14.9 Rekommendationer för protein i kosten för äldre
Dietary protein needs for healthy individuals aged 19 years and over are defined by the recommended dietary allowance (RDA) at 0.8 g/kg/day, which is thought to be adequate to fulfil body’s metabolic demands of this macronutrient. Detta värde tar dock inte hänsyn till behoven hos befolkningsgrupper som i slutändan kan få ytterligare hälsofördelar (särskilt för skelettmuskulaturen) av ett högre proteinintag i kosten. Processen för att fastställa det nuvarande RDA för kostprotein är beroende av det uppskattade genomsnittliga behovet (Estimated Average Requirement, EAR), ett referensvärde för att tillgodose behoven hos ungefär hälften av de friska individerna i ett livsskede eller en könsgrupp. RDA fastställs till EAR plus två gånger standardavvikelsen, om den är känd, eller en antagen variationskoefficient på 10 % (t.ex. RDA = EAR × 1,2). RDA är därför referensvärdet för att tillgodose proteinbehovet i kosten hos 97-98 % av en viss befolkning. År 2002 rekommenderade den amerikanska livsmedels- och näringsstyrelsen EAR och RDA på 0,66 respektive 0,8 g/kg/dag protein av god kvalitet, baserat på en metaanalys av 19 kvävebalansstudier på mestadels friska unga individer (Rand et al., 2003). Begränsningarna med kvävebalansmetoden för att bestämma proteinbehovet i kosten har granskats utförligt på andra ställen, men fokuserar kortfattat på frågor som i) överskattning av kväveintaget i maten och underskattning av kväveutsöndringen, ii) det icke-linjära förhållandet mellan kväveintaget och balansen över ett intervall från lågt till högt proteinintag. Genom att tillämpa ett verktyg för linjär regressionsmodellering i två faser på studier av kvävebalansen framkom att EAR- och RDA-proteinbehovet var 0,91 och 1,0 g/kg/dag för friska vuxna (Elango et al., 2010). På senare tid har IAAO-tekniken (Indicator Amino Acid Oxidation) introducerats som ett alternativt verktyg till kvävebalansen för att fastställa proteinbehovet i kosten. Den minimalt invasiva IAAO-tekniken bygger på konceptet att när en oumbärlig aminosyra är otillräcklig i kosten kommer alla återstående aminosyror (inklusive indikator-AA) att oxideras. Med ett ökat intag av indikator-AA minskar oxidationshastigheten (vilket tyder på ett ökat proteinupptag) tills en platå uppnås. I linje med en omprövning av kvävebalansstudier har användningen av IAAO-tekniken visat på EAR- och RDA-proteinbehov på 0,96 respektive 1,2 g/kg/dag hos äldre kvinnor (> 65 år), vilket liknar råden i expertutlåtanden (Bauer et al., 2013).
Stödet för förändrade proteinrekommendationer för kosten jämfört med de nuvarande RDA-värdena för äldre personer är uppenbart genom den framväxande uppfattningen att äldre vuxna kräver ett högre proteinintag per måltid för att maximalt stimulera muskelanabolismen. Specifikt, medan 0,24 g/kg protein var tillräckligt för att maximalt stimulera muskelproteinsyntesen hos unga, krävdes närmare 0,4 g/kg för att framkalla en lika gynnsam muskelanabolisk effekt hos äldre individer (Moore et al., 2015). Tillhandahållande av 0,4 g/kg protein vid frukost, lunch och middag motsvarar således 1,2 g/kg under hela dagen, eller totalt 84 g protein för en individ på 70 kg. Det är dock värt att notera att den postprandiala muskelanaboliska responsen på proteinrika helfoder är relativt övergående och vanligtvis varar i flera timmar (beroende på absorptionen och matsmältningskinetiken hos den intagna proteinkällan). Således kan ett typiskt tidsförlopp på > 5 timmar mellan tre fyrkantiga dagliga måltider göra det nödvändigt att konsumera proteinrika mellanmål mellan måltiderna, för att säkerställa maximal stimulering av muskelanabolism hos äldre (Mamerow et al., 2014).
Nyligen har Cardon-Thomas och medarbetare (Cardon-Thomas et al, 2017) studerade proteinintaget i kosten i en kohort av äldre personer i Storbritannien för att förstå om dessa personer nådde det nödvändiga proteinintagets ”tröskelvärde” på 0,40 g/kg per måltid som fastställts av Moore et al. (2015) Överraskande nog nådde endast 3 %, 42 % och 68 % av de äldre personerna upp till detta tröskelvärde för proteinintag vid frukost, lunch respektive middag, trots att det totala dagliga proteinintaget översteg det nuvarande dagliga dagliga intaget med god marginal (Cardon-Thomas et al., 2017). På samma sätt visade kostproteinförbrukningsmönster hos en nordamerikansk (Berner et al., 2013) och en nederländsk (Tieland et al., 2015) individ i åldrarna över 50 respektive 75 år att majoriteten av proteinet intogs under kvällsmåltiden. Dessa resultat kräver att forskare och nutritionister inom hälso- och sjukvården anammar ett mer pragmatiskt tillvägagångssätt när det gäller proteinintag i kosten hos äldre personer, eventuellt genom att uttrycka proteinintaget från måltid till måltid. I de senaste studierna framförs faktiskt argument för att öka rekommendationerna för protein i kosten och främja en jämn fördelning av proteiner i alla huvudmåltider och eventuellt mellanmål i äldre personer för att förbättra muskelmassan och funktionsresultaten (Volpi et al., 2013; Houston et al., 2008; Moore et al., 2012; Murphy et al., 2016).