt följer ett sådant godartat förlopp varierade från mindre än 4 % till mer än 30 %, och problemet med hur man ska identifiera dessa patienter i ett tidigt skede kvarstår.
Ett av problemen med begreppet godartad MS är att definitionerna varierar. En vanlig samtida definition är att ha en EDSS-poäng (Expanded Disability Status Scale) på 3 eller mindre efter 15 år sedan diagnosen, men vissa studier har använt något högre eller lägre EDSS-gränsvärden och tidsperioder som varierar mellan 10 och 30 år. Och vissa grupper inkluderar andra mått på sannolika symtom, vilket minskar antalet patienter som skulle passa in i definitionen.
Tre studier som presenterades vid konferensen undersökte olika kohorter av MS-patienter och uppskattade prevalensen av godartad MS baserat på EDSS-poäng efter 15 till 30 år till cirka 25-30 procent.
Författarna till dessa studier föreslog att aggressiv tidig behandling kanske inte var rätt alternativ för alla patienter och att det i vissa fall kan vara motiverat att vänta för att se hur aktivt sjukdomsförloppet var innan man rusar in med behandling.
Rysk roulette?
Men när John Corboy, MD, Rocky Mountain Multiple Sclerosis Center, University of Colorado, Westminster, kommenterade dessa studier för Medscape Medical News, höll inte alls med om denna tolkning.
”Varje studie på planeten visar att vad som än händer under de första fem åren kommer att påverka dig när du blir äldre”, sade han. ”Om man dröjer under de första fem åren gör man helt enkelt människor funktionshindrade i onödan. Du spelar rysk roulette med någons liv.”
En fjärde studie tyder på att verkligt godartad MS faktiskt är mycket mindre vanligt än man trodde. I denna studie tittade forskarna närmare på patienter som uppfyllde EDSS-definitionen av godartad MS och fann att de flesta av dessa patienter hade symtom som påverkade deras liv och att sjukdomen därför verkligen inte borde betraktas som godartad.
”Vissa läkare har en filosofisk uppfattning att vi kanske kan undvika behandling hos vissa patienter eftersom de verkar ha ett godartat förlopp, men jag tror att vi rör oss bort från den uppfattningen och våra data stödjer det”, kommenterade huvudförfattaren till den här studien, Emma Tallantyre, MD, University Hospital of Wales, Cardiff, Storbritannien, till Medscape Medical News.
I en kommentar till studierna i en sammanfattning av mötets kliniska höjdpunkter sade Alasdair Coles, MD, Cambridge University Hospitals, Storbritannien: ”Det finns en grupp människor med godartad MS som får mindre fysiska och kognitiva funktionshinder, men tyvärr räcker det inte för att vi ska kunna ge råd till enskilda patienter för vilka vi kanske har ställt den diagnosen från början, eftersom de när som helst kan övergå till en mer konventionell sjukdomsinvaliditetsbana.”
Studieuppgifter
De tre studier som bedömde godartad MS baserat på EDSS-poäng kom från Sverige, Storbritannien och USA och visade liknande resultat.
Den största studien, med uppgifter om mer än 11 000 patienter med relapsing-remitting MS (RRMS) från den nationella svenska MS-databasen, presenterades av Ali Manouchehrinia, MD, Karolinska institutet, Stockholm, Sverige.
Han rapporterade att 22 % av patienterna hade ett godartat förlopp enligt definitionen av en EDSS-poäng på 3 eller mindre 15 år från det första kliniska symtomet. Liknande uppskattningar hittades med andra definitioner, t.ex. en EDSS-poäng på 2 eller mindre efter 10 år.
Forskarna kopplade dessa uppgifter till nationell information om sjukdagar och handikappförmåner och bekräftade att patienter som uppfyllde EDSS-definitionerna för godartad MS också hade färre sjukdagar och färre ansökningar om handikappförmåner än andra patienter med MS.
Resultaten visade också att patienter som följde ett mer godartat förlopp oftare var kvinnor (75 % jämfört med 69 %), hade en yngre debutålder (28,4 jämfört med 33,7 år) och hade en lägre sannolikhet att ha utsatts för första och andra linjens sjukdomsmodifierande behandlingar (53 % jämfört med 65 % respektive 14 % jämfört med 42 %).
Hur som helst hade dock vid 25 års ålder endast 6 % till 7 % av patienterna fortfarande en EDSS-poäng på 3 eller lägre. ”Så de gjorde framsteg, men långsamt”, avslutade Dr Manouchehrinia.
”Det verkar finnas en grupp med långsam eller mycket långsam utveckling som kanske inte gynnas lika mycket av behandlingen som andra”, kommenterade han till Medscape Medical News. ”Dessa patienter kan leva långa och produktiva liv utan behandling, och läkemedelsbehandling skulle bara ge dem obehag av biverkningar.”
Han tillade dock att ”för närvarande kan vi inte identifiera dessa patienter i början av sjukdomen, men det kan vi kanske göra i framtiden, och genom att analysera data från kohorter av patienter med godartad sjukdom, som vår, kommer vi att kunna identifiera faktorer som är förknippade med ett godartat förlopp”.
Den brittiska studien presenterades av Karen Chung, MD, Queen Square Multiple Sclerosis Centre, London. Hon rapporterade uppgifter om 30-årsuppföljning av en unik kohort av 132 patienter med kliniskt isolerat syndrom, varav mycket få har fått någon läkemedelsbehandling.
Av de 132 patienterna visste man att 80 hade MS, och av dessa hade 31 inga eller lindriga fysiska funktionshinder efter 30 år. Dessutom klassificerades endast 1 av 20 testade patienter som kognitivt nedsatt.
”Detta tyder på att det inte är ovanligt att personer med RRMS endast har lindrig eller ingen fysisk eller kognitiv funktionsnedsättning ungefär tre decennier efter klinisk debut”, konstaterade dr Chung.
Hon noterade att endast 11 patienter i hela kohorten fick någon form av behandling, och av de 32 med lindrig funktionsnedsättning hade endast 3 någonsin behandlats – främst på grund av att de rekryterades till denna kohort innan läkemedelsbehandling var tillgänglig.
”Vi kommer aldrig att få en kohort av patienter som denna igen eftersom de flesta patienter automatiskt sätts på någon form av behandling vid tidpunkten för diagnosen”, sade hon till Medscape Medical News.
”Min slutsats är att det finns människor som har mycket litet funktionshinder på lång sikt”, sade hon. ”Vi uppskattar att denna grupp utgör cirka 25 procent av alla MS-patienter. Man kan aldrig säga aldrig, men de har levt 30 år utan några större problem”, konstaterade hon.
”Våra uppgifter tyder på att det finns skäl att inte sätta alla i behandling direkt. Särskilt om vi kan hitta några prediktorer för vilka dessa patienter kan vara, då kan vi vara lite mindre aggressiva och beroende på personlighet, livsstil, ålder, önskemål om graviditet och så vidare, kan vi komma fram till ett beslut som är lite mer välgrundat än vad vi gör för närvarande.”
För den amerikanska studien analyserade Andrew Bouley, MD, Brown University, Providence, Rhode Island, data från 166 patienter som hade setts på sjukhusets klinik i mer än 20 år. Resultaten visade att 52 av dessa (31 %) hade ett godartat förlopp, definierat som att de hade haft MS i minst 20 år och hade en EDSS-poäng på 3 eller mindre.
”Även om MS är mycket handikappande för vissa individer finns det också en del patienter som klarar sig riktigt bra längre fram och kan arbeta effektivt. Mer än 80 procent av patienterna i vår kohort har fått ett sjukdomsmodifierande läkemedel, och dessa behandlingar kan bidra till övergången till ett mer godartat förlopp”, säger han.
”Det finns för närvarande en rörelse mot att starta aggressiv behandling tidigt, men våra data tyder på att detta inte är nödvändigt för alla patienter”, tillade han. ”Kanske bör vi överväga att sluta och vänta och se om det sker någon utveckling innan vi tänker på aggressiv behandling.”
Den fjärde studien, från Cardiff i Storbritannien, hade dock helt andra slutsatser.
Dr Tallantyre rapporterade data från en kohort med 2 000 MS-patienter, av vilka cirka 10 % motsvarade en samtida definition av godartad MS: obegränsad gångförmåga (EDSS-poäng på 2,5 eller mindre) efter 15 eller fler år från insjuknandet. Patienter som hade tagit någon sjukdomsmodifierande behandling uteslöts.
När dessa patienter undersöktes mer ingående, med en detaljerad klinisk bedömning, kognitiva tester och frågeformulär (om humör, trötthet, MS:s inverkan på sysselsättningen och urinblåsans funktion), visade det sig dock att mindre än en fjärdedel av dem verkligen var godartade (definierade som normal funktion inom alla områden).
”Vår slutsats är att när man tittar under ytan på patienter som kan tyckas ha godartad MS utifrån en EDSS-poäng, har de flesta faktiskt symtom orsakade av sjukdomen och antalet patienter som följer ett verkligt godartat förlopp är mycket få – jag skulle säga mindre än 4 procent”, avslutade hon. ”Dessa patienter utgör en mycket intressant grupp att studera för att titta på biologin.”
Dr Corboy sade att Cardiff-artikeln var ”otroligt viktig” och stöder idén att ”godartad MS är en myt som används för att rättfärdiga att man inte behandlar aggressivt från början.”
Han håller inte med om de vanligaste definitionerna som används för godartad MS. ”Jag skulle absolut inte kalla en EDSS på 3 vid 15 år för ’godartad’ eftersom det innebär att du har ett betydande funktionshinder i minst ett av sju resultatmått i underskalorna och det innebär att din anställningsbarhet på den nivån i bästa fall skulle vara 70 procent. När man sedan följer människor i ytterligare 10 eller 15 år fortsätter ett betydande antal av dessa patienter att använda käpp eller rullstol. Det är på intet sätt okej.”
”Dessa patienter löper stor risk att bli underbehandlade”, tillade han. ”Vi kämpar för att få patienterna på en mycket effektiv behandling från början. År 2017 är den största möjligheten vi har att behandla människor från början.”
7th Joint European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017 meeting. Abstracts 199, 200, 327 och 329. Presenterades 26 och 27 oktober 2017.
För fler nyheter om Medscape Neurology, gå med oss på Facebook och Twitter
.