Alai

(Se den stora artikeln av Giuliano et al på sidorna .)

I det här numret av The Journal of Infectious Diseases har en artikel av Giuliano et al, från studieteamet för infektion med humant papillomvirus hos män (HIM), bekräftat att det finns en hög frekvens och en långsiktig börda av återkommande genitala vårtor (GWs) bland män. Återfallet av vårtgårdar, definierat som upptäckt av vårtgårdar och samma genotyp av humant papillomvirus (HPV) på en plats där de tidigare upptäckts, visade sig vara 44,3 % efter det första vårtgårdstillfället. Antalet återkommande episoder kunde vara så högt som 10 under medianuppföljningen på 50,4 månader. Andelen GW som var förknippade med HPV-6 och/eller HPV-11 förblev stabil under studien och låg på 44,2 % respektive 10,1 %. Dessutom testade 65,7 % av GWs positivt för minst en av de 9 HPV-typer som ingår i det profylaktiska 9-valenta HPV-vaccinet.

I tiden före det profylaktiska HPV-vaccinet rapporterade det omfattande övervakningssystemet för sexuellt överförda infektioner i Storbritannien inte bara att förekomsten av GWs var hög bland manliga deltagare och större än bland kvinnliga deltagare, utan också att det kunde finnas lika många återkommande fall som incidentella fall . Under HPV-vaccinets profylaktiska era, när antalet GW-fall minskar i Förenade kungariket, fortsätter manliga individer att vara mer drabbade än kvinnliga individer . Före studien av Giuliano et al. visste man att återkommande GWs påverkade ett stort antal manliga individer, men nu vet vi att bördan omfattar ett stort åldersspann i den manliga befolkningen, inte bara den yngre befolkningen.

De flesta HPV-infektioner försvinner av sig själva, men varför är återfallsfrekvensen av GWs så hög hos män? Forskargruppen HIM hade tidigare publicerat information om att män har en högre kumulativ sannolikhet än kvinnor att få HPV, oavsett ålder, att de har en lägre prevalens av antikroppar mot HPV efter naturlig infektion och att de, jämfört med personer med cirkulerande antikroppar, har lägre antikroppstitrar . Män hade också en högre grad av återinfektion och reaktivering av infektioner . Seropositiva män visade sig inte ha något skydd mot framtida infektioner . Män hade en liknande sannolikhet att få onkogena (dvs. högrisk) och icke onkogena (dvs. lågrisk) HPV-typer, i motsats till vad som observerats hos kvinnor, som har en större sannolikhet att få onkogena HPV-typer . Homolog immunitet visades inte hos män men däremot hos kvinnor . Män hade en tre gånger högre prevalens av oral HPV-infektion jämfört med kvinnor . Dessutom visade tidigare studier att kvinnor i åldern 16-26 år i FUTURE 1-studien som avlägsnat HPV från livmoderhalsen hade den högsta frekvensen av återkomst av livmoderhalsinfektion efter 36 månader, med en återfallsfrekvens av HPV-6 på 16,1 % och en återfallsfrekvens av HPV-11 på 9,1 %, vilket efter återfallsfrekvensen av HPV-16 (dvs. 11.0%) var den tredje högsta .

Återfallsfrekvensen efter hem- och klinikbaserad behandling av GW varierar kraftigt och är ganska svår att jämföra eftersom alla studier använder olika intervaller för bedömning av återfall och olika definitioner av behandlingsframgång och GW-recidiv . Alla behandlingar är effektiva när det gäller att avlägsna en stor andel av GWs, men de är inte effektiva när det gäller att avlägsna de infekterande HPV-genotyperna.

Den effektiva förebyggnaden av återkommande GWs börjar med att förebygga HPV-infektioner som orsakar GWs. Utmärkta data visar att de 4-valenta och 9-valenta profylaktiska HPV-vaccinerna är mycket effektiva, säkra och ger långsiktig effekt när det gäller att skydda mot förvärv av de 2 vanligaste lågrisk-HPV- och högrisktyperna som finns i GWs och GWs i sig hos båda könen . Men det verkar finnas ett oförutsett värde i att vaccinera personer som har GW-lesioner. En post hoc-analys i FUTURE I-försöken och FUTURE II-försöken utvärderade effektiviteten av det 4-valenta profylaktiska HPV-vaccinet mot GW-recidiv hos kvinnor i åldern 15-26 år. Även om resultaten inte var statistiskt signifikanta fanns det 46,8 % färre fall bland de vaccinerade kvinnorna (10 fall jämfört med 33 fall i placebogruppen), vilket visar att det 4-valenta vaccinet skulle kunna skydda vissa kvinnor som fått en diagnos av och klarat upp GWs . Om alla låggradiga lesioner i vagina och vulva lades till i analysen var det 4-valenta vaccinet förknippat med en statistiskt signifikant minskning med 60,3 % (95 % konfidensintervall, 21,7 %-81,5 %) av antalet lesioner som berodde på HPV av vaccintyp, jämfört med placebo mottagare. En studie genomfördes med män som har sex med män (deltagarnas ålder ≥26 år) som fick en diagnos av analvårtor. Statistiskt signifikant förebyggande av återkommande analvårtor sågs vid uppföljningsbesök efter 3 och 4 år hos dem som fick det 4-valenta vaccinet jämfört med dem som inte fick något vaccin .

Tolv år efter att profylaktiska HPV-vacciner finns tillgängliga hävdar vissa fortfarande att vi inte behöver dessa vacciner, eftersom de flesta infektioner kommer att försvinna utan behandling. HIM-studiegruppen gör en poäng av att GWs kan försvinna av sig själva men återkommer ganska snabbt och, för vissa män, under lång tid. Även om flockimmunitet visades hos heterosexuella män i Australien, där GWs nästan försvann innan männen ens fick gratis HPV-vaccinering, så visades inte denna nivå av nedgång i andra länder och sågs inte heller i den australiska populationen av män som har sex med män.

Frågor om återfall förblir ett stort bekymmer för personer med GWs . Frågor om användningen av HPV-profylaktiska vacciner hos män är frekventa eftersom de flesta studier har gjorts på kvinnor. Hur ofta gäller till exempel resultat hos kvinnor för heterosexuella eller homosexuella manliga individer? Den här studien visar betydelsen av att GW återkommer i mestadels ovaccinerade manliga populationer och talar för att vi behöver könsneutrala vaccinationsprogram för att bättre skydda män mot HPV-infektion, inte bara på grund av risken för cancer utan också på grund av risken för GW. Den årliga kostnaden i samband med lågriskinfektioner med HPV-6 och HPV-11 i British Columbia uppskattades till 18 % av kostnaden för alla HPV-relaterade sjukdomar . GWs utgör en stor del av HPV-bördan, och eftersom behandling inte förhindrar återfall måste vi betona att 4-valenta och 9-valenta HPV-profylaktiska vacciner är säkra och effektiva mot GWs och förblir effektiva i >10 år efter vaccinationen. Även om dessa vacciner kanske inte har någon terapeutisk effekt mot GWs kan de fungera som ett adjuvant till befintliga terapier för att förebygga återfall.

Note

Acknowledgments. Författaren tackar George J, Wurtak för hjälp med revidering av texten.

Potentiella intressekonflikter. M. S. fick arvoden för att vara medlem i Mercks rådgivande nämnd och för att hålla föreläsningar för Merck, Valeant och Paladin, och han fick ett bidrag för utveckling av ackrediterade seminarier för fortbildning av läkare från Merck. Författaren har lämnat in ICMJE-formuläret för avslöjande av potentiella intressekonflikter. Konflikter som redaktörerna anser vara relevanta för innehållet i manuskriptet har avslöjats.