Hypertoni bidrar i hög grad till den globala sjukdomsbördan och är en av de främsta orsakerna till för tidig död i världen som kan förebyggas.1 I USA drabbas afroamerikaner (även kallade svarta i USA) av en oproportionerligt stor börda av högt blodtryck och tillhörande komplikationer – inklusive kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, stroke och dödlighet i slutskedet av njursjukdom och hjärt- och kärlsjukdomar.2 Denna överbelastning av högt blodtryck bland afroamerikaner har uppmärksammats sedan början av 1900-talet och förklarar en betydande del av hälsoskillnaderna i denna population.3-5 Syftet med denna översikt är att ge en uppdatering av den aktuella forskningen om hypertoni hos afroamerikaner genom en kort beskrivning av epidemiologi, patofysiologi och hantering av hypertoni.
Epidemiologi
Hypertoninivåerna hos olika befolkningsgrupper av afrikansk härkomst har geografiska variationer som är relaterade till högt natriumintag, lågt kaliumintag, fetma och inaktivitet. Därför har afroamerikaner en av de högsta frekvenserna av högt blodtryck i världen – mycket högre än andra befolkningsgrupper av afrikanskt ursprung.6 Jämfört med vita amerikaner är hypertoni inte bara vanligare i denna population, det observeras också i en tidigare ålder, har större svårighetsgrad och åtföljs av en oproportionerligt hög nivå av skador på målorganen (1,8 gånger högre frekvens av stroke, 4,2 gånger högre frekvens av njursjukdom i slutskedet, 1,7 gånger högre frekvens av hjärtsvikt, 1,5 gånger högre dödlighet i kranskärlssjukdom).2
Hypertoni utgör en risk över hela livslängden. De kanske mest alarmerande epidemiologiska uppgifterna om högt blodtryck bland afroamerikaner kommer från studier av barn och ungdomar. Uppgifter från Bogalusa Heart Study, en bi-rasiell kohortstudie som genomfördes i delstaten Louisiana och som omfattade cirka 3 500 barn i skolåldern, visar att afroamerikanska barn från och med 10 års ålder hade betydligt högre blodtrycksvärden (BP) än vita barn7,8 . Uppgifter från andra studier bekräftar att förhöjt blodtryck börjar så tidigt som före tonåren och att barn som ligger kvar i den högsta 90:e blodtrycks-percentilen löper större risk att utvecklas mot permanent hypertoni eller tidiga skador på målorganen i ung vuxen ålder.9-11
Prevalensen av hypertoni varierar beroende på både ras och kön, med de högsta prevalenssiffrorna observerade bland afro-amerikanska kvinnor. Även om den inte beskrivs specifikt efter ras och kön var den åldersjusterade prevalensen av hypertoni i National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2003-2004 39,1 % för afroamerikaner jämfört med 28,5 % för vita amerikaner12 . Tidigare ras-/könsspecifika uppgifter från NHANES 1999-2004 visar att den åldersjusterade andelen personer med högt blodtryck, definierat som >140/90mmHg eller med blodtryckssänkande medicinering, faktiskt har ökat i USA, till 41,4 % för afroamerikanska kvinnor och 39,0 % för afroamerikanska män jämfört med 28,5 % för icke-hispaniskt vita män och 28,0 % för icke-hispaniskt vita kvinnor.2
Dödsbördan i samband med högt blodtryck är betydligt högre bland afroamerikaner. År 2004 var den totala dödligheten till följd av hypertoni 17,9 jämfört med 49,9 och 40,6 för afroamerikanska män respektive kvinnor.2 Dessa högre dödstal stämmer överens med dåliga nivåer av blodtryckskontroll bland afroamerikaner. Trots att 66,4 % av afroamerikanerna är medvetna om sitt högt blodtryck och 55 % behandlas, uppnår endast 28,9 % kontroll av blodtrycket jämfört med 33,1 % i den totala befolkningen.12 Förutom den dåliga kontrollen av blodtrycket har svarta amerikaner varit underrepresenterade i kliniska prövningar, vilket begränsar användbarheten av prövningsresultaten när det gäller att vägleda farmakologisk terapi vid hantering av högt blodtryck bland afroamerikanska patienter. I nyligen genomförda prövningar har man dock försökt att rekrytera ett större antal afroamerikaner, vilket kan ge en inblick i den farmakologiska behandlingen i denna population.
Patofysiologi
Forskare har noterat att vissa afroamerikaner kan ha en unik patofysiologi som är relaterad till en högre prevalens och svårighetsgrad av hypertoni, inklusive faktorer som involverar epiteliala natriumkanaler, renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS), adrenerga receptorer, kväveoxidvägar och hyperexpression av transformerande tillväxtfaktor.
Ökat natriumabsorption och saltkänslighet verkar vara vanligare och mer framträdande hos afroamerikaner, kanske relaterat till den epiteliala natriumkanalen. T594M-allelen i den epiteliala natriumkanalens β-underenhet har beskrivits hos personer av afrikanskt ursprung, men är inte vanligt förekommande hos vita, och kan vara en potentiell väg för den ökade risken för saltkänslig hypertoni13 . Vidare verkar afroamerikaner oftare ha ett ökat gynnsamt svar på tiaziddiuretika, kanske relaterat till en högre risk för C825T-polymorfism i den gen som kodar för G-proteinets β3-underenhet.14
Den transformerande tillväxtfaktorn har dessutom visat sig vara förhöjd hos vissa afroamerikaner med högt blodtryck och kan också vara förknippad med saltkänslig hypertoni. 15 Denna inflammatoriska cytokin kan öka extracellulär matris och fibros och kan leda till skador på målorganen.16 Dessutom kan afroamerikaner ha en avtrubbad nattlig nedgång i blodtrycket, eller avsaknad av dippning. Denna avsaknad av nattlig nedgång kan vara en markör för allvarligare hypertoni och skador på målorganen.17,18
Skador på målorganen
I den afroamerikanska populationen är skador på målorganen – inklusive stroke, hypertensiv nefropati, njursjukdom i slutskedet, vänsterkammarhypertrofi (LVH), kranskärlssjukdom och hjärtsvikt – vanligare och allvarligare. I de yngre åldrarna 35-54 år har afroamerikaner ungefär fyra gånger högre strokefrekvens än vita amerikaner.2,3 Den ökade förekomsten av njurinsufficiens och njursjukdom i slutstadiet utgör en oberoende negativ kardiovaskulär risk. Dessutom är LVH vanligare och allvarligare hos afroamerikaner vid alla blodtrycksnivåer, vilket kan ha samband med en ökning av plötslig hjärtdöd.2
Hjärtsvikt hos afroamerikaner har en lägre incidens av associerad aterosklerotisk kranskärlssjukdom och är mer sannolikt förknippad med högt blodtryck. Afroamerikaner har ökad sjukhusvistelse och dödlighet med hjärtsvikt och är ofta yngre och har mer avancerad vänsterkammardysfunktion vid diagnostillfället. Data från African- American Heart Failure Trial (A-HeFT) visade att afroamerikanska patienter med avancerad hjärtsvikt klarade sig bättre när de fick en fast doskombination av isosorbiddinitrat och hydralazin (FDC I/H) utöver standardbehandlingen, som innefattade ACE-hämmare (angiotensin-converting enzyme), ARB-blockerare (angiotensin-receptorblockerare) och betablockerare (BB-blockerare). Specifikt gav FDC I/H-behandling hos afroamerikanska patienter med måttlig till svår hjärtsvikt som också tog neurohormonella blockerare en tidig och ihållande signifikant förbättring av händelselös överlevnad och sjukhusvistelse för hjärtsvikt.19 A-HeFT-studien avslutades i förtid på grund av en 43-procentig minskning av total dödlighet (p=0,01), en 33-procentig relativ minskning av första sjukhusvistelse för hjärtsvikt (p=0,001) och en förbättring av livskvaliteten (p=0,02) i FDC I/H-gruppen jämfört med placebo.20
En nyligen genomförd analys av A-HeFT-data visar intressant nog att patienter med lägre systoliskt blodtryck hade en större risk, men en liknande relativ fördel av användning av FDC I/H som de med högre systoliskt blodtryck. Dessa data bekräftar att ett asymtomatiskt lågt systoliskt blodtryck inte bör betraktas som en kontraindikation för användning av FDC I/H hos afroamerikanska patienter med hjärtsvikt.21
Hantering
Hanteringen av hypertoni hos svarta har särskilda utmaningar, inklusive en brist på prövningsdata, särskilt när det gäller nyare medel, på vilka man kan basera kliniska beslut och väga risker och fördelar. Blodtryckskontroll är dock inte bara möjlig att uppnå utan även obligatorisk. Som en allmän princip bör man följa de senaste riktlinjerna för prevention, diagnos och behandling när man behandlar personer med förhöjt blodtryck.22-24 På senare tid – enligt The Department of Health (England) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) riktlinjer – behövs livsstilsförändring med eller utan medicinering hos alla patienter med hypertoni och kompletteras med farmakologisk intervention när det är indicerat.24 Dessutom rekommenderar NICE att hos svarta patienter i alla åldrar bör förstahandsvalet för initial behandling vara antingen en kalciumkanalblockerare eller ett diuretikum av tiazidtyp.24
Livsstilsmodifiering
Den lämpliga användningen av livsstilsförändring är det primära sättet att förebygga och tidigt behandla hypertoni hos svarta. Svarta bör få råd om att undvika stillasittande livsstil, överdrivet intag av natrium i kosten, lågt kaliumintag och överdriven alkoholkonsumtion.22-24 Det bästa exemplet på kliniska bevis som förbättrar livsstilen i denna population är DASH-studien (Dietary Approaches to Stop Hypertension), som fastställde betydelsen av en kosthållningsplan som är hälsosam för hjärtat för att sänka blodtrycket. Sextio procent av DASH-kohorten var afroamerikaner och intressant nog observerades större blodtryckssänkningar hos afroamerikaner jämfört med vita.25 Flera andra kliniska studier har visat på fördelarna med att utbilda afroamerikaner när det gäller att identifiera natriumnivåerna i färdiglagad mat, att använda färsk frukt och färska grönsaker och andra kaliumkällor och fettsnåla mejeriprodukter, att begränsa kalorierna och att öka den fysiska aktiviteten.26-28
Farmakologiska kliniska prövningar
På senare tid har det skett en ökning av större randomiserade prövningar med ett stort antal afroamerikaner, t.ex. den av National Heart, Lung and Blood Institute sponsrade Antihypertensive Lipid-Lowering in Heart Attack Trial (ALLHAT), den afroamerikanska studien av njursjukdom och hypertoni (AASK) och den internationella studien av Verapamil/Trandolapril (INVEST).29-31 Dessa banbrytande studier bekräftade fördelarna med att använda diuretika av tiazidtyp, långverkande kalciumkanalblockerare (CCB) och ACE-hämmare med hypertensiv nefropati och proteinuri för att uppnå blodtryckssänkning och gynnsamma utfall vid hypertonirelaterade kardiovaskulära och njurrelaterade sjukdomar. Den största antihypertensiva studien som någonsin utformats – ALLHAT (n=42 448) – omfattade en betydande 35 % svart befolkning (n=15 133).29 Det fanns ingen skillnad mellan terapier baserade på klorthalidon, lisinopril och amlodipin när det gällde att förebygga större kranskärlsrelaterade händelser. I den svarta kohorten visade dock klorthalidon – ett diuretikum av tiazidtyp – överlägsen effekt jämfört med lisinopril och amlodipin när det gällde att minska hjärtsvikt. Jämfört med lisinopril observerades också en 40-procentig minskning av stroke och en 19-procentig minskning av den totala kardiovaskulära sjukdomen.29
Trots en övertygande fördel enligt AASK, en randomiserad, dubbelblind, kontrollerad studie med 1 094 icke-diabetiska afroamerikaner med hypertensiv njursjukdom, underskriver vissa kliniker ACE-hämmare till afroamerikaner.30 I AASK-studien kunde nästan 80 % av patienterna sänka blodtrycket till <140/90 mmHg.30 Dessutom minskade ramiprilbaserad terapi nedgången i njurfunktionen i betydligt högre grad än terapier baserade på amlodipin eller metropolol, särskilt hos patienter med proteinuri.30
Fördelen med en långverkande CCB-strategi (verapamil-trandolapril) i kombination med en ACE-hämmare jämfört med en icke-CCB-strategi (atenolol- hydroklortiazid) hos 22 576 hypertonipatienter med samtidig ateroskleros och/eller diabetes påvisades i INVEST.31 INVEST var en randomiserad, öppen, blindad studie med slutpunkt. Det primära utfallet var den första förekomsten av dödsfall (alla orsaker), icke dödlig hjärtinfarkt eller icke dödlig stroke. De 3 029 afroamerikanska INVEST-deltagarna hade högre andel diabetes, LVH och rökning, men verkade ha liknande fördelar med kalciumantagoniststrategin med det primära utfallet och sänkning av blodtrycket jämfört med den allmänna INVEST-kohorten.31
Väljning av farmakologiska medel
Svaret hos en individ på ett läkemedel kan inte förutsägas baserat på ras. Icke desto mindre kan en monoterapi för hypertoni hos svarta i USA vara mer effektiv med tiaziddiuretika och CCB:er jämfört med BB:er eller ACE-hämmare. Ett läkemedel är dock vanligtvis inte tillräckligt för att kontrollera blodtrycket i denna population; som sådan kommer de flesta svarta att kräva behandling med två eller tre antihypertensiva medel av olika klasser för att uppnå mål-BP.31 Därför bör det kliniska beslutet att använda ett specifikt läkemedel i slutändan baseras på andra överväganden, t.ex. effektivitet hos enskilda patienter, tvingande indikationer och kostnad.
Afro-amerikaner svarar bra på thiaziddiuretika som första linjens terapi för sänkning av blodtrycket, stroke och fördelar med avseende på kardiovaskulär risk. Men när en monoterapi inte är tillräcklig ökar thiaziddiuretika effekten av ACE-hämmare, ARB:er och BB:er. Långverkande CCB, både dihydropyridin och icke-dihydropyridin, har visat sig sänka blodtrycket effektivt hos svarta och minska stroke och kardiovaskulära händelser.29,31
Användningen av RAAS-blockerande medel hos afroamerikaner är kontroversiell med tanke på att monoterapi med ACE-hämmare, ARB och BB uppvisar färre blodtryckssänkande effekter. Oavsett detta kan aldosteronantagonister som spironolakton och eplerenon ha samma effekt hos afroamerikaner som hos vita. En sällsynt men unik komplikation till ACE-behandling är den högre frekvensen angioödem hos afroamerikaner: till exempel i ALLHAT, 0,72 % (23 av 3 210) hos afroamerikaner jämfört med 0,31 % (18 av 5 844) hos icke-afroamerikaner.29 Orsaken till den högre frekvensen angioödem hos afroamerikaner är oklar, men patienterna bör informeras om denna potentiella biverkning, som förefaller öka, tillsammans med hosta, i denna population. Uppgifter om fördelarna med ARB:er är något bristfälliga hos svarta. I studien Losartan Intervention for End-Point Reduction in Hypertension (LIFE) visade de 533 afroamerikaner av över 9 000 patienter med hypertoni och LVH som randomiserades till ARB (losartanregim) jämfört med BB (atenololregim) faktiskt en mindre effektiv minskning av kardiovaskulär morbiditet, inklusive stroke, med losartanbaserad behandling. Detta subgruppsresultat kan dock bero på slumpen, eftersom urvalet av afroamerikaner var litet.32
Och ACE-hämmare och ARB skyddar mot diabetisk nefropati, men hos afroamerikanska hypertonipatienter med hög risk behövs vanligtvis diuretika eller CCB för att kontrollera blodtrycket på ett effektivt sätt. Efter en hjärtinfarkt bör BBs användas hos alla patienter. En ny BB, nebivolol, har visat sig återställa biotillgängligheten av kväveoxid hos afroamerikaner och kan vara effektiv hos afroamerikanska hypertonipatienter med hög risk.
Slutsats – Lämplig vård
Afroamerikanska patienter utgör en unik population när det gäller hypertoni, allt från sjukdomens etiologi till val av och svar på behandling. I den slutliga analysen kan dock ras (dvs. hudfärg) endast vara till nytta som en grov proxy för icke mätta variabler i samband med socioekonomisk status, kultur, hälsosökande beteende och kommunikation mellan patient och läkare. En framgångsrik hantering och kontroll av blodtrycket bland afroamerikaner, eller i alla befolkningsgrupper, beror dessutom på förmågan att identifiera patienterna, de farmakologiska medlens effektivitet och graden av följsamhet till behandlingsregimen. Även om forskningen kan ha visat på nyanser av läkemedelsfördelar och risker hos afroamerikaner bör livräddande behandling, inklusive övertygande indikationer för blodtryckssänkande läkemedel, användas hos afroamerikaner på samma sätt som hos kaukasier i enlighet med de nuvarande riktlinjerna för klinisk praxis.