Alai

KLINISKA KARAKTERIER

Många ärftliga myopatier (t.ex. muskeldystrofier) kännetecknas av mycket selektivt angrepp på specifika muskler, där fysiskt angränsande muskler uppvisar olika grader av angrepp. Vid facioscapulohumeral muskeldystrofi påverkar den proximala svikt och svaghet i de övre extremiteterna de periskapulära och humerala musklerna (dvs. biceps och triceps), men inte deltoideusmuskeln. Det kan till och med förekomma differentiell inblandning inom en muskel, så att man vid flera av de muskulära dystroferna kan se områden med både atrofi och hypertrofi inom quadriceps. Denna selektivitet, som är ett kraftfullt diagnostiskt verktyg för en erfaren kliniker, är inte ett kännetecken för DM eller PM, men är uppenbar i många fall av IBM.

I DM och PM, liksom i så många förvärvade myopatier (t.ex. endokrina och läkemedelsinducerade myopatier), är det karakteristiska kännetecknet en generaliserad proximal muskelsvaghet och muskelsvacka, där bäckenbältets muskulatur nästan alltid är allvarligare påverkad än axelbältets muskulatur (det är ovanligt att man presenterar sig med axelbältets svaghet). De typiska symtomen är svårigheter att gå i trappor och att resa sig från en låg stol samt svårigheter med uppgifter i och över axelhöjd, t.ex. att ta hand om sig själv och lyfta upp föremål på hyllor. Distal svaghet är ett sent inslag och är aldrig lika allvarlig som proximal svaghet.

I motsats till detta uppvisar IBM ofta en anmärkningsvärt selektiv muskelpåverkan, där det mest karakteristiska mönstret är förslöning och svaghet i quadriceps (och det är med största sannolikhet den vanligaste orsaken till det som förr kallades för ”isolerad quadriceps-myopati”) och i långfingrets böjmuskler. De kliniska konsekvenserna är fall, som orsakas av att knäna ger vika, och svaga grepp. Med andra ord äventyras de mest grundläggande funktionerna i de nedre respektive övre extremiteterna, och sjukdomen kan orsaka djupgående funktionshinder. Vi har ännu inte hittat tillfredsställande mekaniska hjälpmedel eller andra tillvägagångssätt för att hjälpa till med dessa problem.

Förutom dessa allmänna observationer om mönstret för muskelpåverkan har varje sjukdom också ytterligare kliniska kännetecken och associationer.

Dermatomyosit

DM kan drabba alla åldrar men sjukdomen hos barn skiljer sig något från den hos vuxna; allmänt elände snarare än uppenbar svaghet kan vara det framträdande kännetecknet, subkutan förkalkning är vanligare, ansiktet kan vara rodnat utan de mer specifika egenskaperna hos det utslag som ses hos vuxna, och tarmen kan vara involverad. Associerad malignitet i barndomen är sällsynt.

Vuxna har vanligen en subakut sjukdom med symtom som utvecklas under flera veckor, men det är mindre vanligt att sjukdomen kan vara mycket akut med utbredda muskel- och subkutana ödem. Patienter med svår sjukdom kan utveckla andningssvikt. Dysfagi, med risk för aspiration, är också vanligt vid svår sjukdom.

Omkring 20 % av fallen, fler i den äldre befolkningen, är förknippade med en underliggande malignitet och, liksom vid andra paraneoplastiska sjukdomar, kan neoplasman inte avslöja sig förrän en avsevärd tid (eventuellt 2-3 år) efter den första presentationen. Till skillnad från till exempel Lambert-Eatons myasteniska syndrom finns det inte något nära samband med en viss plats eller typ av tumör.

Hudutslag är uppenbart hos de flesta patienter och är ofta det första symtomet. Det kan saknas helt och hållet (dermatomyosit sine dermatitis), varvid diagnosen då vilar på de karakteristiska fynden från muskelbiopsi vid DM, vara flyktigt och ganska ospecifikt (t.ex. erytem i ansiktet eller på bröstet), eller vara svårt att se hos mörkhyade personer (observera att förekomsten av DM är högre hos personer med afrokaribiskt ursprung). Dermatologer kan se DM utan uppenbar muskelsvaghet (dermatomyosit sine myosit), men hos de flesta av dessa patienter kommer muskelbiopsi att visa karakteristiska avvikelser.

Utslaget har många likheter med det som ses vid systemisk lupus erythematosus, och det finns faktiskt patologiska särdrag som är gemensamma, bland annat närvaron av böljande tubuli i kapillära endotelceller. Båda uppvisar ljuskänslighet. De typiska kutana kännetecknen för DM är erytem på de ljusexponerade kinderna (malar distribution), övre främre delen av bröstet (V-tecken), övre bakre delen av bröstet (sjalstecken) och knogarna. Ödematösa ögonlock och lila (heliotrop) missfärgning kan förekomma, men detta är ett mindre konstant kännetecken än det mindre specifika erytemat och handtecken. Förutom erytem kan det förekomma en skållande utbrott (Gottrons tecken) över knogarna, men falangerna är skonade. Utvidgade kapillärer kan ses vid nagelbasen. Ett torrt, sprucket utseende på händerna kallas ”mekanikerhänder”; det är ofta, men inte alltid, förknippat med förekomst av anti-syntetas-antikroppar, inklusive anti-Jo-1.

Interstitiell lungsjukdom ses hos cirka 10 % och är ibland det aktuella problemet. Här finns ett starkt samband med förekomsten av anti-syntetas-antikroppar, särskilt anti-Jo-1. Den kan eventuellt förväxlas med metotrexatinducerad pneumonit när detta läkemedel används för att behandla myosit. Myokardit och konduktionsavvikelser kan förekomma, särskilt vid svår akut sjukdom. Morbiditet och mortalitet vid DM relaterar främst till interstitiell lungsjukdom, myokardiell involvering och komplikationer till andningssvikt sekundärt till svaghet i andningsmuskulaturen.

Polymyosit

Utvecklingen av svaghet går långsammare än vid DM, typiskt sett över flera månader, men generellt sett snabbare än vid IBM. Dysfagi och ansiktssvaghet är ovanliga. Det är en sjukdom i vuxen ålder. Det är osäkert om PM är associerad med malignitet, men om så är fallet är kopplingen mindre stark än för DM, och med nuvarande bevis är omfattande sökning efter en underliggande malignitet inte motiverad. Osäkerheten beror på att tidigare studier använde föråldrade kriterier för att skilja mellan PM och DM.

PM är aldrig förknippat med de kutana dragen hos DM. Liksom vid DM är interstitiell lungsjukdom förknippad med anti-Jo-1 och andra myositspecifika antikroppar. Myokardiell involvering kan förekomma.

”Ren” PM är sällsynt, men som anges nedan kan PM vara associerad med andra manifestationer av bindvävssjukdom. Diagnosen PM ställs ofta felaktigt (ruta 3). ”Behandlingsresistent” PM är vanligen resultatet av en felaktig diagnos, oftast IBM, och faktiskt har många patienter med IBM slutligen fått en korrekt diagnos först efter att de inte svarat på immunosuppression. Att inte diagnostisera IBM från början beror vanligtvis på att man inte uppskattar det specifika mönstret av muskelsvaghet, särskilt att man saknar svaghet i fingerböjning, och att man inte uppskattar de specifika patologiska egenskaperna, särskilt randiga vakuoler och filamentösa inneslutningar. Muskeldystrofi kan misstas för PM, oftast när symtomen verkar vara kortvariga. Svaghetsmönstret kan vara till stor hjälp för att skilja dem åt. Sekundära inflammatoriska infiltrat kan orsaka patologisk förvirring, särskilt vid dysferlinopati och facioscapulohumeral muskeldystrofi. Vid endokrina myopatier är andra drag av endokrinopati vanligtvis uppenbara. Statininducerad myopati blir allt vanligare i och med den ökade användningen av dessa läkemedel. Brist på surt maltas feldiagnostiseras ofta till en början som en muskeldystrofi eller PM, om inte den karakteristiska tidiga involveringen av diafragman föreligger. McArdles sjukdom kan feldiagnostiseras som PM, särskilt om fast proximal svaghet föreligger och en tydlig historia av träningsinducerad exacerbation inte har erhållits. Neurogena sjukdomar kan orsaka förvirring om man inte inser att aktiv denervering kan åtföljas av förhöjt serumkreatinkinas (SCK) och att neurofysiologiska fynd kan vara förvirrande.

Slutligt, Diagnosen PM ställs ofta felaktigt i den ganska vanliga situationen med en patient med smärta, symtomatisk men inte objektiv svaghet och blygsam förhöjning av SCK. Muskelbiopsi kan visa smärre ”avvikelser” som felaktigt tas till intäkt för att bekräfta diagnosen PM. Steroider kan ge en kort smekmånadsperiod av förbättring. Om man tittar noggrannare på sådana patienter konstaterar man att deras smärta inte enbart sitter i musklerna utan även påverkar lederna och ibland hud och ben. Det som de beskriver som svaghet är snarare en svårighet att upprätthålla ansträngningen. Den inledande undersökningen kan tyda på svaghet, men med hjälp av uppmuntran och funktionella tester, t.ex. att resa sig från en hukad ställning, blir det uppenbart att det inte finns någon verklig svaghet. De flesta laboratorier anger en övre normal koncentration av SCK som är för låg. Värdena är högre hos män än kvinnor och hos svarta än vita. En normal man med måttlig fysisk aktivitet kan ha så höga koncentrationer som 600 IU/l. En person som utövar kraftigare motion, särskilt om han är svart, kan ha värden på upp till 1 000 IU/l. Svårigheten är naturligtvis att veta om en koncentration på till exempel 450 IE/l hos någon som klagar över muskelvärk är relevant eller inte. Patienter med denna typ av problem bör aldrig sättas på steroider utan en muskelbiopsi. Men det gör de, och när deras symtom fortsätter och de sedan får en biopsi kan det vara omöjligt att tolka fynden. Den korrekta diagnosen i denna ganska vanliga patientgrupp kan visa sig vara svår att få fram. Reumatologer skickar dem till neurologer med diagnosen ?polymyosit, och de skickas tillbaka med en etikett om polymyalgiliknande syndrom, ?fibromyalgi eller kroniskt trötthetssyndrom.

Inclusion body myositis

Detta är den vanligaste förvärvade myopatinflammationen hos dem som är över 50 år. Den är betydligt vanligare hos män, en ovanlig egenskap för en autoimmun sjukdom och ytterligare en faktor som har väckt tvivel om huruvida det är en sann primär inflammatorisk myopati. Den kan sällan uppträda så tidigt som under det tredje decenniet. Familjära fall har registrerats. Det är mer korrekt att beteckna den som sporadisk IBM för att skilja den från den mycket mer sällsynta ärftliga IBM. Detta inkluderar dominanta och recessiva former, som har samma kliniska och patologiska kännetecken som sporadisk IBM, med det anmärkningsvärda undantaget att inflammatoriska infiltrat saknas.

De viktigaste kliniska kännetecknen för IBM har redan diskuterats, men det förtjänar att upprepas för att betona att förekomsten av distal svaghet som är lika allvarlig eller mer uttalad än den proximala svagheten i samma extremitet är mycket karakteristisk. Detta är vanligtvis tydligast för fingerflexorerna, men svaghet i fotledens dorsalflexion kan också vara uttalad. Ett annat kännetecken för IBM, men inte för PM eller DM, är asymmetrisk muskelpåverkan, som ibland är uttalad. Mild ansiktssvaghet kan ses även när lemmarsvagheten är relativt lindrig (sällsynt vid DM och PM), och dysfagi kan vara ett tidigt eller sent kännetecken.

Progresshastigheten är vanligen långsammare än vid PM. Äldre patienter kan ofta inte enkelt datera problemets början, eftersom de tillskriver tidiga symtom till de normala effekterna av åldrandet. Betydande quadricepsförsvagning och svaghet är ofta uppenbart vid första presentationen. Ett stort praktiskt problem är fallolyckor som orsakas av en oförmåga att låsa knäna.

Myositspecifika antikroppar är mycket mindre frekventa hos IBM jämfört med DM och PM. På samma sätt är associerade tillstånd mindre frekventa, men det finns rapporter om IBM i samband med Sjögrens syndrom, hepatit C, HTLV-1-infektion och sarkoidos.

Överlappning/associerade syndrom

Istället för att försöka definiera specifika associationer (”splitting”), på grundval av vår nuvarande något begränsade kunskap, är det kanske bäst att helt enkelt notera att patienter med myosit också kan visa sig ha drag av andra bindvävssjukdomar (”lumping”). Många av dessa samband har beskrivits ovan. DM kan associeras med inslag av sklerodermi (ofta med cirkulerande anti-PM-Scl-antikroppar) och blandade bindvävssjukdomar. PM är associerad med många systemiska autoimmuna sjukdomar och isolerad PM är faktiskt sällsynt. DM och PM kan vara förknippade med ospecifika symtom som feber och artralgi och med Raynauds fenomen. Dessa olika fenomen utgör tillsammans med interstitiell lungsjukdom, när de är förknippade med anti-syntetas-antikroppar, huvudkomponenterna i anti-syntetas-syndromet. Hos sådana patienter kan den myositiska komponenten vara liten och till en början förbises. För att undvika diagnostisk förvirring är det slutligen värt att notera att DM ofta är förknippat med förekomst av antikärnantikroppar (ANA), ofta med betydande titrar, men utan andra kliniska kännetecken eller specifika immunologiska fynd som är förknippade med SLE. Å andra sidan kan patienter med SLE ha en associerad myosit.