Alai

Demyeliniserande ON (ON) hos en vuxen är en av de vanligaste orsakerna till att en ung patient söker konsultation hos en neurooftalmolog. Den här korta guiden kommer att hjälpa den allmänna oftalmologen att förstå följande:

1. ON är en klinisk diagnos, så magnetresonanstomografi (MRT) av hjärnan och orbita med gadolinium är till hjälp för att dokumentera optikusförstärkning samt demyeliniserande lesioner av vit substans i hjärnan. Även om det i typiska fall inte är nödvändigt med serologiska tester för inflammatoriska, infiltrativa eller infektiösa etiologier, kan dessa tester i atypiska fall hjälpa till att skilja demyeliniserande eller idiopatisk ON från alternativa etiologier. Likaså krävs inte cerebrospinalanalys (CSF) för diagnosen, men kan övervägas för fall som är atypiska (t.ex. markant synförlust vid debut, bilateral ON, fall som är progressiva eller inte återhämtar sig).

2. Typiska (dvs, akut, ensidig synförlust, relativ afferent pupillär defekt (RAPD), smärta vid ögonrörelse och normal fundusundersökning hos en ung patient) ON återhämtar sig vanligtvis med god visuell prognos inom några veckor och normal eller nästan normal synfunktion inom 6-12 månader. Avsaknad av visuell återhämtning eller progressiv synförlust är atypiskt för ON.

3. Den slutliga omfattningen av synåterhämtningen är oberoende av behandling med eller utan kortikosteroider, men i ON Treatment Trial (ONTT) påskyndade intravenösa (IV) steroider hastigheten på återhämtningen, men inte det slutliga visuella utfallet jämfört med antingen oralt prednison (1 mg/kg/dag) eller placebo. Även om den naturliga historiken och prognosen för typisk ON är mycket gynnsam med eller utan steroidbehandling kan steroider således övervägas för att påskynda återhämtningen.

4. Enbart oralt prednison i standarddoser (1 mg/kg/dygn) rekommenderas dock inte för ON eftersom det i ONTT fanns en högre recidivfrekvens jämfört med antingen placebo eller IV-steroider följt av oralt prednison. Högre doser (1250 mg/dag) oralt prednison kan dock övervägas från fall till fall.

5. MRT av hjärnan är till hjälp efter en första episod av ON eftersom antalet lesioner som ses kan stratifiera patientens risk för att utveckla kliniskt definitiv (CD) multipel skleros (MS) efter ett kliniskt isolerat syndrom (CIS). MRT av hjärnan kan upptäcka radiografisk spridning i tid och rum enligt McDonald-kriterierna.

6. Den vanligaste neurologiska sjukdomen i samband med ON är MS och ögonläkare kan spela en viktig roll för att minska morbiditeten till följd av MS genom att förstå betydelsen av tidig diagnos och remittering till neurologin för övervägande av MS-behandling med sjukdomsmodifierande läkemedel (DMD).

Denna artikel kommer att fokusera på vuxna, 18 år och äldre, som presenterar sig med ON.

Sjukdomsenhet

• Optisk neurit ICD 377.3
• Retrobulbar neurit (akut) ICD 377.32
• Optisk neurit ospecificerad, ICD 377.30

Sjukdom

ON kännetecknas av akut, ensidig nedsatt synförmåga, optisk nervdysfunktion (nedsatt central och/eller perifer synförmåga, nedsatt färgseende, nedsatt kontrast-/ljuskänsla, RAPD och tenderar att vara förknippad med periorbitala smärtor som förvärras vid ögonrörelser. Periookulär smärta (62-92 %) kan förekomma flera dagar före synförlusten och är karakteristiskt nog framkallad eller förvärrad av ögonrörelser (87 %). När den kliniska anamnesen och undersökningen tyder på ON och synskivan verkar normal används termen retrobulbar ON. Det kan vara den första presentationen av MS med uppenbara konsekvenser för framtida diagnos, prognos och behandling. Prevalensen uppskattas grovt till 1-5/100 000 beroende på geografi och etnicitet.

Etiologi

Det anses vara en autoimmun, inflammatorisk, demyeliniseringsprocess, men många olika patofysiologiska mekanismer har föreslagits och är fortfarande under utredning.

Riskfaktorer

• 3:2-förhållandet mellan kvinnor och män
• Ung ålder (20-45 år)
• En prodromal influensaliknande sjukdom åtföljer vanligen händelsen, men förekommer inte alltid
• Patienter med MS har ofta ON och upp till 75 % av patienterna med CDMS kommer att få minst en episod av ON under sin livstid. Dessutom visar obduktioner av MS-patienter att upp till 90 % hade någon form av optisk nervpåverkan.

Allmän patologi

Immunmedierad inflammatorisk demyelinisering av synnerven. Myelinet genomgår förstörelse vilket gör att axonerna leder impulserna dåligt och axonerna själva skadas, beroende på graden av inflammation i lesionen. Således skadas ofta retinala gangliecellsaxon vid ON.

Patofysiologi

När myelinförstöring sker börjar de retinala gangliecellsaxonerna att degenerera. Monocyter lokaliseras längs blodkärlen och makrofager följer efter för att avlägsna myelin. Astrocyter prolifererar sedan med avsättning av glialvävnad där axoner kan ha funnits tidigare. Dessa gliotiska (sklerotiska) områden kan vara flera i antal i hela hjärnan och ryggmärgen, därav termen multipel skleros.

Många olika teorier har föreslagits för MS men ingen är bevisad. En teori är att en viral utlösare kan vara ansvarig för den autoimmuna inflammatoriska reaktionen. I en nyligen genomförd studie hittades viralt DNA i CSF hos vissa ON-patienter, vilket tyder på att det kan finnas en associerad roll för varicella zoster-virus och herpes simplex-virus i utvecklingen av denna sjukdom26 .

Diagnos

ON är en klinisk diagnos som ställs när en patient uppvisar

• Unilateral (men kan vara bilateral) nedsatt synskärpa
• Smärta. med ögonrörelse och/eller periorbitalt obehag
• RAPD om ensidig eller bilateral och asymmetrisk
• Synfältsdefekt (nervfiberskikt eller central förlust)
• Normal-fundus (retrobulbar ON) även om svullnad av synnerven kan ses i upp till 35 % av fallen.

Historia

Optiska nervens betydelse har varit känd sedan grekernas tid. Galen erkände den som en ledning från hjärnan till ögat, men inte förrän under renässansen erkändes synnerven och näthinnan som det egentliga synorganet i stället för linsen. Trots missförstånd om synnervens exakta funktion insåg tidiga medeltida läkare, däribland Hunayn ibn Ishaq på 800-talet, att en dåligt reagerande utvidgad pupill kunde tyda på skada eller obstruktion på nivån för synnerven.

Efter införandet av oftalmoskopet i slutet av 1800-talet utarbetades en tydligare förståelse av okulära sjukdomar med avseende på etiologi. Thomas Allbutt föreslog först att ON kunde orsakas av gifter och smittämnen och påpekade att den oftast var förknippad med andra neurologiska avvikelser.

Interessant nog har nästan 2000 år av medicinsk historia erkänt ett visst samband mellan menstruationsstopp och synnervssjukdom, men inte förrän Harvey Cushing i början av 1900-talet visade sig etiologin vara hypofysetumörer som komprimerar det optiska chiasmet.27

Symtom

• Prodromal virussjukdom, kan vara närvarande eller inte
• Akut synförlust som tenderar att förvärras under flera dagar och når sin höjdpunkt omkring två veckor innan den förbättras. Ögonbesvär eller smärta, särskilt vid ögonrörelse (mild till svår)
• Fosforer kan förekomma (ljusglimtar)
• Synen kan bli suddig när kroppstemperaturen stiger vid träning eller bad i varmt till varmt vatten (Uhthoff-fenomenet)
• Färgseendet kan bli ”urtvättat”
• Färgseendet kan bli suddig
• Förändrad uppfattning av rörelse. (Pulfrich-fenomenet)

Signaler

• Minskad synskärpa
• Minskad färgseende (röd desaturering) och/eller minskad känsla för kontrast/hellhet
• RAPD såvida inte båda ögonen är drabbade eller om RAPD tidigare funnits i det kontralaterala ögat
• Andra efferenta lesioner kan finnas vid MS (t.ex.g., Okulär dysmetri eller internukleär oftalmoplegi)
• Något nervfiberskikt eller centralt skotom på Amsler grid och/eller konfrontationssynfält eller formell synfälttestning
• Typiskt normal fundus men synskiveödem kan ses hos upp till 35 %. Avsaknad av optikusödem är alltså snarare regel än undantag för ON.
• Retinala kärlhöljen, pars planitis (periflebit förekommer hos 5-10 % av MS-patienterna)

Fysisk undersökning

• Snellens synskärpa med bästa korrektion för distans- och/eller närseende
• Färgseende och/eller kontrastmätning (t.ex, Pelli-Robson eller VisTech)
• Swinging flashlight test för RAPD
• Utvärdering av extraokulära rörelser
• Konfrontation och automatiserade synfält (även om automatiserad perimetri har visat sig vara ytterst användbar när det gäller att fastställa utvecklingen och återhämtningen av synfältsförlusten vid ON är mönstren för synfältsdefekter inte särskilt användbara när det gäller att särskilja ON från någon annan form av synnervssjukdom (t.ex. ischemisk, kompressiv)).
• Amsler grid med bästa korrektion centrala synfältsdefekter (var medveten om att detta test även kan vara onormalt vid makulasjukdom)
• Biomikroskopi/direkt oftalmoskopi av synnerven och näthinnan

Klinisk diagnos

ON diagnostiseras kliniskt genom symtom på akut unilateral synnedsättning, ögonsmärta (särskilt vid rörelse), RAPD (i unilaterala eller bilaterala asymmetriska fall), nedsatt färgseende/kontrast-/hellhetssinne och synfältsdefekt.

Mindre ofta kan patienterna presentera sig med avsaknad av ögonsmärta, avsaknad av orbitalt obehag, bilateral, markerad synnedsättning och allvarlig synskivans svullnad med blödningar eller retinala exudater. Dessa fall bör övervägas för vidare utredning för att avgöra om en underliggande inflammatorisk eller infektiös process kan hittas.

En MRT som visar förstärkning av synnerven efter administrering av gadolinium är till hjälp men krävs inte för att ställa den kliniska diagnosen. Den huvudsakliga indikationen för MRT härrör från dess prognostiska värde för förekomst av eller framtida utveckling av MS. MRT är långt överlägsen datortomografi (CT) vid diagnos av ON. I en retrospektiv observationsserie av patienter med akut ON som fick gadoliniumförstärkt fettsupprimerad kranial MRT inom 20 dagar efter synförlusten, förekom förstärkning av den orbitala synnerven hos (94 %) av patienterna. Optikusförstärkning är inte specifik för ON och ett liknande utseende på MRT kan ses i många andra inflammatoriska optiska neuropatier.

Diagnostiska förfaranden

Optisk koherenstomografi (OCT) av det peripapillära retinala nervfiberskiktet (pRNFL) är användbar som en kompletterande mätning av nervfunktionen hos patienter med ON. OCT kan kvantifiera den begynnande blekheten i synskivan som följer 6-8 veckor efter ON:s debut. Optisk atrofi kan vara subtil vid biomikroskopi och därför är OCT användbart för att upptäcka och kvantifiera optisk atrofi. OCT av pRNFL är också användbar för patientutbildning och dokumentation. Figur 1 nedan visar ett exempel på en OCT-bild från en patients högra öga 2,5 månader efter och vänster öga 3,5 månader efter presentationen. Vid retrobulbar ON kan dock OCT-bilden initialt vara normal och endast visa pRNFL eller förlust av makulära ganglieceller nedströms efter återhämtning från akut ON.

Det är känt att ON uppvisar ett fördröjt svar på mönsterseende framkallade potentialer (P-VEPs), och det har nyligen funnits intresse för att använda transorbital sonografi för att öka den diagnostiska noggrannheten för ON genom att mäta skillnader i diametern på synnervskidan. En studie visade en sensitivitet på 68 % och en specificitet på 88 % för denna metod, men den visade sig inte vara överlägsen P-VEP. 22,29

För att avgöra om ON utgör en CIS eller är relaterad till MS tillämpas McDonald-kriterierna. Dessa kriterier syftar till att diagnostisera MS när en patient uppvisar CIS som sannolikt är associerad med MS. De senaste rekommendationerna är att få en MRT hos alla patienter för vilka klinikern har en hög misstanke om MS. MRT av ryggmärgen är i dessa fall inte obligatorisk, men bör övervägas hos patienter med ryggradspåverkan, patienter med progressiva symtom och patienter som tillhör atypiska populationer (t.ex. icke-vita eller äldre personer). Figur 2 nedan sammanfattar 2017 års McDonald-kriterier.31 Förändringarna jämfört med 2010 års kriterier innefattar en bestämmelse om att hos patienter med ett kliniskt isolerat syndrom och kliniska eller bilddiagnostiska tecken på spridning i rummet som inte uppfyller 2010 års kriterier för spridning i tiden enligt MRT, ger CSF-analys som visar oligoklonala band tillräckligt stöd för en säker diagnos av MS. Viktigt är att lesioner i synnerven som ses på bilddiagnostik inte bör beaktas vid fastställandet av spridning i rummet när man tillämpar McDonald-kriterierna på grund av otillräcklig evidens.31

Kriterierna anger också att på MRT är en eller flera T2-hyperintensiva lesioner i de periventrikulära, kortikala eller juxtakortikala, infratentoriella eller ryggmärgsregionerna demonstrativt tecken på spridning i rummet. Det finns inget behov av att skilja mellan symtomatiska och asymtomatiska lesioner i diagnostiskt syfte i de mest uppdaterade riktlinjerna. Spridning i tid påvisas av gadoliniumförstärkta och icke-förstärkta lesioner som uppträder samtidigt, eller nya lesioner som uppträder på nyligen gjorda avbildningar jämfört med äldre avbildningar.31

Klinikern bör komma ihåg att periventrikulära lesioner, som kan vara klassiska för MS, också är ospecifika, och kan ses som ospecifika fynd hos äldre personer.

När man närmar sig en patient med ON erhålls oftast en MRT av hjärna och orbita.32 Bildbehandling kan visa vissa breda skillnader mellan etiologier av ON vare sig myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG)-ON, neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD -ON), eller MS-ON. Bilateral involvering av synnerverna är vanligare vid NMOSD-ON och MOG-ON. Retrobulbar optikusnervsinflammation ses oftare vid MOG-ON, och intrakraniell inflammation ses oftare vid NMOSD-ON. MOG-ON kan vara förknippad med en förstärkning av synnerven och det omgivande orbitala fettet. Figur 3 sammanfattar de bildgivande egenskaperna hos ON.33

Figur 1

Figur 2: 2017 McDonald-kriterier för att diagnostisera multipel skleros hos patienter med en attack vid debut31

	Antal lesioner med objektiva kliniska bevis	Ytterligare uppgifter som behövs för att diagnostisera multipel. skleros
≥2 kliniska attacker	≥2	Inga
≥2 kliniska attacker	1 (plus tydliga historiska bevis för en tidigare attack). med en lesion på en distinkt anatomisk plats)	Ingen
≥2 kliniska attacker		Spridning i rymden påvisad genom ett ytterligare kliniskt angrepp som innebär en annan plats i CNS eller genom MRT
1 klinisk attack	≥2	Spridning i tiden påvisad genom ytterligare en klinisk attack eller genom MRT eller påvisande av CSF-specifika oligoklonala band
1 klinisk attack		Spridning i rummet påvisad genom ytterligare en klinisk attack som involverar ett annat CNS område eller genom MRT OCH Spridning i tiden påvisad genom ytterligare en klinisk attack eller genom MRT ELLER påvisning av CSF-specifika oligoklonala band

Figur 3: Diagnostiska bilddiagnostiska ledtrådar i ON33

	NMOSD-ON	MOG-ON	MS-ON
Fördelning av ON-lesioner	Bilateralt	Bilateral	Unilateral
Segmentinverkan	Intrakraniellt, chiasmatisk, optisk kanal	Retrobulbar	Retrobulbar och kanalikulär
Längden på lesionerna	Långvarigt omfattande	Långvarigt omfattande omfattande	Kort segment/fokalt
Graden av ON-svullnad	Lätt	Svår	Lätt
Lokalisering av postkontrastförstärkning	Synnerven	Synnerven och perineural	Synnerven
Förekomst av MRT-hjärnförändringar i hjärnan	Ofta observerade	Ovanligt observerade	Ofta observerade
Lokalisering/karaktäristik av hjärnskador	Hypotalamiska lesioner vanligare än MOG-ON och MS-ON; Posterior fossa och periaqueductal grey	Stora, tumefaktiva lesioner; kortikala och subkortikala lesioner	Periventrikulära, ovoida lesioner; subkortikala och juxtakortikala lesioner

En lumbalpunktion krävs inte för diagnos av ON. En spinalpunktion kan också hjälpa till att utesluta förhöjt intrakraniellt tryck i fall av atypisk bilateral ON med bilateralt främre disködem. CSF kan också undersökas för infektions- och inflammatoriska tillstånd också i atypiska fall av optikusneurit.

Laboratoriska tester

Bilateral ON med dålig visuell återhämtning är atypisk och ytterligare testning med blodprov för NMOSD, MOG och andra infektions- och inflammatoriska sjukdomar samt neuroimaging av hjärna och ryggrad kan övervägas.

Om synförlust har inträffat hos en ung man med en betydande familjehistoria av maternellt relaterade män med bilateral synförlust bör genetisk rådgivning och testning övervägas för Leber hereditär optisk neuropati (LHON). Patienter med LHON har mycket mindre sannolikhet att återfå synen, och det kontralaterala ögat drabbas ofta inom några veckor eller månader efter det första ögat.

Differentialdiagnos

Differentialdiagnos för retrobulbar optikusneurit (normalt utseende på synnerven och synförlust)

• Observera att de tillstånd som nämns nedan tenderar att vara smärtfria till sin natur, medan 92 % av patienterna med demyeliniserande ON uppvisar någon form av ögonsmärta och/eller ögonsmärta vid rörelse.

Med en relativ affektiv pupillär defekt

• Kompressiva lesioner som meningiom eller mucocele i sinus sphenoidus
• Central serös chorioretinopati (OCT av makula kan hjälpa till att utesluta makulär etiologi)
• Incipient central retinal artery occlusion
• Posterior ischemisk optisk neuropati
• Toxisk/metabolisk eller läkemedels-inducerade (ethambutol,23 linezolid,24 imatinib28 – dessa uppträder tidigt utan optisk atrofi och tenderar att vara mer symmetriska)
• Paracentral akut medelmakulopati

Ingen relativ affektiv pupillär defekt

• Visusfältsdefekter från lesioner bortom den laterala genikulära kroppen.
• Retinal degeneration såsom retinitis pigmentosa
• Makulära sjukdomar (OCT av makula hjälpsam)
  • Åldersrelaterad makuladegeneration
  • Makulärt ödem (postkataraktkirurgi, diabetiker)
  • Centralseriös chorioretinopati
  • Makulärt hål (traumatisk, idiopatisk)
  • Epiretinalmembran/ytorynkande makulopati
  • Akut makulär neuroretinopati (AMNR)

Differentiell diagnos av optikusneurit (unilateralt optikusödem, synförlust)

• NMOSD (Devics sjukdom)
• MOG immunoglobulin G-associerad sjukdom (MOGAD)20,30
• Glial fibrillary acidic protein (GFAP) meningoencephalomyelitis30 (ofta visuellt asymtomatisk med bilateralt disködem och bilddiagnostik som visar linjär periventrikulär radiell förstärkning)
• Anterior ischemisk optisk neuropati (tenderar att vara smärtfri i karaktär)
• Neuroretinit (tidigt före makulär stjärnbildning)
• Kronisk recidiverande inflammatorisk optisk neuropati (CRION) (smärtsam)
• Pending central retinal vein occlusion (smärtfri)
• Optisk papillit hos patient med uveit (e.g. Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) syndrom, sarkoidos)
• Diabetisk papillopati (smärtfri)
• Komprimerande lesion längs synnervernas främre banor (upp till och inklusive optiskt chiasm)
• Drusen i synskivan (pseudodisködem, synfältsdefekter vanliga på grund av trängning av skivan, smärtfri)
• Infektiös ON (t.ex.t.ex. syfilis, borrelia, herpesvirus (HSV, VZV); Bartonella – ofta med makulär stjärna vid neuroretinit)
• Vaskulit (t.ex. systemisk lupus erythematosus, granulomatos med polyangiit)
• Malign hypertension (tenderar att vara bilateralt)
• Neoplastisk (t.ex. CNS leukemi, CNS lymfom, metastatisk lesion)
• Posterior sklerit (smärta vid ögonrörelse, nedsatt syn, B-scan med förtjockad aderhinna och vätska – ”T-tecken”)
• Leber hereditär optisk neuropati (smärtfri, telangiektatiska skivkärl)
• Vaskulära lesioner (t.ex. juxtapapillärt hemangioblastom, kombinerat hamartom i retina och retinalt pigmentepitel)
• Strålningsinducerad optisk neuropati
• Multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS) (smärtfri, ”kranstecken” på fluoresceinangiografi)

Hantering

ONTT var en banbrytande multicenter, randomiserad, prospektiv, kontrollerad klinisk prövning som var utformad för att utvärdera effekten och säkerheten av oralt prednison jämfört med oralt prednison. intravenöst metylprednisolon följt av oralt prednison jämfört med oralt placebo för behandling av akut ON. Patienterna rekryterades från juli 1988 till juni 1991. 457 patienter (85 % kaukasier, 18-60 år) vid 15 olika medicinska centra med symtom på nedsatt syn i 8 dagar eller mindre utan tidigare episoder av ON, som för närvarande inte fick prednison och som inte hade några betydande systemiska sjukdomar randomiserades till antingen: 1) oral placebo, 2) 250 mg intravenös solumedrol var sjätte timme i 3 dagar och därefter 1 mg/kg prednison i 11 dagar, eller 3) enbart 1 mg/kg PO prednison i 14 dagar. Primära resultatmått var kontrastkänslighet och synfält och sekundära mått var syn och färg. Patienterna följdes i minst 6 månader.

ONTT Outcomes

1. IV steroidbehandlade patienter återhämtade sig snabbare inom de första 4-6 veckorna efter debut. Men efter 6 månader till 10 år fanns det ingen statistisk skillnad i slutligt visuellt utfall mellan IV-steroidbehandlade patienter och placebo.
2. Oralsteroider i enbart konventionella doser är kontraindicerade för akut ON på grund av högre frekvens av återfall av ON

Praktiskt sett bör läkare överväga de olika orsakerna till ON och ha en hög misstanke om ON som ett kliniskt isolerat syndrom som är associerat med MS.

Behandlingen omfattar 1000 mg IV metylprednisolon dagligen i 3 dagar följt av en 11 dagars oral prednisonavtrappning. Denna behandling har visat sig påskynda den visuella återhämtningen, men inte förbättra resultaten på lång sikt. Det finns också orala formuleringar som närmar sig biotillgängligheten hos IV-formuleringen.33 Adrenokortikotropt hormon har också godkänts som subkutana eller intramuskulära injektioner för behandling. Beroende på etiologin och svaret på behandlingen av ON (NMOSD-ON, MOG-ON, MS-ON etc.) kan plasmautbyte (PLEX) och intravenös immunglobulinbehandling vara av betydelse, beroende på klinikerns bedömning. Det behövs ytterligare studier för att fastställa tidpunkten för behandling och fördelarna med dessa metoder.33

Medicinsk terapi

• Biverkningar av intravenösa steroider bör diskuteras till fullo, särskilt hos diabetiker.
• Låg dos (60 mg/dag) av orala steroider är kontraindicerade hos patienter som har akut ON, särskilt hos patienter som bär på en MS-diagnos
• En del MS-specialister och neurooftalmologer använder en smoothie av metylprednisolon (Solumedrol). Istället för att administrera 1 gram Solumedrol IV späder de ut pulvret i en smoothie-dryck och patienten dricker en dos dagligen i tre dagar. Smoothiedrycken kamouflerar den bittra smaken. Det är i allmänhet inte tillgängligt på lokala apotek i denna form. Även injektion av reposcortikotropin (intramuskulärt/subkutant) med 80 enheter/1 ml har använts för att behandla akut ON.

Medicinsk uppföljning

Synskärpningstestning (färgseende och/eller kontrast kan belysa subtila förändringar som inte ses vid Snellen-ögonskärpningstestning).

Om neuroretinit inte kan uteslutas som orsak bör en utvidgad undersökning 4 veckor senare visa makulastjärnan om neuroretinit verkligen var orsaken. En makulär stjärnfigur skulle dock inte förväntas vid MS och tyder på en atypisk ON.

Ett fluoresceinangiogram kan utföras för att utesluta äkta synnervsödem om LHON eller andra etiologier som inte har MS som orsak misstänks.

Visusfältstestning vid insjuknande om möjligt (Humphrey-visusfält eller Goldmann-visusfält) och upprepa vid uppföljning av synfält vid 3, 6 och 12 månader.

OCT av pRNFL vid debut, vid 6-8 veckors besök och vid 6 månaders uppföljning för kvantifiering av optisk atrofi.

Alla patienter med misstänkt ON bör få en fettsupprimerad kontrastförstärkt MRT vid presentationstillfället i diagnostiskt och prognostiskt syfte.

Komplikationer

Visuell prognos är utmärkt med normal till nära normal återhämtning. Patienterna kan fortfarande klaga på nedsatt ljuskänsla, kontrastunderskott och förlust av stereopsis. Det är viktigt att i början förvarna dem om att även om visuell återhämtning är det normala har de fortfarande möjlighet till:

• Permanent synförlust antingen mild (20/30) till svår (20/200 eller sämre)
• Permanenta scotom som kan begränsa bilkörning
• Recidiv

IV-steroider i höga doser för behandling av ON enligt ONTT kan orsaka sömnlöshet, humörförändringar, dyspepsi, viktökning, rodnad, illamående, kräkningar och förhöjt blodtryck. Patienterna bör rekommenderas att ta en protonpumpshämmare som omeprazol och kan behöva söka läkarvård för ångest och sömnlöshet. Diabetiker kan löpa risk för episoder av hyperglykemi och även för diabetisk ketoacidos. Samhantering med patientens primärläkare, internist eller endokrinolog är ett måste. Patienterna tenderar att få fler biverkningar av den orala prednisonavtrappningen. Vissa kliniker förkortar nedtrappningen eller ordinerar ingen nedtrappning alls, andra ordinerar en långvarig nedtrappning under en månad. Det är tillrådligt att förskriva kalcium och D-vitamin medan man tar kortikosteroiderna.

Prognos

Den stora majoriteten (94 %) av patienterna återfår synen till 20/40 eller bättre efter 5 år. Endast 3 % av patienterna hade 20/200 eller sämre synresultat vid 5 år (baserat på ONTT).

Visuell återhämtning tenderar att inträffa senast 1 månad efter debut och majoriteten återhämtar sig inom 1-3 månader. Vid 6 månader tenderar patienterna att ha liknande visuella resultat oavsett om de behandlades med IV-steroider eller placebo. Synförbättring kan ta upp till ett år. Långvarig smärta vid ögonrörelse, brist på återhämtning, återfall inom 2 månader skulle varna läkaren att omvärdera för atypiska orsaker till ON såsom sarkoidos, syfilis eller en idiopatisk autoimmun steroidresponsiv ON .

Som nämnts ovan har upp till 28 % av patienterna utvecklat recidiverande ON i samband med oralt prednison. Därför är orala steroider i en dos på 1 mg/kg/dag kontraindicerade vid behandling av akut ON.

Då ON är vanligt bland patienter som har MS (upp till 75 % har minst en episod av ON under sin livstid), är dessa patienter i riskzonen för att utveckla CDMS. ONTT visade att även om inga lesioner fanns på MRT fanns det fortfarande en risk på 16 % för att utveckla MS inom 5 år, 22 % inom 10 år och 25 % inom 15 år. En nyligen genomförd studie i Sydkorea visade att konverteringsfrekvensen till MS efter sju år var 10,6 %.25

Efter tio år var den totala risken för MS 38 % efter en första episod av ON. Den risken är 56 % om MRI hade en eller flera lesioner. Risken är lägre om patienten är man, om det finns en diskushöjning, om smärta saknas, om patienten inte har någon visuell ljusuppfattning, om kraftig optisk diskushöjning med blödningar ses, eller om makulära exudater som ett retinalt stjärnmönster förekommer. Hos patienter med CDMS var mediantiden till diagnosen 3 år och 34 % av diagnoserna ställdes under de första 2 åren medan 72 % ställdes inom 5 år.

Efter 15 år var den totala risken för MS 50 % efter en första episod av ON och starkt relaterad till förekomsten av lesioner på en icke-kontrastförstärkt MRT av hjärnan vid baslinjen. Tjugofem procent av patienterna utan lesioner på baseline MRI i hjärnan utvecklade MS under uppföljningen jämfört med 72 % av patienterna med 1 eller flera lesioner. Baslinjefaktorer som var förknippade med en lägre risk för MS var manligt kön, allvarlig synskivasvullnad och atypiska drag av ON.

Patienter med tecken och symtom på en CIS som ON kräver omedelbar MRT-hjärnavbildning för att upptäcka lesioner för att avgöra om patienterna löper hög risk för utveckling av CDMS. Rollen för initiering av DMD för MS vid tidpunkten för den första ON-episoden bör övervägas beroende på MRT-hjärnfynden samt den neurologiska undersökningen.

Allmänna resurser

• www.nanos-web.org
• Boyd K, Rizzuto PR. Optic Neuritis. American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Ögonhälsa. https://www.aao.org/eye-health/diseases/optic-neuritis-list. Tillgänglig 21 mars 2019.

1. Miller NR, Newman NJ, et al, eds. Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-ophthalmology. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:3460-3497.

2. Neurooftalmologi, avsnitt 5. Basic and Clinical Science Course, AAO, 2003.

3. Cleary PA, Beck RW, Anderson MM Jr, et al. Design, methods, and conduct of the Optic Neuritis Treatment Trial. Control Clin Trials. 1993;14(2):123-42.

4. Optic Neuritis Study Group. Femårsrisken för MS efter optisk neurit. Erfarenheter från Optic Neuritis Treatment Trial. Neurology. 1997;49:1404-1413.

5. Trobe JD, Sieving PC, Guire KE, et al. The impact of the optic neuritis treatment trial on the practices of ophthalmologists and neurologists. Ophthalmology. 1999;106(11):2047-53.

6. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, et al. Intramuskulär interferon beta-1a-behandling initierad under en första demyeliniserande händelse vid multipel skleros. CHAMPS-studiegruppen. N Engl J Med.2000;343:898-904.

7. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Rekommenderade diagnostiska kriterier för multipel skleros: riktlinjer från International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol.2001;50(1):121-7.

8. Comi G, Filippi M, Barkhof F,et al.; Early Treatment of Multiple Sclerosis Study Group. Effekten av tidig interferonbehandling på konvertering till definitiv multipel skleros: en randomiserad studie. Lancet. 2001;357(9268):1576-82.

9. Optic Neuritis Study Group. Hög- och lågriskprofiler för utveckling av multipel skleros inom 10 år efter optikusneurit. Arch Ophthalmol. 2003;121:944-949.

10. Fisher JB, Jacobs DA, Markowitz CE, et al. Samband mellan synfunktion och tjocklek på retinala nervfiberlagret vid multipel skleros. Ophthalmology. 2006;113(2):324-32. Epub 2006 Jan 10.

11. Kappos L, Freedman MS, Polman CH, et al. Långtidseffekt av tidig behandling med interferon beta-1b efter en första klinisk händelse som tyder på multipel skleros: 5-year active treatment extension of the phase 3 BENEFIT trial. BENEFIT-studiegruppen. Lancet Neurol. 2009;8(11):987-97. Epub 2009 Sep 10.

12. Comi G. Förändring av paradigmet mot tidigare behandling av multipel skleros med interferon beta. Clin Ther. 2009;31(6):1142-57.

13. El-Dairi M, Bhatti MT, Vaphiades MS. Ett skott adrenalin. Surv Ophthalmol. 2009;54(5):618-24.

14. Vaphiades MS1, Doyle J, Hudgins PA, Brat DJ. Akut monokulär synförlust hos en äldre kvinna: en neurooftalmologisk nödsituation. J Neuroophthalmol. 2013 ;33(4):390-3.

15. Nikoskelainen E. Symtom, tecken och tidigt förlopp vid optikusneurit. Acta Ophthalmol (Copenh). 1975;53:254-72.

16. Trapp BD, Peterson J, Ransohoff RM, Rudick R, Mörk S, Bö L. Axonal transection in the lesions of multiple sclerosis. N Engl J Med. 1998 ;338(5):278-85.

17. Sellebjerg F1, Nielsen HS, Frederiksen JL, Olesen J. A randomized, controlled trial of oral high-dose methylprednisolone in acute optic neuritis. Neurology. 1999 ;52(7):1479-84.

18. Kupersmith MJ, Alban T, Zeiffer B, Lefton D: Contrast-enhanced MRI in acute optic neuritis: relationship to visual performance. Brain. 2002;125:812-22.

19. Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: Final optic neuritis treatment trial follow-up. Arch Neurol. 2008;65(6):727-32.

20. Chen JJ, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, et al. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-positive optic neuritis: Kliniska egenskaper, radiologiska indikationer och resultat. Am J Ophthalmol. 2018;195:8-15.

21. Chen JJ, Pittock SJ, Flanagan EP, Lennon VA, Bhatti MT. ON i biomarkörernas era. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):12-17.

22. Elkholy SH, El-Jaafary SI, Kotb MS, El Gohary AM, Elbhy BA. Transorbital sonografi jämfört med visuellt framkallade potentialer vid akut demyeliniserande optikusneurit. Multipel skleros och relaterade sjukdomar. 2020;40:101934. doi: https://doi.org/10.1016/j.msard.2020.101934.

23. Fang JT, Ming-Yang,Chen YC FAU – Chang, Chang MY. Etambutolinducerad optisk neurit hos patienter med njursjukdom i slutskedet på hemodialys: Två fallrapporter och litteraturgenomgång. Njursvikt JID – 8701128. (0886-022; 0886-022).

24. Frippiat F, Bergiers C, Michel C, Dujardin J, Derue G. Svår bilateral optisk neurit i samband med långvarig linezolidbehandling. J Antimicrob Chemother. 2004;53(6):1114-1115.

25. Lee J, Han J, Yang M, Oh SY. Befolkningsbaserad förekomst av optisk neurit hos barn och vuxna och risken för multipel skleros. Ophthalmology. 2020;127(3):417-425.

26. Ordoñez G, Rivas V, Santos M, et al. Herpesvirus vid optisk neurit: Liknar Bell’s palsy. Klinisk neurologi och neurokirurgi. 2020;188:105588. doi: https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2019.105588.

27. Reeves C, Taylor D. En historia om synnerven och dess sjukdomar. Eye. 2004;18(11):1096-1109.

28. Rotstein DL, Sawicka K, Bharatha A, Montalban X, Lipton JH. CNS-demyelinisering efter initiering av tyrosinkinashämmaren imatinib: En rapport om två fall. Mult Scler. 2019:1352458519892914.

29. Schroeder C, Katsanos AH, Ayzenberg I, et al. Atrofi av synnerven upptäckt med transorbital sonografi hos patienter med demyeliniserande sjukdomar i centrala nervsystemet. Eur J Neurol. 2020;27(4):626-632.

30. Levin MH. Demyeliniserande optikusneurit och dess subtyper. Int Ophthalmol Clin. 2019;59(3).

31. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnostisering av multipel skleros: 2017 års revideringar av McDonald-kriterierna. The Lancet Neurology. Invalid date;17(2):162-173.

32. Meltzer E, E, Frohman EM FAU – Costello, M, Costello FE FAU – Burton, C, Burton JM FAU – Frohman, Frohman TC. Bör spinal MRT utföras rutinmässigt hos patienter med kliniskt isolerad optikusneurit? Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society JID – 9431308.

33. Horton L, Bennett JL. Akut behandling av optikusneurit: Ett paradigm under utveckling. Journal of neuroophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society. Invalid date; 38(3):358-367.

34. Iorga RE, Moraru A, Ozturk MR, Costin D. The role of optical coherence tomography in optic neuropathies. Romanian journal of ophthalmology. 2018;62(1):3-14.