Alai

Abstract

Carpal tunnelsyndrom (CTS) är den vanligaste perifera kompressionsneuropatin och resulterar i symtom på domningar och parestesi i tummen, pekfingret, långfingret och halva ringfingret. När CTS-symtomen fortskrider och inte längre kan hanteras med icke-operativa åtgärder, är det indicerat med operation för karpaltunnellösning (CTR). I det här fallet utförs CTR-kirurgin på en kadaverarm. Den typiska presentationen av CTS är en stickande känsla i handen som är mest uttalad på natten, påverkar sömnen och inte kan kontrolleras konservativt. Det tillvägagångssätt som presenteras här kallas CTR-tekniken ”Mini-Open”. Ett längsgående snitt på 2 cm placerades direkt över karpaltunneln, det tvärgående karpala ligamentet exponerades och släpptes sedan, och såret stängdes. Patienterna skickas vanligtvis hem med instruktioner om att använda sin hand omedelbart efter operationen, samtidigt som de undviker ansträngande användning tills snittet har läkt. Spolning och terapi krävs inte postoperativt.

Introduktion

Carpaltunnelsyndrom (CTS) är den vanligaste perifera kompressionsneuropatin och drabbar 5-7 % av befolkningen i stort. CTS resulterar i symtom på domningar och parestesi i tummen, pekfingret, långfingret och halva ringfingret. Symtomen är vanligtvis värst på natten eller vid långvarig användning av handen. Även om många antar att CTS orsakas av repetitiv användning av handen är etiologin för CTS i själva verket multifaktoriell med orsaker som inkluderar patienternas ålder, kön, vikt och komorbiditeter.1 Medicinska riskfaktorer inkluderar diabetes, hypotyreos och alla tillstånd som ökar vätskevolymerna i kroppen (t.ex. graviditet2). När CTS-symtomen fortskrider och inte längre kan hanteras med icke-operativa åtgärder är karpaltunnellösningskirurgi indicerat.

Karpaltunnellösningskirurgi (CTR) är den vanligaste kirurgin i handen. Den har utvecklats avsevärt med tiden, med början med en extensil öppen frigörelse av medianusnerven över handen och distala underarmen, till minimalt invasiva tekniker inklusive endoskopiska och mini-öppna tekniker. Den teknik som presenteras här kallas ”Mini-Open” CTR-teknik.

Typisk fallbeskrivning

En 45-årig kvinna presenterar sig med många veckor av en stickande känsla i höger hand som är mest uttalad på natten och som påverkar hennes förmåga att sova. Hon fick ett handledsstöd och behandlades konservativt med steroidinjektioner med endast tillfällig lösning av symtomen. Fysisk undersökning av handen identifierade baslinjeatrofi av thenarmusklerna, parestesier i handens medianusnervdistribution och ett positivt svar på provokativa tester, inklusive Phalens test och Durkans kompressionstest.

Kirurgisk indikation

CTR-kirurgi är indicerat för patienter som har persisterande och/eller avancerade parestesier i medianusnerven och thenarsvaghet. Historia och fysisk undersökning är vanligtvis tillräckliga för att indikera en patient för operation, men elektrodiagnostisk testning kan också vara av värde för att ge ytterligare information om medianusnervens funktion.

Kirurgisk positionering och förberedelse

Patienten placeras på rygg med den drabbade armen abducerad över ett handbord med handen och underarmen supinerad handflatan uppåt. Operationsområdet infiltreras med 10-20 cc lokalbedövningsmedel. Ingreppet kan utföras med enbart lokalbedövning, men kan om så önskas utökas med intravenös eller regional anestesi. Tourniquethemostas kan också tillämpas om så önskas.

Incision

Ett longitudinellt snitt på 2 cm placeras direkt över karpaltunneln. Det exakta läget för snittet kan bestämmas genom att placera linjen i linje med det tredje webbutrymmet, eller i linje med det böjda ringfingret, eller i linje med palmaris longus senan.

Superficiell dissektion

När snittet är färdigt dras det subkutana fettet tillbaka för att avslöja den ytliga palmarfascian. Denna fascia snittas sedan skarpt i linje med hudincisionen, vilket avslöjar det transversala karpala ligamentet. Det finns ofta ett muskelskikt strax djupt under fascian ovanpå ligamentet, och detta kan antingen skäras igenom eller lyftas upp och svepas åt sidan för att ytterligare frilägga ligamentet.

Djup dissektion och frigörande av medianusnerven

När det transversala karpala ligamentet är helt frilagt frigörs ligamentet skarpt i längdled. Frigörelsen utförs först distalt. Med den distala aspekten exponerad med retraktorer utförs frigöringen genom att försiktigt trycka in skalpellbladet i ligamentet tills det ger efter. Detta kommer omedelbart att frilägga själva medianusnerven och handens böjsenor. Den distala frigörelsen bekräftas när ligamentet inte längre är synligt och det perivaskulära fettet i palmarbågen är synligt. För den proximala frigörelsen ska retraktorn omplaceras till den proximala delen av snittet och den proximala delen av det transversala ligamentet i karpal handflatan ska exponeras. Ofta är den proximala delen stramare än den distala, och frigöringen bör sträcka sig över handledens veck. Den proximala frigöringen kan utföras försiktigt med en skalpell, en fasciatome eller en sax. Medianusnerven bör visualiseras under hela frigöringen för att bekräfta att den är både skyddad och frigjord.

Slutning

När nerven frigjorts på ett tillfredsställande sätt kan såret tvättas med normal koksaltlösning och stängas med suturer, vanligtvis med cirka tre avbrutna stygn. Suturerna tas bort ungefär tio dagar efter operationen. Ett mjukt förband appliceras.

Postoperativ vård

Patienterna tillåts och uppmuntras att använda sin hand omedelbart postoperativt, samtidigt som de undviker ansträngande användning tills snittet har läkt. Skenor är varken rekommenderade eller nödvändiga, men om patienten önskar använda en skena kan han/hon göra det. Terapi krävs inte postoperativt.

Resultat

Resultaten efter CTR-kirurgi är vanligtvis positiva, med en framgångsfrekvens som ligger runt 90 %.3

Omständighet om avslöjande

Inget att avslöja.

Citat