Alai

I en tidigare artikel (Dentistry Today, mars 2002) med titeln ”Another Look at Root Canal Obturation” erkände vi att det ”rätta sättet” att obturera en kanal fortfarande är svårfångat, och att vi fortfarande letar, även efter 100 år. Som så ofta är fallet behöver det ”rätta sättet” inte vara komplicerat. Vi har funnit att när det gäller obturation är principen ”håll det enkelt och säkert” giltig.

Principerna för tredimensionell obturation är ganska enkla, varav den mest grundläggande är den enklaste av alla: obturationen kan bara vara lika bra som förberedelsen. Oavsett vilken teknik som används, hur perfekt formad kanalen är eller hur skicklig operatören är, om kanalen inte är väl rengjord kan den inte obtureras väl. Det är samma sak som att säga att en vacker krona som placeras på en dålig preparering utan retention inte kan vara en bra krona.

I vår artikel konstaterade vi också att obturation och instrumentering är så nära förknippade med varandra att det skulle vara en allvarlig brist på kontinuitet att diskutera den ena utan den andra. Av denna anledning börjar vi med en kort diskussion om hur instrumentering förhåller sig till obturation.

INSTRUMENTATION OCH OBTURATION: DEN ENA BEHÖVER DEN ANDRA

En tredimensionell obturation börjar först med rengöring i tre dimensioner. För att uppnå en tredimensionell obturation måste vederbörlig vikt läggas vid kanaldiametern och inte bara kanalens längd. En perfekt längd kommer i sig själv inte att ge oss en tredimensionell rengöring, vilket gör en tredimensionell obturation omöjlig att uppnå. Hur kan vi vara så säkra? Därför att vi skulle avvisa varje förslag om att det skulle vara acceptabelt att instrumentera en kanal till en storlek 10 eller 15 av en apikal huvudfil. Men om en storlek 10 eller 15 är för liten, vad är då den korrekta storleken? Detta är en kritisk fråga som måste besvaras.

I denna tid av avancerad teknik och ett mandat för vetenskap inom endodonti behöver vi mer information om apikala kanalstorlekar och hur de kan bestämmas kliniskt. Rengöring och formning av den apikala kanalen är den viktigaste aspekten av instrumenteringen. Kanaldiametern får inte förbli den ”glömda dimensionen” inom endodontiken. (Vi gav våra åsikter och den vetenskap som stöder dem i en artikel som publicerades i Dentistry Today, maj 2001.)

Svaret på den korrekta apikala preparationsstorleken är bedrägligt enkelt. Den korrekta apikala preparationsstorleken dikteras av storleken på den kanal som instrumenteras. Det finns inga standardstorlekar för kanaler, och dessutom förändras kanalstorlekarna under hela livet. Tredimensionell rengöring avlägsnar skräp i kanalen och på kanalväggarna. För att avlägsna skräp från de apikala väggarna i böjda kanaler krävs instrumentstorlekar som är tillräckligt stora för att beröra alla väggar samtidigt (på varje given plats). Roterande instrument som är för små kan inte åstadkomma detta, och cirkumferentiell filning för att rengöra alla väggar i den kritiska apikala regionen är en endodontisk myt som borde ha förkastats för länge sedan.

Betyder tredimensionell rengöring att vi måste instrumentera alla sidokanaler, isthmuses, cul-de-sacs och apikala deltor? Det skulle naturligtvis vara trevligt, men det är verkligen fysiskt omöjligt på grund av komplexiteten i rotkanalens anatomi. Vi kan inte mekaniskt rengöra laterala kanaler. Vi kan inte mekaniskt rengöra de smala isthmerna mellan huvudkanalerna, och vi kan inte mekaniskt rengöra de mycket smala grenarna av apikala deltor.

Inte heller ska vi förvänta oss att en spyllösning som t.ex. natriumhydroklorid ska kunna rengöra dessa områden genom att lösa upp skräpet. Även med generösa koronala och mellanrotsmässiga utbredningar och riklig bevattning visar forskningen att dessa områden inte kan rengöras på ett förutsägbart sätt med nuvarande bevattningstekniker. Kom ihåg att det rör sig om mycket små utrymmen. Det finns tre anledningar till att vi inte bör förvänta oss att bevattning ska lösa problemet helt och hållet: 1) det finns en mycket liten volym lösning i dessa områden, 2) kontaktytan mellan bevattningsmedlet och den vävnad/det skräp som ska rengöras är mycket liten och 3) utbytet av lösningen är begränsat på grund av det begränsade utrymmet och på grund av att de bubblor som bildas av natriumhydroxid fungerar som en barriär för att förhindra att färskt bevattningsmedel tränger in.

Och även om vi inte kan uppnå en ”perfekt” rengöring varje gång med instrument och irrigationsmedel måste vi göra vårt bästa. Så vad kan vi göra? Vi kan sträva efter att rengöra huvudkanalen genom att instrumentera till både rätt längd och diameter. Detta kommer att avlägsna nästan alla skadliga element – den ”kritiska massan”, så att säga. Efter att ha rengjort så gott vi kan obturerar vi sedan i tre dimensioner för att skydda kanalen och de periradikulära vävnaderna från framtida mikrobiell invasion från munnen.

Vikten av en tredimensionell obturation blir tydlig när vi överväger vad den kommer att göra. Den kommer att (1) isolera de områden som inte kan rengöras (isthmer, fenor och cul-de-sacs) och (2) blockera huvudkanalsidan av laterala kanaler och apikala deltor, vilket förhindrar att eventuella förstärkningar kommer in i dessa områden. De skadliga elementen i sidokanalerna och de apikala deltorna är öppna för de mycket vaskulära periradikulära vävnaderna. Precis som på andra ställen invaderar försvaret från kroppens immunsystem de områden där de skadliga elementen är instängda, förstör mikroorganismerna och resorberar den nekrotiska vävnaden.

INSTRUMENTATION OCH TEKNIK

För att korrekt rengöra och förbereda rotkanalsystemet för obturation använder vi LightSpeed-instrumenten och obturationssystemet SimpliFill. SimpliFill-obturationssystemet har utformats för att vara kompatibelt med LightSpeed-instrumenteringssystemet som används för rengöring och formning av kanalen, därför rekommenderar vi inte att SimpliFill används med något annat instrumenteringssystem. Istället för att använda oss av en ”one size fits all”-strategi anser vi att varje rotkanal är annorlunda och att dess rengöring och formning bör anpassas efter dess unika anatomi. Detta är inte svårt. Även om varje kanals storlek och form är anpassad är tekniken densamma för alla tänder oavsett kanalens storlek, längd och form. Det råkar vara så att genom att använda detta tillvägagångssätt förbereds kanalerna vanligtvis till större storlekar, i förekommande fall, vilket resulterar i renare kanaler som är lättare att obturera.

Figur 1. LightSpeed rotkanalinstrumentet. Dess korta blad och flexibla skaft ger flexibilitet och exakt taktil återkoppling.

LightSpeed-instrumenten har ett mycket kort blad och ett icke-skärande skaft med liten diameter (figur 1). Genom att förkorta bladet och eliminera konuset får instrumentet flexibilitet och exakt taktil återkoppling. Tandläkaren kan känna när optimal mekanisk rengöring har uppnåtts. När effektiv spolning har lagts till och tredimensionell kemomekanisk rengöring har uppnåtts kan man nu rikta uppmärksamheten mot tredimensionell obturation.

DET SIMPLIFILL OBTURATIONSSYSTEMET

SimpliFill systemet har utformats för att uppfylla följande mål: (1) får inte lämna en metall- eller plastbärare i kanalen som försvårar postutrymning eller återbehandling; (2) måste vara en enkel teknik; (3) får inte kräva särskild utrustning och kan användas med en låg initialkostnad; (4) får inte kräva värme; ingen möjlighet till krympning av gutta-perka vid kylning; (5) får inte kräva att kanalen överutvidgas koronalt, vilket försvagar tanden i onödan, (6) måste minska tiden och antalet instrument som används för att rengöra och forma kanalen, och (7) måste försegla kanalerna lika bra, eller helst bättre, än andra vanliga obturationstekniker.

Resultaten av två publicerade studier1,2 med SimpliFill systemet visas i tabellerna 1 och 2.

Material

Figur 2. SimpliFill Carrier med 5 mm apikal GP-plugg fastsatt. Välj en plugg vars storlek matchar det slutliga apikala instrumentet som används under instrumenteringen.

Figur 2 visar SimpliFill Carrier och Apical GP Plug. Pluggen är en exakt dimensionerad solid bit guttaperka av 5 mm längd med en 0,02 mm konisk yta. Pluggen obturerar de apikala 5 mm av kanalen och om ett inlägg behövs ger tekniken utrymme för ett inlägg samtidigt som den säkerställer en apikal förslutning. Bäraren för den apikala GP-pluggen är tillverkad av rostfritt stål. Den är tillräckligt flexibel för att klara av kurvor och tillräckligt styv för att driva den tätt sittande pluggen till arbetslängden. En 1 mm gängad spets håller GP-pluggen på bäraren, och omedelbart bakom pluggen har bäraren en pluggliknande yta för att skjuta pluggen till arbetslängd.

SimpliFill Apical GP-pluggen passar tätt in i det apikala preparatet, som en kork i en flaska. För att uppnå denna utmärkta passform måste den apikala delen av kanalen vara ren, exakt dimensionerad och korrekt formad.

Den SimpliFill-tekniken

Figurerna 3a, 3b och 3c. (a) Apikala lesioner i samband med tänderna nr 18 och 19. (b) Alla arbetslängder (apexlokaliserare och taktil återkoppling) är 0,5 till 1 mm kort från den apikala foramen. Kanalerna instrumenterades med LightSpeed-rotationsinstrument och obturerades med SimpliFill och sealer enligt följande: Tand nr 18: MB och ML = storlek 45; D = storlek 70; Tand nr 19: MB och ML = storlek 45; D = storlek 60. Observera de långa arbetslängderna (24 mm för alla tre kanalerna). (c) Vid 14 månaders återkallelse. Båda tänderna behandlades vid ett möte.

Figurerna 4a, 4b och 4c. (a) Misslyckad rotbehandling. (b) Kanalerna instrumenterades med LightSpeed och obturerades med SimpliFill och sealer enligt följande: MB och DB = storlek 60; P = 65. Behandlingen slutfördes på ett möte. (c) Vid 8 månaders återkallelse.

Figurerna 5a och 5b. (a) Patienten presenterades utan smärta men med en parulis i ansiktet på tand nr 3. Pulpen var nonvital och en apikal lesion fanns. (b) Kanalerna instrumenterades med LightSpeed och obturerades med SimpliFill och sealer enligt följande: MB1 och MB2 = storlek 40; DB = storlek 40; P = storlek 55. Behandlingen avslutades på ett möte. (b) Vid 1 års återkallelse.

Figurerna 6a och 6b. (a) Patienten presenterade sig med intensiv smärta, lätt svullnad och en apikal lesion. Endodontisk behandling hade utförts 2 månader tidigare av en annan tandläkare. (b) Det bärarbaserade fyllningsmaterialet avlägsnades och alla kanaler instrumenterades med LightSpeed och obturerades med SimpliFill och sealer enligt följande: MB och ML = storlek 50; D = storlek 90. Behandlingen slutfördes på ett besök. (b) Vid 1 års återkallelse har lesionen läkt.

De följande stegen visar obturation av kanalen med SimpliFill-tekniken. De faktiska kliniska fallen som visas i figurerna 3 till 6 utfördes av dr Wildey.

Steg 1. Kontrollera att den apikala GP-pluggen passar

Figur 7. Provpassning av SimpliFill Apical GP Plug. Efter ett fåtal fall hoppar man vanligtvis över detta steg.

Provanpassningen är enkel och lätt. Om pluggen (samma storlek som det apikala preparatet) börjar kännas tight inom 1 till 3 mm av arbetslängden indikerar detta en korrekt passform (figur 7). Vi provpassar inte längre, och de flesta tandläkare hoppar också över detta steg efter några fall eftersom de vet att passformen är förutsägbar. AH Plus, ett epoxiharts från DENTSPLY, rekommenderas för SimpliFill och användes i alla fall.

Steg 2. Placera den apikala GP-pluggen till arbetslängden

Figur 8. Den apikala GP-pluggen är kondenserad till WL. Den täta ”presspassningen” kräver en tryckkraft, ”som att sätta en kork i en flaska”.

Placera tätningsmedel i den apikala delen av kanalen med en pappersspets (använd vad du föredrar) och belägg även pluggen. När du har fört in pluggen i kanalen ska du sakta föra den framåt apikalt utan att rotera handtaget (figur 8). När pluggen kommer in i den apikala zonen kommer du att känna ett motstånd och på grund av den täta passformen måste du utöva en viss kraft för att flytta pluggen till arbetslängd (WL). Detta är bra; du vill känna den fina tighta passningen.

Steg 3. Släpp GP-pluggen från hållaren

Figur 9. Den apikala GP-pluggen frigörs från bäraren genom att vrida handtaget moturs.

Med pluggen vid WL lämnar du den där genom att vrida Carrierhandtaget moturs och ta bort Carrier från kanalen (figur 9). Detta avslutar förfarandet om en stolpe ska följa.

Som kvalitetssäkringsåtgärd kan man se att om pluggen är för stor för preparationen kommer den att binda sig långt före WL, och om den är för liten kommer den bara att snurra när Carrier-handtaget vrids (den kommer inte att lossna från Carrier). Det går inte att gissa. Om klinikern lämnar pluggen för kort från WL är det inget problem; ta bort den med en Hedstromfil eller borra ut den med LightSpeed-instrument.

Steg 4. Fyll resten av kanalen med tätningsmedel

Figur 10. Kanalen fylls från GP-pluggen till kanalöppningen med tätningsmedel med hjälp av SimpliFill-sprutan och nålen. Enkelt och lätt.

Om inget av de visade fallen krävde en stolpe behövde resten av kanalen fyllas. Obturering av den tomma mellersta och koronala tredjedelen av kanalen kan göras på många olika sätt. För dem som precis har börjat använda SimpliFill rekommenderar vi enkelheten och förutsägbarheten i att spruta in sealer i kanalen (figur 10) och placera guttaperka Backfill Cones i sealern (se steg 5).

Figur 11. SimpliFill Backfill sprutan och nålen. Nålen med liten diameter gör att spetsen kan komma i kontakt eller nästan i kontakt med toppen av den apikala GP-pluggen. Att fylla kanalen från ”botten och uppåt” hjälper till att undvika att inkorporera luftbubblor i tätningsmedlet.

Fyll det återstående utrymmet med en epoxihartsförseglare – enkelt gjort med en SimpliFill-spruta och en nål med smal diameter (Figur 11). Nålen flyttas apikalt tills du känner att den kommer i kontakt med GP-pluggen (idealiskt) eller känner att den fastnar på kanalväggarna strax före pluggen. Därefter trycks tätningsmedlet långsamt ut tills det dyker upp vid kanalöppningen. Fortsätt att injicera sealer medan du drar tillbaka nålen från kanalen. Genom att placera sealer så nära pluggen som möjligt undviker man vanligtvis att luft fastnar i kanalen.

Steg 5. Placera utfyllnadskonerna

Figur 12a. Den första återfyllningskonusen, som avancerar genom förseglaren, har samma storlek som pluggen och måste komma i kontakt med pluggen. Ytterligare icke-standardiserade koner ska placeras för att fylla ut eventuellt återstående utrymme.	Figur 12b. Avlägsna överflödig guttaperka.

Den första Backfill Cone förs in i kanalen och avanceras genom tätaren tills du känner att den kommer i kontakt med den apikala pluggen (Figur 12a). Syftet med Backfill Cone är att göra framtida inläggning eller återbehandling säker och enkel. Backfill Cone, som är inbäddad i sealer och som kommer i kontakt med pluggen, ger en kontinuerlig väg för guttaperka från kanalöppningen till WL. Vi skulle kunna få problem med att göra en efterpreparation eller återbehandling om endast den härdade tätaren fyllde kanalen från öppningen till pluggen.

Den allra första Backfill Cone är en standardiserad kon, och dess storlek är densamma som den apikala pluggen. Om utrymmet tillåter det bör ytterligare icke-standardiserade koner läggas till som utrymmesfyllare. Sealer är lättare att ge och mer flytande än varm guttaperka. Den flyter fritt för att fylla tomma utrymmen. Eftersom sealer flyter fritt och tredimensionellt är laterala eller vertikala krafter inte nödvändiga för tredimensionell obturation.

Figur 13. Hot Tip Gutta Cut används för att avlägsna överflödig guttaperka. Den kommer in kallt i munnen och värmeaktiveras momentant med en knapp. Den svalnar snabbt och avlägsnas kallt ur munnen.

Bemärk att alla kanalobturationer (figurerna 3 till 6) har ett homogent utseende på röntgenbilderna – utan håligheter eller tecken på diskontinuitet mellan de apikala pluggarna och backfillkonerna. Obturationstiden för varje molar var 4 till 6 minuter. Vi tar bort överflödig guttaperka med en ny produkt som heter Hot Tip Gutta Cut (figurerna 12b och 13). Den placeras kallt i munnen och avlägsnas kallt, vilket eliminerar alla möjligheter att bränna patienten, assistenten eller läkaren. Hot Tip aktiveras enkelt med en knapptryckning.

DISKUSSION

Då SimpliFill-tekniken inte kräver värme är det viktigt att den apikala kanalens storlek och form är lämplig för den apikala GP-pluggen. Vi vill ha en tät passning, som vanligen kallas ”presspassning”. För att få en ”presspassning” görs pluggen något mindre i sin spets och något större i sin bakre ände i förhållande till kanalpreparationen. Vi gillar känslan vi får när vi kondenserar pluggen till WL. Det ger en trygghet att en fin tät förslutning sker. Det liknar den tätning som uppnås av en kork som pressas in i det mindre utrymmet i flaskhalsen.

Denna kombination av en större avsmalnande plugg som tvingas in i en mindre apikal förberedelse kräver en knuff för att sätta pluggen mot WL. Denna ”knuff” hjälper tätaren att flytta in i tomma utrymmen som kan finnas i de apikala 5 mm av kanalen.

Där andra tekniker försöker flytta gutta-perka in i alla tomma utrymmen föredrar vi istället att låta tätaren göra det. Det är trots allt tätaren och inte guttaperka som faktiskt skapar tätningen. Och om det sker en extrusion av sealer i de periradikulära vävnaderna kommer den, till skillnad från gutta-perka, att absorberas snabbt. Gutta-perka har till uppgift att ta upp utrymme, inte att försegla en kanal. Det är välkänt att guttaperka i sig självt är ett dåligt tätningsmaterial – det bildar inte en bra tätning mot kanalväggarna. Det är därför som alla accepterade obturationstekniker använder sealer med gutta-perka.

Vi föredrar att inte använda spridare, pluggers och värme eftersom de kräver erfarenhet och dyr utrustning för att korrekt manipulera gutta-perkanalen på rätt sätt i de apikala djupen av kanalen. Det finns en möjlighet att förlora apikal kontroll genom felaktig användning av värme och komprimeringskrafter. Spruckna rötter kan också bli resultatet. Vi anser att dessa tekniker är bättre lämpade för återfyllning. Ett annat problem är den krympning av guttaperka som uppstår vid kylning.

Eftersom SimpliFill-tekniken skiljer sig från andra tekniker är det viktigt att upprepa att det enda syftet med att värma upp och sedan komprimera guttaperka vertikalt eller lateralt är att förflytta den i tre dimensioner. En sealer med låg viskositet rör sig i tre dimensioner utan behov av ytterligare kondensering.

KONKLUSION

SimpliFill är ett lätt system att lära sig och använda. Tillsammans med LightSpeed säkerställer de matchande apikala GP-pluggarna en god apikal förslutning.

Acknowledgment

Författarna vill tacka Steven Senia, BSE, MBA, för hans bidrag till detta manuskript.

1. Santos MD, Walker WA III, Carnes DL. Utvärdering av apikal tätning i raka kanaler efter obturation med hjälp av LightSpeed-sektionsmetoden. J Endodont. 1999;25:609-612.

2. Namazikhah S, Shirani R, Mohseni A, et al. Dye leakage study: comparing conventional and new techniques. CDA J. 2000;28:435-442.

Dr Wildey tjänstgjorde i fyra år som allmäntandläkare i det amerikanska flygvapnet och har för närvarande en endodontisk praktik i Dallas/Ft Worth-området i Texas. Han är huvudförfattare till två artiklar som publicerats i en stor nationell tandläkartidning.
Oppenbarhetsinformation: Dr Wildey är meduppfinnare av Lightspeed rotkanalinstrumentet och SimpliFill obturationssystem och medlem av LightSpeed Endodontics styrelse.

Dr Senia är diplomerad av American Board of Endodontics, tidigare medlem av Journal of Endodontics Editorial Board och konsult för NASA:s rymdprogram. Han har föreläst över hela världen och publicerat många böcker. Han kan kontaktas på Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste ha JavaScript aktiverat för att se den..
Oppenbargörande: Dr Senia är meduppfinnare av LightSpeed Intrumentation System och medlem av LightSpeed Endodontics Board of Directors.