Abstract
Lipom är långsamt växande godartade mjukdelstumörer som vanligtvis är asymtomatiska och förekommer hos cirka 1 % av befolkningen. Ett lipom anses vara av överdriven storlek när det är större än 10 cm i längd (i någon dimension) eller väger mer än 1000 g (Kransdorf (1995)). Vi beskriver ett fall av en man som presenterade sig med en gigantisk bakre nackmassa som kraftigt minskade den sagittala räckvidden i halsryggen. En diskussion om lipomas patofysiologi och en litteraturgenomgång avseende jätteliknande lipom kontra malignitet följer.
1. Introduktion
Lipom är långsamt växande godartade mjukdelstumörer som vanligtvis är asymtomatiska och förekommer hos cirka 1 % av befolkningen . Lipom är ofta små och solitära lesioner och kan växa i alla områden av kroppen där det finns fettvävnad. Majoriteten av lipomerna växer på extremiteterna och bålen, medan endast 13 % rapporteras bildas på halsen och huvudet . Vävnaden i ett lipom är mogna, typiskt fettvävnad som ofta bildas i en delad lobulosa som är omsluten av fibrös bindväv. Ett lipom anses vara överdrivet stort när det är mer än 10 cm långt (i alla dimensioner) eller väger mer än 1 000 g . Vi beskriver ett fall av en man som presenterade sig med en gigantisk bakre nackmassa som kraftigt minskade den sagittala räckvidden i halsryggen. En diskussion om lipomas patofysiologi och en genomgång av litteraturen om jätteliknande lipom kontra malignitet följer.
2. Fall
En 32-årig man presenterar sig på akutmottagningen med huvudklagomål om smärta och obehag orsakat av en stor bakre nackmassa. Patienten uppger att han har lagt märke till massan under några månader och att den nu har vuxit till den grad att han inte längre kan sträcka ut nacken helt och hållet. Han har konstant smärta i mitten av nacken, huvudvärk och parastesier i fingrarna bilateralt, vilket började ungefär en vecka innan han presenterades. Lipomets storlek hindrade patientens förmåga att se rakt upp utan att vrida huvudet i sidled. Patientens smärta, minskade rörelseförmåga och parastesier har gradvis förvärrats till den grad att hans symtom förvärras vid varje rörelse av huvudet eller nacken. Han förnekar trauma eller nyligen inträffade skador och insisterar på att han inte hade märkt några andra symtom förrän han ”sov konstigt” för ungefär två månader sedan. Patienten förnekar också feber eller konstitutionella symtom och rapporterar inga andra neurologiska brister förutom parastesier.
Fysisk undersökning visar en välutvecklad (BMI = 27), välutbildad man som ser ut i sin angivna ålder. Hans hjärtfrekvens, blodtryck och andningsfrekvens ligger inom normala gränser och han var afebril. Undersökning av huvud och hals avslöjar ingen lymfadenopati, ett klart oropharynx och inga kranialnervsbrister. En stor bakre nackmassa noterades som sträckte sig från occiput till T2-nivån och som skymde den främre ryggkotan. Massan var degig, rörlig och komprimerbar (vilket framkallade smärta) och saknade tecken på en infektiös process och uppvisade ingen rodnad, induration eller fluktuation. Patienten rapporterar att den bakre delen av nacken är öm vid palpation och att rörelseomfånget i nacken är nedsatt – särskilt i extension. Det finns ingen trakealavvikelse, ingen erytem förekommer och meningism var frånvarande. Patienten hade 5 av 5 styrka i armar och händer men nedsatt känsel i händerna bilateralt. Resten av den fysiska undersökningen var normal.
Massan verkade vara ett jätteliknande lipom även om differentialdiagnosen även omfattade liposarkom, cysta, abscess eller andra mjukdelslesioner. På grund av oron för en invaderande massa i den paraspinala regionen av halsryggen, särskilt med tanke på patientens nivå av smärta och neurologiska brister i hans övre extremiteter, beställdes en icke-kontrast datortomografiundersökning av halsen för ytterligare utvärdering av massan. Bildundersökningen (figur 1 visar snitt 36 av 79) visade en väl omskriven inkapslad fettinnehållande lesion i den bakre delen av halsen med måtten 8 cm × 9 cm × 10 cm (total volym ca 720 cm3). Själva massan var tydligt ytlig mot halsryggen, ryggmärgskanalen och den paravertebrala muskulaturen och uppvisade ingen förkalkning, inre blödning eller tecken på omgivande inflammation. En remiss gjordes till plastikkirurgiska kliniken för utvärdering och eventuell kirurgisk debulking av ett symtomatiskt lipom.
CT-bild som visar ett snitt av ett stort bakre cervikalt lipom som sträckte sig från patientens occiput genom längden på patientens halsrygg.
3. Diskussion
Patienten hade per definition ett gigantiskt lipom i den bakre delen av halsen. I den nyare medicinska litteraturen finns endast två tidigare fallrapporter om ett lipom kontra massa i den bakre delen av halsen . Ali et al. rapporterade farorna med ett gigantiskt lipom i samband med luftvägshantering . En massa av den här storleken hämmar halsens utbredning och kan hindra sikten på struphuvudet. Vår tidigare beskrivna patient hade ingen indikation för inblandning i luftvägarna, men patienten med ett jätteliknande lipom i den bakre delen av halsen skulle behöva förberedelser för en misslyckad luftväg och den mest erfarna intubatorn för att utföra intubationen. I den andra artikeln diskuterades de ibland subtila skillnaderna mellan ett lipom och ett liposarkom. Jones et al. varnade för att det finns specifika kriterier som gör ett liposarkom mer sannolikt, bland annat tecken på förkalkningar, storlek större än 10 cm och oregelbundna, förtjockade septae . Lyckligtvis uppvisade vår patient inget av dessa fynd på den icke-kontrastfyllda datortomografin. Han hade dock en betydande minskad förlängning av nacken och kunde inte lyfta huvudet mer än ca 30° över horisonten. Detta ledde till att han fick symtom när det gäller hans rörelseomfång och därmed livskvalitet. Avslutningsvis är differentialdiagnosen av en stor bakre nackmassa bred med potentiellt förödande följder. Diagnosen jättelipom är i själva verket en uteslutningsdiagnos. Detta fall understryker vikten av avancerad bilddiagnostik för att skilja lipom från liposarkom och andra potentiellt livshotande komplikationer. Vid en nyligen genomförd genomgång av patientens journal har han inte setts på plastikkirurgiska kliniken, och excision/debulering har inte skett.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.