Divertikulit
Divertikulit och divertikulära blödningar är de vanligaste komplikationerna vid divertikulos. Divertikulit uppstår genom erosion av divertikelväggen genom fokal nekros och inflammation, vilket leder till perforation. Perforation förekommer på två olika nivåer, mikro- eller makroperforation. En mikroperforation är avgränsad av det intilliggande mesenteriet och det perikoliska fettet. Mikroperforationen kan lösa sig eller bilda en fokal abscess eller leda till obstruktion eller fistelbildning till ett angränsande organ. Makroperforation orsakar fritt luftintag och peritonit.
Divertikulit uppvisar vanligtvis smärta i vänster nedre kvadrant. Smärtan har ofta funnits i flera dagar före presentationen. Divertikulit åtföljs ibland av illamående och kräkningar eller förstoppning. Mindre ofta kan patienten få diarré eller smal avföring. Fysiska undersökningsfynd utgör en begränsad men viktig hörnsten i diagnosen av divertikulit. Det vanligaste fyndet vid undersökningen är ömhet i vänster nedre kvadrant. Ett ovanligt men mer imponerande fynd är en palperbar massa i vänster nedre kvadrant. Fysisk undersökning med allmän ömhet och peritonit kan återspegla perforerad divertikulit. Undersökningsfynd, även om de är viktiga, ger sällan tillräckligt med information för att ställa diagnosen divertikulit.
Laboratoriska undersökningar kan vara lika ospecifika. Patienten kommer i allmänhet att ha en leukocytos, vilket tyder på en infektiös eller inflammatorisk process. Divertikulit som uppstår i nära anslutning till urinblåsan eller som utvecklar en kolovesikal fistel kan orsaka pyuri vid urinanalys och kan misstas för en urinvägsinfektion. Andra laboratorietester, inklusive leverenzymer, amylas och lipas, är i allmänhet normala. Kemiska analyser är också vanligtvis normala om inte patienten uppvisar sepsis och acidos.
Anamnesen och de fysiska fynden kan föranleda ytterligare utvärdering med bildundersökningar. I allmänhet erhålls först en akut bukserie. En vanlig bukfilm är användbar för att utesluta makroperforation med fri luftperforation och kolonobstruktion. Innan patienten ges oral kontrast måste både obstruktion och fri luft uteslutas. Datortomografi är den allmänt accepterade ”guldstandarden” för att diagnostisera divertikulit. Vanliga CT-fynd vid divertikulit är förtjockning av tarmväggen, divertikulos i kolon, mjukdelstäthet i det perikoliska fettet och en abscess eller flegma. Datortomografi har en mycket hög sensitivitet och specificitet för att upptäcka divertikulit, vilket gör datortomografi till ett kraftfullt verktyg vid diagnos av divertikulit. Den kan också ge ytterligare information för att utesluta andra orsaker till inflammation i buken. Bariumema är i allmänhet inte motiverat vid misstänkt divertikulit på grund av risken för att barium kan komma ut genom en perforation i peritonealrummet. Om det utförs vid misstanke om divertikulit bör lavemanget endast bestå av vattenlöslig kontrast. Det finns inte heller någon roll för koloskopi vid akut divertikulit. Koloskopi är kontraindicerat på grund av risken för perforation. Koloskopi bör utföras efter det att den akuta episoden har upphört. Koloskopi utförs efter att divertikulit avklingat för att utvärdera om det finns tumörer, polyper och strikturer och för att utvärdera omfattningen av divertikelsjukdomen.
Behandling av akut divertikulit beror på hur allvarlig processen är. En patient med mild till måttlig divertikulit kan behandlas som öppenvårdspatient med orala antibiotika och tarmvila. Svårare sjukdom kräver behandling i slutenvård. Antibiotikaregimer för divertikulit måste täcka tarmfloran, inklusive både gramnegativa och anaeroba organismer. Okomplicerad divertikulit behandlas med orala antibiotika som ciprofloxacin och metronidazol i 7-10 dagar. Patienterna bör också sättas på en klar flytande diet. Patienter med mer komplicerad sjukdom behöver intravenösa antibiotika, tarmvila och intravenösa vätskor. Divertikulit kan kompliceras av abscessbildning, obstruktion, fistelbildning eller peritonit. Perkutan dränering av en abscess kan utföras med interventionell radiologisk teknik. Dränering av abscess och samtidig antibiotikabehandling är tillräcklig behandling i en undergrupp av patienter, särskilt patienter som inte anses vara kirurgiska kandidater. Perkutan dränering kan också ge tid för tarmförberedelse och avveckling av inflammation, vilket möjliggör resektion och primär anastomos med ett kirurgiskt ingrepp i ett steg. De flesta patienter med fistlar och/eller obstruktion behöver opereras, men inte akut. Peritonit är en allvarligare komplikation som kräver omedelbar kirurgisk åtgärd. Akut kirurgi i denna situation innebär ofta ett förfarande i två steg som består av en resektion av den sjuka tjocktarmen och en kolostomi. Detta följs av en kolostomitakning och reanastomos vid ett senare tillfälle.
Patienter som drabbas av återkommande divertikulit kan också remitteras för elektiv kirurgi. Operationen innebär att man tar bort den sjuka delen av tjocktarmen samt att man tar bort sigmoidkolonet. Sigmoidkolon avlägsnas för att eliminera det ”högtrycksområde” i tjocktarmen, för att förhindra ytterligare divertikelbildning och återkommande episoder av divertikulit.