Behandling
SPERMATIC CORD TORSION
Den s.k. ”bell clapper”-deformiteten är en bakomliggande orsak till testikelvridning hos äldre barn. Vid denna deformitet saknar testikeln ett normalt fäste i tunica vaginalis och hänger därför fritt. Som ett resultat av detta kan spermasträngen vrida sig i tunica vaginalis (intravaginal torsion).
När anamnesen och den fysiska undersökningen starkt tyder på att testikeltorsion föreligger och smärtans varaktighet är kortare än 12 timmar är ett akut kirurgiskt ingrepp indicerat. Inga bildundersökningar behövs eftersom de kan fördröja behandlingen och därmed äventyra överlevnaden av testiklarna. Om smärtan har varit närvarande i mer än 12 timmar eller om diagnosen är oklar kan ultraljudsundersökning med färgdoppler vara till hjälp för att fatta kliniska beslut. Det är viktigt att komma ihåg att de flesta patienter med akut skrotum inte har testikeltorsion.
Kirurgi utförs för att korrigera torsionen i den drabbade testikeln och för att förankra den andra testikeln (orchiopexi) för att förhindra framtida torsion, som annars uppstår hos de flesta patienter med kontralateral torsion. Den kirurgiska utforskningen kan vanligtvis utföras genom ett enda litet snitt i mittlinjen i scrotal raphe. Tydligt nekrotiska testiklar måste avlägsnas. Livskraftiga testiklar bör fixeras med icke-absorberbara suturer.
Testikeltorsion kan också uppstå perinatalt om hela testikelkomplexet ännu inte har smält samman med pungen. Vid denna typ av torsion vrider sig testikeln, sädesledaren och tunica vaginalis en bloc (extravaginal torsion). Kliniskt sett framträder extravaginal torsion som en asymtomatisk svullnad i pungen. Erytem eller en blåaktig missfärgning av pungen ses också ofta.
Hanteringen av perinatal torsion är fortfarande kontroversiell. Vissa kirurger förespråkar ett icke-operativt tillvägagångssätt på grund av den dåliga potentialen för räddning av testiklarna. Andra, däribland vi själva, hävdar att det kan ha negativa effekter på den kontralaterala testikeln att lämna en neonatal testikel på plats och noterar att fall av bilateral neonatal torsion har rapporterats11 . Vi utför dock ingen akut operation om inte det nyfödda barnet har tydlig dokumentation av en normal undersökning vid födseln och därefter drabbas av testikeltorsion.
Torsion av testikulära bilagor
Appendix testis, en rest av müllerianuskanalen som är belägen vid testikelns översta pol, är det vanligaste appendixet som drabbas av torsion. Det epididymala appendixet, som ligger på huvudet av epididymis, är en rest av den wolffska kanalen och kan också få en vridning. Torsion av endera bihanget ger smärta som liknar den som upplevs vid testikeltorsion, men insjuknandet är mer gradvis. Färgdopplerultraljud visar ökat blodflöde.
Torsion av ett testikelappendage kan misstolkas som epididymit. Men om urinanalysen är normal krävs ingen antibiotikabehandling. Behandlingen innebär flera dagars sängvila och höjning av scrotum i ett försök att minimera inflammation och ödem. Normal aktivitet kan både förvärra och förlänga symtomen. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och analgetika hjälper i allmänhet inte och används därför inte rutinmässigt. Inflammationen försvinner vanligtvis inom en vecka, även om testikelundersökningen kanske inte är helt normal på flera veckor.
EPIDIDIDYMITIS ORCHITIS
Epidididymit hos ungdomar och unga vuxna är ofta relaterad till sexuell aktivitet och presenterar sig inte med en urinvägsinfektion. Hos prepubertala pojkar är epidididymit dock nästan alltid förknippad med en urinvägsanomali.12 Varje episod av epidididymit och urinvägsinfektion bör undersökas med ett njur-/blåsesonarogram och ett voiding cystourethrogram för att utesluta strukturella problem.
Behandlingen innefattar empirisk antibiotikabehandling tills resultaten av en urinkultur är kända. Om kulturen är negativ beror symtomen sannolikt på abakteriell epididymit orsakad av urinåterflöde. Sängvila och höjning av scrotum är ofta till hjälp. NSAID och analgetika kan användas för att lindra symtomen. Liksom vid blindtarmsvridning försvinner smärtan och svullnaden i allmänhet inom en vecka. Upplösning av epididymal induration kan kräva flera veckor.
SCROTAL TRAUMA
Svåra testikelskador är ovanliga och beror vanligen på antingen ett direkt slag mot pungen eller en strapatsskada. Skadan uppstår när testiklarna med kraft pressas mot blygdbenet. Ett spektrum av skador kan förekomma.
Traumatisk epididymit är ett icke-infektiöst inflammatoriskt tillstånd som vanligen uppstår inom några dagar efter ett slag mot testiklarna. Behandlingen liknar den för icke-traumatisk epidididymit.
Scrotaltrauma kan också resultera i intratestikulärt hematom, hematocele eller rivning av tunica albuginea (testikelruptur). Färgdopplerultraljud är den bildgivande tekniken att välja.13 Kirurgisk remiss krävs eftersom testikelruptur kräver omedelbar dränering och reparation. Hematom och hematoceles hanteras individuellt.
ÖVRIGA orsaker
Akut idiopatiskt scrotalödem är en annan möjlig orsak till ett akut scrotum. Detta tillstånd kännetecknas av snabb uppkomst av betydande ödem utan ömhet. Erytem kan förekomma. Patienten är vanligtvis afebril och alla diagnostiska tester är negativa. Etiologin för detta tillstånd är fortfarande oklar. Behandlingen består av sängvila och höjning av scrotum. Analgetika behövs sällan.
Schönlein-Henoch purpura, ett systemiskt vaskulärt syndrom med osäker etiologi, kännetecknas av nonthrombocytopenisk purpura, artralgi, njursjukdom, buksmärta, gastrointestinal blödning och, ibland, scrotalsmärta.14 Debuten kan vara akut eller smygande. Hematuri kan förekomma. Syndromet har ingen specifik behandling.
Inguinalbråck bör misstänkas hos ett barn som har en historia av intermittent ljumsksvullnad. Om diagnosen är oklar kan ultraljudsundersökning vara till hjälp. Ett inkarcererat eller strangulerat bråck kräver akut kirurgiskt ingrepp, medan ett reducerbart bråck bör repareras elektivt.
En hydrocele uppstår på grund av en patenterad processus vaginalis. Hydrocelen kan försegla sig och fånga upp peritonealvätska runt testikeln, eller så kan den kvarstå och utvidgas, vilket eventuellt kan orsaka tarmbråck. De flesta hydroceleer försvinner spontant. Ett spädbarn med hydrocele och utan tecken på bråck observeras därför vanligen bara under de första ett eller två levnadsåren. Om hydrocelen kvarstår efter denna tid rekommenderas kirurgisk reparation genom ljumsken.
Enstaka gånger orsakar en varicocele milt till måttligt obehag i scrotum. Inga förändringar i scrotalhuden förekommer, men den drabbade hemi-scrotum kan ha ett fullt utseende. Vid fysisk undersökning är en varix palpabel som en ”påse med maskar” ovanför en palpabel normal testikel och epididymis. Det är klokt att hänvisa till en urolog eftersom varicoceles kan påverka både testikeltillväxt och fertilitet.15