Bass säger att det pågår en hel del medikalisering av CRPS typ 1. (1) Om vi tittar och diagnostiserar väl, säger Del Pinal att CRPS typ 1 är en diagnos som inte existerar. Innan vi talar om CRPS typ 1 måste vi utesluta andra förklaringar. (2) Jag håller med båda, och jag vill understryka vikten av iatrogenesis vid komplext regionalt smärtsyndrom typ 1, för att på så sätt förhindra skadliga interventioner som mannitol, baclofen, sympatectomi eller amputation.
Många läkare och forskare säger att komplext regionalt smärtsyndrom typ 1 (CRPS) är en gåtfull eller gåtfull sjukdom. Ingen överraskning med tanke på att kriterierna ändras vart femte år. Många uppsättningar av kriterier och namn cirkulerar i den medicinska världen. Om vi fortsätter att göra det kommer ett nytt syndrom att uppstå vart femte år. Är det en möjlighet att skapa ett rike för forskning och evig berömmelse? Att hitta inflammation betyder inte att det är den etiologiska faktorn och att skriva recensioner och riktlinjer är inget argument mot en förklaring från ett annat perspektiv.
CRPS typ 1 existerar inte, det är en iatrogen sjukdom skapad av symtom som är normala ses efter immobilisering. Studier på djur och människor visar att immobilisering av en lem kan ge symtom som är jämförbara med symtomen vid CRPS typ 1. (3 4 5)
Therapier som verkar påverka på högre nivåer i det centrala nervsystemet (6 7 8 9) , hjärnforskning (10 11 12 13) och symtomen på långvarigt CRPS 1(4 15 16) pekar i riktning mot ett ursprung i hjärnan.
Effekterna av en behandling som är inriktad på funktionen och negligerar smärtan (Pain Exposure Physical Therapy eller PEPT) är positiva och även patienter som övervägde amputation förbättrades markant (Ek 2009). I en serie på 106 patienter med crps typ 1 (IASP -kriterier, genomsnittlig varaktighet 55 månader, de flesta patienter hade i genomsnitt mer än 3 terapier tidigare) förbättrades funktionen av den drabbade armen eller benet hos 95 patienter (fullständig återhämtning hos 49 patienter). Endast 4 patienter accepterade inte smärtprovokationen och avbröt sin behandling. Inga allvarliga biverkningar nämndes.
Hypotesen om hjärnan förklarar misslyckandet med terapier som är inriktade på symtomen i periferin (dmso creme, fluimicil, mannitol) eller på en något högre nivå i nervsystemet (baclofen, ketamin, sympatikblockad) (17 18) . Även om studierna är av god kvalitet är det fel att fortsätta att besvara samma fråga om och om igen om resultaten är mer eller mindre desamma gång på gång. En bias uppstår om man söker efter ett gynnsamt resultat och därmed försummar negativa resultat, kliniskt irrelevanta resultat och andra förklaringar. Andra hypoteser måste formuleras och undersökas.
Det kan finnas en iatrogen komponent i upprätthållandet av symtomen efter immobilisering. Reaktionen efter immobilisering är varierande och beror på traumat, immobiliseringens varaktighet, patientens kognitioner, kognitionerna och därmed läkarens och andras budskap, genetiska faktorer och förmodligen många fler. CRPS uppstår när en mottaglig patient (kognitioner, genetisk sammansättning, smärtminne) interagerar med ett försiktigt tillvägagångssätt. Sensibiliseringen i neuromatrixen och därmed immobiliseringen, som först var nyttig (läkning av ett sår, en fraktur eller en kontusion) blir kronisk och värdelös. Efter läkning finns det ingen habituering, sensibilisering och som en följd av detta kvarstår rädsla och immobilisering och ett kroniskt smärtsyndrom uppstår.
En funktionell metod som PEPT (uppmuntra normal användning, manipulation, motverka katastroftänkande) använder auditiv, visuell och perifer input för att omorganisera neuromatrixen. PEPT använder hjärnans plasticitet (19 20) för att korrigera det falska larmet (hos patienten såväl som hos hans eller hennes partner eller viktiga familjemedlemmar) som antyder att den drabbade lemmen är i permanent fara. Korrekt kommunikation inom hjärnan och mellan hjärnan och periferin bör återställas för att uppnå fullständig funktionalitet. I detta tillvägagångssätt är det av yttersta vikt att terapeuten ignorerar patientens smärtsignaler (såväl verbala som icke-verbala). Terapeutens attityd har redan ändrats från ett perifert förhållningssätt till ett mer kognitivt beteendeinriktat förhållningssätt, annars kommer behandlingen inte att bli framgångsrik. (21)
Problemet med att namnge och formulera en uppsättning kriterier är att läkare ger definitioner till ett ord som ursprungligen inte hör till beskrivningen. Patienterna accepterar den förklaring som läkaren ger och agerar som om den är sann. Läkaren är iatrogen och noceboeffekten inducerar fel beteende (rädsla och immobilisering) hos patienten. CRPS är en beskrivande term, det finns ingen ledtråd till en patogenes eller behandling i den, så låt oss inte låtsas att det finns en sådan.
Jag föreslår att man på allvar överväger en iatrogen komponent som en möjlig orsak till CRPS typ 1. Ochoa har redan skrivit: ”Faktum är att iatrogenesis oundvikligen är en del av behandlingsresultatet för RSD/CRPS-patienter”. (22)
Det bästa sättet att bota CRPS är att ändra namnet (för sista gången) från CRPS typ 1 till Post Immobilization Syndrome (PIS). Därigenom införs normalt beteende, mobilisering. Om vi gör det kommer CRPS typ 1 inte längre att existera.
1 Bass C. Complex regional pain syndrome medicalises limb pain. BMJ 2014;348:g2631
2 Del Pinal,F. ”Editorial: Journal of Hand Surgery (European Volume38.6 (2013):595-97
3 Guo TZ, Offley SC, Boyd EA, Jacobs CR, Kingery WS. Substance P-signalering bidrar till de vaskulära och nociceptiva avvikelser som observeras i en tibiafrakturmodell för råttor med komplext regionalt smärtsyndrom. Pain 2004;108:95-107.
4 Singh HP, Davis TR. Effekten av kortvarigt beroende och immobilitet på hudtemperaturen i handen. J Hand surg Br 2006;31(6):611-15.
5 Terkelsen AJ, Bach FB, Jensen TS. Experimentell underarmsimmobilisering hos människor inducerar kall och mekanisk hyperalgesi. Anesthesiology 2008;109:297-307.
6 Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain 2004;108: 192-98.
7 De Jong JR, Vlaeyen JWS, Onghena P, Cuypers C, den Hollander M, Ruijgrok J. Reduktion av smärtrelaterad rädsla vid komplext regionalt smärtsyndrom typ 1: tillämpning av graderad exponering in vivo. Pain 2005; 16: 264-75.
8 Ek JW; van Gijn JC; Samwel H; van Egmond J; Klomp FP; van Dongen RT. Pain exposure physical therapy may be a safe and effective treatment for longstanding complex regional pain syndrome type 1: a case series. Clin Rehabil. 2009;23:1059-66.
9 Van de Meent H, Oerlemans M, Bruggeman A, Klomp F, van Dongen R, Oostendorp R, Frölke JP. Säkerheten hos sjukgymnastik med ”smärtexponering” hos patienter med komplext regionalt smärtsyndrom typ 1. Smärta. 2011;152(6):1431-8.
10 Maihöfner CA, Handwerker HO, Neundorfer B, Birklein F. Cortical reorganization during recovery from complex regional pain syndrome. Neurology 2004; 63: 693-701.
11 Pleger B, Tegenthoff M, Ragert P et al. Sensorimotorisk återgång vid komplext regionalt smärtsyndrom parallellt med smärtlindring. Ann Neurology 2005; 57: 425-29.
12 Maihöfner C, Forster C, Birklein F, Neundofer B, Handwerker HO. Hjärnans bearbetning under mekanisk hyperalgesi vid komplext regionalt smärtsyndrom: en funktionell MR-studie. Pain 2005;114:93-103
13 Geha, P.Y., Baliki, M.N., Harden, R.N., Bauer, W.R., Parrish, T.B., & Apkarian, A.V. (2008). Hjärnan vid kronisk CRPS-smärta: onormala interaktioner mellan grå och vit substans i emotionella och autonoma regioner. Neuron, 60, 570-581.
14 Janig W, Baron R. Complex regional pain syndrome: mystery explained? Lancet Neurol 2003;2:687-97.
15 Mc Cabe C.S., Haigh R.C., Halligan P.W., Blake D.R., Referred sensations in patients with complex regional pain syndrome type 1. Rheumatology 2003 (Oxford) 1067-73.
16 Fretlloh J, Huppe M, Maier C. Severity and specificity of neglect-like symptoms in patients with complex regional pain syndrome (CRPS) compared to chronic limb pain of other origins. Pain2006;124:184-9
17 Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Lokalbedövning av sympatiska blockader vid komplext regionalt smärtsyndrom. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD004598.
18 Tran de QH, Duong S, Bertini P, Finlayson RJ. Behandling av komplext regionalt smärtsyndrom: en genomgång av evidensen. Can J Anaesth. 2010 Feb;57(2):149-66.
19 Ramachandran VS. Plasticitet och funktionell återhämtning inom neurologi. Clinical Medicine 2005;5:368-73
20 Ramachandran VS, Altschuler EL. Användning av visuell återkoppling, i synnerhet visuell återkoppling via speglar, för att återställa hjärnans funktion. Brain 2009;132:1693-1710
21 RWJG Ostelo, JWA Vlaeyen.Attitudes and beliefs of health care providers: Utvidgning av modellen för rädsla och undvikande av rädsla. Pain 2008;135:3-4
22 Ochoa JL. Sanningar, fel och lögner om ”reflexsympatisk dystrofi” och ”komplext regionalt smärtsyndrom”. J Neurol 1999;246:875-9