OJAI, CA-Benzodiazepinet clonazepam kan vara ett effektivt migränpreventivt läkemedel för patienter som är refraktära mot konventionell behandling, enligt forskning som presenterades vid First Annual Headache Cooperative of the Pacific Winter Meeting. Morris Maizels, MD, rapporterade de preliminära bevisen baserade på hans fallserie som fokuserade på användningen av clonazepam, som också används för att lindra ångest, som primär huvudvärksprofylax.
”I avsaknad av bra kliniska prövningar kan clonazepam övervägas för terapi hos patienter som först har misslyckats med minst tre klasser av standardpreventiva terapier”, sade Dr. Maizels, från avdelningen för familjemedicin vid Kaiser Permanente i Woodland Hills, Kalifornien. ”Detta är inte en behandling för första gången.”
Migrän – en neurolimbisk sjukdom
Migränens patofysiologi är inte helt klarlagd, även om Dr. Maizels föreslog att det limbiska systemet sannolikt har en betydande roll i migränuttrycket, eftersom limbiska influenser (t.ex. patientbeteenden, stressorer och tidigare trauman) ständigt modulerar smärtvägar. Begreppet limbiskt förstärkt smärtsyndrom användes för att förklara symtomkomplexet hos en undergrupp av patienter med kronisk smärta, som omfattar atypisk och refraktär smärta med störningar av humör, sömn, energi, libido, minne/koncentration, beteende och stressintolerans. Dr Maizels hävdade dock att det kan vara en effektiv modell även för vissa patienter med migrän.
”Folk talar ofta om migrän som en spektrumstörning och tänker på spektrumet från spänningshuvudvärk till migrän”, sade Dr Maizels. ”Jag anser att migrän är en spektrumstörning från episodisk till kronisk. Ju mer kronisk och refraktär huvudvärken är, desto mer sannolikt är det att det finns limbiska influenser.”
Screening för psykiatriska komorbiditeter
Angslan och depression är väldokumenterade som mycket komorbida tillstånd hos patienter med migrän. DSM-IV-kriterierna för ångest och depression delar tre komponenter – trötthet, sömnlöshet och koncentrationssvårigheter – vilket understryker vikten av en enhetlig screening av migränpatienter för båda sjukdomarna. Om patienterna endast screenas med tester för depression, menade Dr Maizels, kan ångest feldiagnostiseras som depression.
För att tydligt skilja ångest från depression har Dr Maizels och kollegor utvecklat och använder General Medical Anxiety and Depression Scale, ett ännu inte validerat screeningverktyg som separerar de kognitiva posterna för depression, de kognitiva posterna för ångest och de somatiska posterna. Dr Maizels kallade det för ”en psykologisk datortomografi” som kan hjälpa till att avgöra om patienten i första hand är ängslig, deprimerad eller somatisk. ”Oavsett vilken screeningmetod man använder är screening för depression men inte ångest lite som att ta ett systoliskt blodtryck men inte bry sig om att ta ett diastoliskt blodtryck”, hävdade han.
Effektivitet av klonazepam
De definitiva data som stöder användningen av bensodiazepiner för kronisk smärtlindring kan vara otillräckliga; en litteraturgenomgång av kronisk smärta i en klinisk miljö antyder dock att läkemedlen kan ha en potentiell roll för behandling. När det gäller användningen av clonazepam specifikt noterade Dr Maizels att ” verkar vara vanligt förekommande. Men det har aldrig riktigt funnits någon bra studie som ur vetenskaplig synvinkel kan tala om för oss om det har effekt.”
En av de få existerande försöken med en bensodiazepin som huvudvärkspreventiv var en crossover-studie som omfattade 34 patienter. Även om författarna drog slutsatsen att clonazepam inte var signifikant effektivare än placebo, upplevde patienter som fick 1 mg clonazepam en 50-procentig minskning av huvudvärksfrekvensen, jämfört med en 8-procentig minskning i placebogruppen. Vid tidpunkten för studien fanns det dock ingen beteckning på huvudvärk till följd av överanvändning av läkemedel. Dessutom fastställdes aldrig förekomsten av ångest och/eller depression. ”Det är tydligt att den här studien aldrig var tillräckligt kraftfull för att verkligen visa en fördel jämfört med placebo”, sade Dr Maizels.
Inverkan av Clonazepam i klinisk praxis
Dr Maizels noterade att det finns uppenbara begränsningar för öppna studier, men han hävdade: ”Det finns också ett visst värde i att föreslå möjligheten av en ny terapi genom att illustrera vad som kan vara några underliggande verkningsmekanismer….. Migräniker är inte en enhetlig population, och det kan finnas en del subpopulation av migräniker som reagerar olika på olika terapier”. Under de senaste åren har dr Maizels behandlat cirka 250 patienter med clonazepam. Han lyfte fram tre fall för att illustrera den kliniska erfarenheten.
Dr Maizels indexfall var en 28-årig kvinna som upplevt huvudvärk i åtta år, och de kliniska diagnoserna tydde på att hon hade dystymi och subklinisk ångest. Hon reagerade inte på vanligt förskrivna läkemedel, men ett år efter den första konsultationen berättade hon att hon hade tagit 0,25 mg/dag av en väns receptbelagda clonazepam i två veckor. Under denna tid hade hon inte haft någon huvudvärk och hennes välbefinnande hade förbättrats. Under de följande fem åren ökades dosen till 2 mg/dag. ”Hon kommer in glad”, säger dr Maizels. ”Det var så här jag började på den här vägen.”