Fråga
Vad är den troliga etiologin och behandlingen av ny daglig ihållande huvudvärk (NDPH) efter mononukleos?
Svar från Orly Avitzur, MD, MBA
I den andra upplagan av International Headache Societys (IHS) klassificering erkänns NDPH som en separat enhet från kronisk huvudvärk av spänningstyp – den beskrivs som unik genom att huvudvärken är daglig och oavbruten från det ögonblick då den uppkommer och inträffar typiskt hos personer som inte har någon historik av huvudvärk. Den kan ha drag av antingen migrän eller huvudvärk av spänningstyp.
Den ställda frågan beskriver en patient med tidigare infektiös mononukleos (IM) men nämner inte tidpunkten för utveckling av huvudvärk i förhållande till sjukdomen. Bland en undergrupp av patienter med NDPH är bevis på tidigare infektion med Epstein-Barr-virus (EBV) inte ovanligt. EBV, ett lymphotropiskt herpesvirus som orsakar IM, orsakar också olika infektioner i centrala nervsystemet (CNS). Den medicinska litteraturen om NDPH är ganska begränsad. Li och Rozen utförde dock en retrospektiv journalgranskning från en datoriserad databas vid Jefferson Headache Center, Philadelphia, Pennsylvania, från augusti 1997 till maj 2000 och identifierade 40 kvinnor och 16 män; debut av NDPH inträffade i samband med en infektion eller influensaliknande sjukdom hos 30 %. Neuroimaging och laboratorietester hos alla patienter var negativa med undantag för EBV-antikroppar – positiva hos 71 % av 7 testade patienter – som representerade tidigare infektion.
Den vetenskapliga litteraturen beskriver ett brett spektrum av neurologiska associationer till EBV. Luchi och kollegor granskade fall av neurologisk inblandning under IM och fann att de förekom i 1 % till 5 % av fallen. Forskarna betonade vikten av att inse att EBV kan orsaka myriad av neurologiska sjukdomar med eller utan en klinisk historia av IM. Fujimoto och medarbetare undersökte patienter med CNS-syndrom, inklusive IM-symtom och positiv serologi. Mellan 1984 och 2002 fann de 10 patienter med EBV-relaterade CNS-infektioner. Diaz-Mitoma och Vanast beskrev en fall-kontrollstudie där 27 (84 %) av 32 patienter med NDPH och 8 (25 %) av 32 kontroller hade bevis på ”aktiv” EBV-infektion, vilket visades genom EBV-utsöndring och/eller en tidig antigentiter över 1:32. De ställde hypotesen att EBV-reaktivering kan vara viktig för patogenesen av NDPH, eller alternativt att patienter med NDPH kan vara ovanligt mottagliga för EBV-reaktivering. Dr Randolph Evans har ställt en hypotes om en möjlig infektiös etiologi för NDPH hos en undergrupp av patienter, kanske orsakad av ett aktiverat autoimmunsvar som kan påskynda en ihållande neurogen inflammation.
I I IHS-klassificeringen står det att när man överväger NDPH bör man utesluta sekundär huvudvärk, t.ex. huvudvärk med låg cerebrospinalvätskevolym, posttraumatisk huvudvärk och huvudvärk som kan tillskrivas en infektion (särskilt en virusinfektion). Dessutom måste en historia av kronisk överanvändning av läkemedel beaktas. Behandlades den här patienten med överdrivna smärtstillande medel under episoden av IM? Evans varnar för att NDPH är mycket lik postmeningit huvudvärk, NDPH med läkemedelsrebound, neoplasmer, temporalarterit, kronisk meningit, kroniskt subduralhematom, posttraumatisk huvudvärk, sphenoid sinusit, hypertoni, subarachnoidalblödning, syndrom med lågt CSF-tryck, dissektioner av halspulsådern, pseudotumor cerebri utan papillödem och cerebral venös trombos. En noggrann utvärdering av alternativa etiologier bör naturligtvis göras, bland annat:
-
MRI av hjärnan med gadolinium;
-
CSF-analys för infektiösa etiologier, inklusive EBV-polymeraskedjereaktion; och
-
Laboratorieundersökningar, inklusive erytrocytsedimentationshastighet Lyme-titer, vaskulitscreening, fullständig blodräkningskemi etc.).
Och Evans
påpekar också att explosiva hostepisoder under en sjukdom kan orsaka spontana CSF-läckage från durala revor efter repetitiva Valsalva-händelser, även om lägesrelaterad huvudvärk kan ha försvunnit. En färsk analys av primära symtom vid EBV-infektion visar att hosta är det näst vanligaste symtomet och förekommer hos 14,2 %
.