Alai

Detta EKG skickades till mig utan information:

Jag svarade: Jag svarade: ”Visa mig hela EKG:n.”
Här är det:

Detta var mitt svar, där jag misstänkte att han var orolig för eventuella hyperakuta T-vågor:
”Jag misstänker att dessa inte representerar hyperakuta T-vågor. Även om T-vågorna är högre än R-vågorna har de en extrem konkavitet uppåt. Även om MI lätt kan ha uppåtriktad konkavitet är den vanligtvis inte så uttalad. Om det är en patient med bröstsmärtor skulle jag få ett formellt eko och serie-EKG. Och leta efter ett gammalt EKG.”
De hittade detta gamla EKG som skannats in i journalen från ett stresstest. Det fanns inga andra:

Se likheterna med EKG:et ovan, vilket bekräftar att de är baseline

Därefter skickade han den kliniska anamnesen, som handlade om en ICD som fungerade dåligt, men utan bröstsmärta eller SOB.
Och det visade sig att detta var baseline-EKG:et. Det fanns ingen ACS här.
Diskussion

På den här bloggen visar jag många EKG som skickats till mig och som visar subtila fynd av OMI (akut kranskärlsocklusion).

Inte alla stora T-vågor är hyperakuta!
En del är baslinjenormala, särskilt vid tidig repolarisering
En del är hyperkalemi, men de är toppade och skarpa.
En del är stora men också med en högspänd R-våg, S-våg eller QRS, eller genom en bred QRS (t.ex, LBBB, paced rytm, LVH, tidig repol) och därför inte proportionellt stora
Vad gör en hyperakut T-våg?
1. Viktigast: T-vågens storlek, eller den totala arean under kurvan, är större i ischemiska hyperakuta T-vågor. Det är INTE höjden (spänningen) i sig som har betydelse: T-vågorna vid tidig repolarisering kan vara mycket höga i V2-V4, men QRS-spänningen är också hög. Jag säger alltid att hyperakuta T-vågor är ”feta”, inte bara höga.
2. T-vågarnas storlek, eller fetthet, är större när det finns mindre konkavitet. Ett rakare ST-segment (mindre konkavitet uppåt) ökar arean under kurvan (eller storleken, fettheten) för T-vågen.*
3. Det är inte den absoluta storleken, utan storleken i förhållande till QRS.
4. Symmetri är viktigt. Hyperakuta T-vågor är mer symmetriska. T-vågorna vid tidig repolarisering har en långsammare uppåtsträcka än nedåtsträcka och därmed mer konkavitet uppåt.

*Interessant nog försökte vi i vår studie där formeln för LAD-Early repol togs fram och validerades utvärdera skillnaden i konkavitet uppåt mellan subtil LAD-ocklusion och tidig repol, men vi kunde inte hitta någon skillnad. Vi utvärderade dock inte LAD-ocklusion i den hyperakuta fasen när T-vågorna är som mest hyperakuta, och därför är jag fortfarande övertygad om att det finns en skillnad.

10 fall av inferior hyperakuta T-vågor

• Är dessa hyperakuta T-vågor i EKG nr 1 tecken på akut OMI (Ocklusionsrelaterad myokardinfarkt)?

Figur-1: TOP ( = EKG #1) – Initialt EKG i detta fall. BOTTOM ( = EKG #2) – En tidigare spårning på den här patienten (se text).

• De onormala T-vågorna i EKG nr 1 har ett mycket likartat utseende med nästan identiska toppade T-vågor i inte mindre än åtta avledningar (dvs. avledningar I, II, III, aVF; V3-till-V6 – och eventuellt i V2). Det är mycket troligare att akut OMI är lokaliserad än att den är generaliserad till så många ledningsområden.
• Det finns inga ömsesidiga förändringar. Även om det inte är ett ofrånkomligt fynd – de flesta akuta OMI som manifesterar hyperakuta ST-T-vågor så markant onormala som i figur 1 kommer att visa åtminstone någon spegelvänd reciprok förändring i åtminstone ett motsatt ledningsområde.

• Trots en minimal förändring i frontalplanets axel var ST-segmentet i ledningen aVL tidigare (i EKG nr 2) inbäddat och förknippat med en ganska djup T-vågsinversion. Detta ses inte i EKG nr 1.
• Samma ST-avgränsning med ytlig T-vågsinversion sågs i den tidigare spårningen i ledningen V1 – men förekommer inte längre.
• T-vågorna tycks vara oproportionerligt mer framträdande i den nyare spårningen (dvs. i EKG nr 1) – i mycket större utsträckning än vad jag skulle kunna förvänta mig av de förändringar som jag ser i QRS-morfologin i bröstledaren.

• Det skulle kunna representera ischemi.
• Då orsaken till att EKG nr 1 togs fram var ”ICD-fel” – kanske det fanns en ihållande arytmi – och T-vågsförändringar återspeglar en ”minneseffekt”?
• Eftersom det tidigare EKG:t ( = EKG nr 2) togs ”från ett stresstest” – kanske patienten inte låg på rygg vid tillfället, eller tränade (eller just hade tränat) – ALLT detta kan förändra ST-T-vågornas utseende utan att nödvändigtvis indikera ischemisk förändring.

• När oroväckande T-vågor generaliseras och ser nästan identiska ut i hela spårningen – är det mindre troligt att detta fynd representerar akut OMI, särskilt om reciprok förändring också saknas. Med detta sagt, OM du fortfarande tvivlar på att EKG:t är akut – då kan det behövas seriella spårningar, sökning efter tidigare EKG på patienten (för jämförelse), hjärtmarkörer, eko vid bröstsmärta (för att leta efter väggrörelseavvikelser) och pågående klinisk utvärdering tills du kan vara mer säker!
• En anamnes är nödvändig för en intelligent tolkning. Att lära sig att de höga, toppade T-vågorna i EKG nr 1 inte är förknippade med nytillkommen bröstsmärta minskar omedelbart sannolikheten för att dessa T-vågor representerar en ”hyperakut” förändring.
• Tillgång till ett tidigare EKG kan ge ovärderlig hjälp till stöd för vårt intryck antingen för eller emot ”hyperakuta” förändringar. Bedömning ledning för ledning behövs för att avgöra OM meningsfull förändring har skett (eller inte) sedan den tidigare spårningen gjordes.