Alai

Nyckelpunkter

• En förändring i blödningsmönstret är vanligt under perimenopausen.
• Starka blödningar, långvariga blödningar och alla blödningar mer än 12 månader efter den senaste menstruationsperioden behöver utredas.
• Endometriellt ultraljud är den första utredning som väljs, och fynden avgör behovet av vävnadsprovtagning och eller hysteroskopi.
• Medicinsk behandling, efter att ha uteslutit en lokaliserad eller neoplastisk lesion, innebär ändring av MHT-dosen eller regimen.

Blödning – perimenopausal, postmenopausal och genombrottsblödning på MHT/HRT398.55 KB

Perimenopausal blödning

I den menopausala övergången kan hormonflödena vara kaotiska med vaginala blödningar som är både ovulatoriska eller icke-ovulatoriska, lätta eller kraftiga, någorlunda regelbundna eller helt oregelbundna (1). Särskilt hos kvinnor som överväger menopausal hormonbehandling (MHT), även känd som hormonersättningsterapi (HRT), bör onormala blödningar utredas innan de förskrivs. Kraftiga menstruationsblödningar, snarare än oregelbundna blödningar i sig, är ett kännetecken för onormal uppbyggnad av endometrium. Kraftig blödning efter ett längre intervall utan blödning eller långvarig blödning oavsett mängd bör utredas. En lägre utredningströskel bör gälla för kvinnor med hög risk, t.ex. med polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), fetma eller diabetes.

Postmenopausala blödningar hos kvinnor som inte tar MHT

I den postmenopausala kvinnan, som är mer än 12 månader efter den senaste naturliga menstruationsperioden (LMP), och som inte tar MHT, måste alla vaginala blödningar utredas för att klargöra orsaken och utesluta en allvarligare etiologi.

Blödning hos en kvinna som tar MHT

Blödning vid cyklisk MHT

I kvinnan som tar cyklisk MHT är en abstinensblödning förväntad och patienten bör få råd om att förvänta sig den. Den bör komma mot slutet av eller efter den progestogeninnehållande fasen av den cykliska regimen. Blödningar som är oförutsägbara, som inte inträffar vid den förväntade tidpunkten eller som är överdrivet kraftiga bör utredas.

Blödning vid kontinuerlig kombinerad MHT

Kontinuerlig kombinerad MHT (CCMHT) innehåller östrogen och gestagen under hela månaden och är utformad för att eliminera vaginal blödning. Kontinuerlig exponering för gestagen nedgraderar östrogenreceptorerna i endometriet samtidigt som menopausala symtom behandlas med östrogen. Hos postmenopausala kvinnor som tar CCMHT beror betydelsen av genombrottsblödning på hur ofta hon har haft LMP och hur länge hon har tagit CCMHT. Ett liknande diagnostiskt och terapeutiskt tillvägagångssätt gäller för tibolon.

Inom 12 månader efter den senaste menstruationsperioden

Kvinnor som befinner sig inom 12 månader efter den senaste naturliga menstruationsperioden uppnår ofta inte amenorré med CCMHT, förmodligen på grund av att en viss rest av endogent östrogen-stimulerad endometrium finns kvar. Oförutsägbara genombrottsblödningar är vanliga i denna situation och behöver inte utredas. För att undvika detta rekommenderas att cyklisk MHT används åtminstone under de första 12 månaderna efter LMP.

Efter 12 månader efter LMP och inom sex månader efter insättandet av CCMHT

Hos kvinnor som är mer än 12 månader efter LMP är genombrottsblödningar ofta vanliga inom de första sex månaderna efter insättandet av CCMHT och behöver inte nödvändigtvis utredas om inte blödningen är ovanligt kraftig.

Efter 12 månader efter LMP och efter sex månaders CCMHT

Blödningar bör utredas om de uppträder efter sex månaders användning av CCMHT eller tibolon, eller börjar efter att amenorré har etablerats på denna regim. Varför uppstår genombrottsblödning i en behandling som är utformad för att uppnå amenorré? Amenorré i denna miljö beror på balansen mellan MHT-komponenternas östrogena och progestogena effekt på endometriet. Otillräcklig progestogen effekt kommer att resultera i endometriell proliferation och eventuellt hyperplasi och blödning. Det kan, liksom okontrollerad östrogenbehandling, leda till endometriecancer. Mer vanligt hos kvinnor som tar farmaceutiska preparat av CCMHT kan dock överdriven progestogen effekt ge blödning från ett atrofiskt endometrium.

Utredning av postmenopausal blödning (PMB)

Det primära målet med utredningen är att utesluta malignitet och i andra hand att klarlägga en behandlingsbar icke-malign orsak (2). Särskilt patienter med diabetes, fetma, PCOS-historia eller en familjehistoria av endometriecancer löper större risk att drabbas av malignitet (3). Patienter som tar icke-konventionell MHT, t.ex. trokéer och transdermalt gestagen, löper risk för endometriehyperplasi och cancer (4) (se AMS informationsblad Bioidentical custom compounded hormone therapy).

En detaljerad anamnes bör tas fram. När inträffar blödningen? Är det efter samlag? Vilka mediciner tar patienten? Tar patienten tamoxifen? Tar patienten så kallade bioidentiska hormoner? Har patienten missat MHT-doser? När gjordes det senaste paputstryk?

Fysisk undersökning bör inkludera inspektion av vulva, vagina och livmoderhalsen för visuella tecken på lesioner eller blödning, med notering av eventuella tecken på atrofi. Blödning från perineum, urinröret och anus är också en möjlighet. Ett Pap-utstryk bör göras.

Endometrialt ultraljud

Endometrialt ultraljud är den första utredningen att välja. Detta bör göras av en erfaren specialiserad gynekologisk ultraljudsläkare och med transvaginalt ultraljud (TVUS). Hos kvinnor som tar cyklisk MHT bör det göras omedelbart efter abstinensblödningen (5). Ultraljudet ska kunna identifiera eventuella lokaliserade livmoderlesioner som kan bidra till blödningen – endometrial polyp, submucosal fibroid, hyperplasi eller cancer. Betydelsen av PMB för risken för malignitet skiljer sig åt med användning av MHT och endometrialtjocklek på TVUS. Vilka undersökningar som görs härnäst beror i hög grad på ultraljudsfynden, så ultraljudsfotografens erfarenhet är avgörande. Efter att ha uteslutit lokaliserade lesioner är följande algoritm användbar (anpassad från Foy et al.) (6). Observera att denna algoritm inte gäller för kvinnor som tar tamoxifen.

	Alla kvinnor med PMB (inte på tamoxifen)
MHT-användning	Aktuellt eller nyligen cykliskt MHT		Inte någonsin ELLER inte under de senaste 12 månaderna ELLER på CCMHT
Risk för cancer	1-1.5%		10%
Endometrium	< 5mm	>5mm	< 4mm	>4mm
Sannolikhet för cancer	0.1-0.2%	2-5%	0.6-0.8%	>20-22%
Action	None	Tissue sampling	None	Tissue provtagning

Tamoxifenbehandling

Tamoxifenbehandling är förknippad med stimulering av endometriet och en ökad risk för endometriecancer (7). Tamoxifenbehandling ger undantagslöst ett förtjockat endometrium som inte alltid tyder på neoplasi. Därför är TVUS inte användbart för utredning av PMB hos en kvinna som behandlas med tamoxifen och undersökning av livmoderhålan med hysteroskopi rekommenderas (2).

Histologisk bedömning

En patient med PMB med endometrietjocklek utanför de parametrar som anges ovan eller med en lokaliserad lesion som ses på ultraljud bör remitteras för vävnadsprovtagning. Blind vävnadsprovtagning som Pipelle eller D&C kan vara tillräcklig för patologi som påverkar hela endometrialytan, men den är otillräcklig för att upptäcka lokaliserade lesioner som endometriala polyper, som kan vara maligna (2). Hysteroskopi är överlägsen endometriebiopsi och ultraljud för identifiering av dessa strukturella lesioner och rekommenderas.

Hantering

Medicinsk hantering

När en lokaliserad eller neoplastisk lesion hittas är hanteringen kirurgisk. När fynden är godartade och patienten tar MHT krävs dock en viss ändring av MHT-dosen eller -regimen. Även om det finns ett överflöd av litteratur om förekomsten av blödningar vid MHT och de histologiska fynden, saknas tyvärr i litteraturen uppgifter från randomiserade kliniska prövningar av terapeutiska interventioner. Därför är följande rekommendationer baserade på råd för klinisk praxis från litteraturen och på de histologiska mönster som ses hos kvinnor med genombrottsblödning (8-11). De ges här med förbehållet att fortsatta blödningar bör föranleda ny undersökning enligt ovan.

a) Cyklisk MHT med oförutsägbara blödningar och negativ histologisk screening för patologi

Detta kan reagera på en förändring av progestinkomponenten i MHT antingen genom att ändra dosen eller progestintyp eller leveranssätt e.t.ex. intrauterint gestagen.

b) CCMHT med genombrottsblödning, endometrium >4mm och negativ histologi

Om mindre än 12 månader efter LMP, byt till cyklisk MHT eller intrauterint gestagen. Om mer än 12 månader efter LMP, ändra balansen mellan östrogen och gestagen genom att minska östrogenet eller ändra gestagendos, typ eller leverans.

c) CCMHT med genombrottsblödning, endometrium <4mm

Detta är det svåraste scenariot att hantera, särskilt hos en patient som inte vill ha någon tillbakadragningsblödning. TVUS tyder på adekvat, om inte överdriven, progestogen effekt, särskilt om vävnadsprovtagningen visar ett atrofiskt prov. Att öka dosen eller ändra gestagenformuleringen löser inte alltid det underliggande problemet. Kontinuerlig progestagen effekt på endometriet exponerar ytliga dilaterade blodkärl som predisponerar för blödning (12). Samma sak kan inträffa vid långvarig tibolonbehandling. En övergång tillbaka till cyklisk MHT, åtminstone för en tid, rekommenderas eller så kan en ökning av östrogendosen vara effektiv.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling är lämplig för neoplastiska och lokala lesioner som orsakar blödning. Kvinnor som har kraftiga eller ohanterliga genombrottsblödningar i avsaknad av patologi kan dock föredra att genomgå hysterektomi, varefter de endast behöver ta östrogen som MHT. Alternativet är endometrial ablation. Detta kan lösa PMB, men det bör noteras att gestagen fortfarande är nödvändigt eftersom det kommer att finnas kvarvarande endometrium kvar. Dessutom kommer ovanstående undersökningar – TVUS, hysteroskopi, endometrialprovtagning – att vara svåra om det finns efterföljande PMB (13).

1. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, Robertson DM, Fraser IS. Atypisk östradiolsekretion och ovulationsmönster orsakade av luteal out-of-phase (LOOP)-händelser som ligger till grund för oregelbundna ovulatoriska menstruationscykler i den menopausala övergången. Menopause. 2009;16(1):50-9.
2. Munro MG, The Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working Group. Utredning av kvinnor med postmenopausal livmoderblödning: rekommendationer för klinisk praxis. Permanente Journal. 2014;18(1):55-70.
3. Lash MM, Armstrong A. Effekter av fetma på kvinnors hälsa. Fertil Steril. 2009;91(5):1712-6.
4. Eden JA, Hacker NF, Fortune M. Three cases of endometrial cancer associated with ”bioidentical” hormone replacement therapy. Med J Aust. 2007;187(4):244-5.
5. Affinito P, Palomba S, Sammartino A, Bonifacio M, Nappi C. Ultraljudsövervakning av endometriet under kontinuerlig sekventiell hormonell ersättningsterapi hos postmenopausala kvinnor. Maturitas. 2001 Sep 28;39(3):239-44.
6. Foy R, Warner P. About time: diagnostic guidelines that help clinicians. Kvalitet & Säkerhet inom hälso- och sjukvården. 2003 Jun;12(3):205-9.
7. Mourits MJ, De Vries EG, Willemse PH, Ten Hoor KA, Hollema H, Van der Zee AG. Tamoxifenbehandling och gynekologiska biverkningar: en översikt. Obstet Gynecol. 2001;97(5 Pt 2):855-66.
8. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011.
9. de Medeiros SF, Yamamoto MMW, Barbosa JS. Onormal blödning under hormonbehandling i klimakteriet: insikter för den kliniska hanteringen. Klinisk medicin Insikter Kvinnors hälsa. 2013;6:13-24.
10. Spencer CP, Cooper AJ, Whitehead MI. Hantering av onormal blödning hos kvinnor som får hormonersättningsterapi. BMJ. 1997;315(7099):37-42.
11. Hillard TC, Siddle NC, Whitehead MI, Fraser DI, Pryse-Davies J. Continuous combined conjugated equine estrogen-progestogen therapy: effects of medroxyprogesterone acetate and norethindrone acetate on bleeding patterns and endometrial histologic diagnosis. Am J Obstet Gynecol. 1992;167(1):1-7.
12. Thomas AM, Hickey M, Fraser IS. Störningar av endometriell blödning vid hormonersättningsterapi. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:7-17.
13. Ang WC, Hickey M. Postmenopausal bleeding after endometrial ablation: where are we now? Maturitas. 2011;69(3):195-6.

Anmärkning: Detta faktablad är avsett att vara informativt och pedagogiskt. Det är inte avsett att ge specifika medicinska råd eller ersätta råd från din läkare.

Detta informationsblad kan innehålla upphovsrättsskyddat eller på annat sätt skyddat material. Det är tillåtet för medlemmar av Australasian Menopause Society och annan sjukvårdspersonal att reproducera detta informationsblad för klinisk praxis. All annan användning av denna information (pappersversioner och elektroniska versioner) måste godkännas av Australasian Menopause Society.

Innehåll uppdaterat i mars 2017

.