Alai

RATIONAL OCH BAKGRUND:

De senaste decenniernas stora framsteg inom kirurgisk behandling av traumatiska skador och brännskador har gjort det möjligt att överleva sår som tidigare skulle ha varit dödliga. I kölvattnet av dessa framsteg har nya utmaningar uppstått när det gäller att hantera de kroniska aspekterna av dessa skador. Bland dessa är hypertrofisk ärrbildning fortfarande en av våra största utmaningar. Hypertrofiska ärr är en typ av patologiskt ärr som vanligen bildas efter en traumatisk skada och som kännetecknas av överdriven kollagenavlagring under sårläkningsprocessen, vilket resulterar i ett oregelbundet, upphöjt ärr. Dessa ärr är den vanligaste ärrtypen som bildas efter brännskador med en rapporterad förekomst på så mycket som 70 %. Förutom det obehagliga utseendet kan hypertrofiska ärr uppvisa försvagande symtom som smärta, klåda och begränsad rörlighet i närliggande leder. Dessa symtom kvarstår ofta långt efter det att det ursprungliga såret har läkt, med djupgående och bestående effekter på patientens livskvalitet. Stigmatisering kring uppkomsten av hypertrofiska ärr förvärrar de fysiska effekterna ytterligare med psykosociala inslag som är särskilt betydelsefulla i den sårbara pediatriska populationen. En majoritet av de drabbade barnen utsätts för mobbning på grund av sina ärr, och många upplever ökade nivåer av ångest, depression, traumatisk stress och beteendeproblem. Föräldrar till drabbade barn upplever också förhöjd stress, depressiva symtom och skuldkänslor. Den djupa, multidimensionella effekten av hypertrofisk ärrbildning kräver förbättrade behandlingsmetoder för att bevara patienternas livskvalitet.

De nuvarande behandlingsmetoderna för ärrbildning är begränsade, särskilt när det gäller att förbättra utseendet på hypertrofiska ärr. Denna brist belyser ett behov av att utveckla säkra och effektiva nya metoder som överbryggar klyftan mellan konservativa metoder med begränsad effekt och invasiva åtgärder med ökad risk för patienterna, såsom kirurgi, laserbehandling och kortikosteroidinjektion. Under de senaste åren har den nya tekniken med ablativ fraktionerad laser (AFL) visat sig vara mycket lovande när det gäller att tillgodose detta behov med sin unika kombination av säkerhet och effektivitet. AFL-tekniken fyller tomrummet mellan mildare icke-ablativa lasrar, som lämnar huden intakt, och mer aggressiva helt ablativa lasrar som avlägsnar epidermis på hela den behandlade ytan. Även om helt ablativa lasrar kan ge dramatiska resultat leder det stora ablationsområdet till längre återhämtningstider och ökad risk för komplikationer som dyschromi, infektion och ärrbildning. AFL delar däremot upp laserstrålen för att rikta in sig på ett utspritt mönster av hudytan och förånga exakta diskontinuerliga vävnadskolumner inom många mindre områden som kallas mikroskopiska behandlingszoner (MTZ). Genom att endast en ”bråkdel” av huden skadas, förnyas den friska vävnaden som omger MTZ:erna snabbt och ersätter den skadade vävnaden. Moderna AFL:er med ultrapulserande teknik uppnår ännu större effektivitet genom att avge lasern i snabba högenergipulser för att begränsa uppvärmningen av intilliggande vävnad. Genom att begränsa behandlingsområdet till exakta zoner kan AFL:erna åstadkomma mycket djupare vävnadsablation än helt ablativa lasrar samtidigt som de minimerar kollaterala skador på omgivande vävnad för att maximera den terapeutiska effekten.

Studier som involverar AFL:er har rapporterat en betydligt minskad total incidens av komplikationer, inklusive de som vanligen är förknippade med icke-fraktionerad laserablation: dyschromi, infektion och ärrbildning. Dyschromi i form av hyper- eller hypopigmentering av den laserbehandlade huden är kanske den vanligaste biverkan som har observerats, särskilt hos patienter med mörkare hudtyper. Med hjälp av fraktionerad ablation är det anmärkningsvärt att förekomsten av dyschromi praktiskt taget undviks. , Förutom en minskning av den totala komplikationsfrekvensen är den postoperativa smärtan i samband med AFL-behandling i allmänhet lindrig och väl hanterad även med icke-opioidanalgetika. Allmän anestesi förblir det kliniska samförståndet för att undvika intraoperativ smärta och kommer därför att tillämpas i denna studie. Sammantaget är AFL ett kraftfullt verktyg som kan uppnå en mycket mer robust dermal remodelleringssvar än icke-ablativ laser samtidigt som risken för biverkningar och fördröjd läkning som ses med fullt ablativ laser och andra mer invasiva ärrbehandlingar minskas avsevärt.

Nyligen genomförda studier har undersökt den potentiella användningen av AFL för att behandla hypertrofiska ärr med mycket lovande resultat, där man har dokumenterat markanta förbättringar av flera aspekter av ärrpatologin. I en stor före-efter-kohortstudie resulterade behandling av hypertrofiska ärr med hjälp av AFL i en avsevärd förbättring av pigmentering, erytem, smidighet och tjocklek enligt guldstandarden Vancouver Scar Scale (VSS). Författarna till denna studie rapporterade en avsevärd minskning från 10,4 till 5,2 på VSS inom en varierad kohort av pediatriska och vuxna patienter. I en nyare studie som enbart fokuserade på behandling av pediatriska brännskadade ärr med AFL rapporterades också en betydande förbättring med en 23-procentig minskning av poängen från 89,6 till 69,2 på Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS). POSAS liknar VSS men kompletterar på ett unikt sätt observatörsbedömning av ärr med patientrapporterad bedömning, inklusive oöverträffad bedömning av smärta och pruritus. Utredarna kommer att använda POSAS tillsammans med SCAR-Q, en ny ärrskala som nyligen utvecklades för att ge mer detaljerade patientrapporterade resultat och en unik bedömning av den psykosociala påverkan av ärr.

Den påvisade säkerheten och effekten av AFL-resurfacing är särskilt attraktiv för tillämpning inom den pediatriska populationen. Trots lovande inledande rapporter finns det fortfarande ett behov av att utöka evidens på hög nivå och utveckla optimala laserbehandlingsparametrar för patienterna. Befintliga studier förlitar sig främst på subjektiva skalor för bedömning av ärr för att utvärdera patienternas resultat och få har inkluderat verkliga objektiva mätningar för att komplettera deras subjektiva data. Även om skalor för bedömning av ärr är populära och allmänt accepterade i både forskning och klinisk praxis, begränsar den inneboende subjektiviteten deras tillförlitlighet och betydelse utan objektiva data. Det finns därför ett tydligt behov av att införliva fler objektiva mätningar i framtida studier. Denna föreslagna studie syftar till att tillgodose detta behov genom att använda validerade objektiva mätinstrument tillsammans med en rad subjektiva mått för att bättre utvärdera AFL:s effektivitet vid behandling av hypertrofiska ärr hos barn. Objektiva mätinstrument har visat sig ge en mycket bättre interbedömarreliabilitet än subjektiva ärrskalor, vilket ger viktiga data för att mer exakt undersöka förändringar i ärren under studieperioden och underbygga subjektiva resultat. I den här studien kommer undersökarna att använda en apparat som kallas Cutometer för att mäta de viskoelastiska egenskaperna hos ärr (elasticitet och fasthet). Med mer omfattande data är vår avsikt att integrera och bygga vidare på de senaste insatserna för att informera om ytterligare utveckling och underlätta integrationen av AFL i det moderna ärrbehandlingsparadigmet.

STUDIEENS SYFTE:

I den här studien syftar utredarna till att utvärdera effekten av ablativ fraktionerad CO2-laserbehandling av hypertrofiska ärr hos barn och att definiera en uppsättning laserbehandlingsparametrar för att utveckla ett behandlingsprotokoll som maximerar säkerheten och effekten av AFL-behandling i den pediatriska populationen.

STUDIEMÅL:

1. Detektera om ablativ fraktionerad CO2-laserbehandling är effektiv när det gäller att minska patologiska symtom och tecken på hypertrofiska ärr, inklusive klåda, smärta, ärrstyvhet och begränsat rörelseomfång.
2. Detektera om ablativ fraktionerad CO2-laserbehandling är effektiv när det gäller att förbättra utseendet på hypertrofiska ärr.
3. Utarbeta en uppsättning rekommenderade parametrar för användning av ablativ fraktionerad CO2-laserbehandling, inklusive tidpunkt för behandling och mängden förbättring relaterad till antalet behandlingar.

METODER:

Studiepopulation Utredarna föreslår att genomföra en prospektiv klinisk studie av delade ärr vid Alberta Children’s Hospital. Ett urval på 44 ärr kommer att vara tillräckligt för att upptäcka en kliniskt signifikant förbättring av den totala POSAS-poängen mellan behandlings- och kontrollgruppen med 14 poäng (10 %) med en effekt på 90 % och ett alfavärde på 0,05 (bilaga). Utredarna kommer att rekrytera patienter som kommer till poliklinikerna för brännskador och plastikkirurgi vid Alberta Children’s Hospital under två år tills de når en urvalsstorlek på 44 ärr. Barn (1-17 år) som har hypertrofiska ärr efter en akut skada eller brännskada kan ingå i studien. För att garantera deltagarnas säkerhet och enhetligheten i våra data kommer utredarna endast att inkludera patienter med stabila stängda ärr minst tre månader efter sårläkning. I studien kommer utredarna att definiera sårnedläggning som den tidpunkt då huden har återepiteliserats och inte längre kräver förband. För att ge insikt om effekten av tidig respektive sen laserbehandling av ärr och för att underlätta jämförelser med tidigare studier kommer undersökarna också att registrera åldern på de studerade ärren i två kategorier: ärr mindre än 2 år efter stängning och ärr mer än 2 år efter stängning. Flera ärr kan behandlas och studeras för en och samma patient. Patienter kommer att uteslutas från studien om de har några kontraindikationer för allmän anestesi eller för laserbehandling, t.ex. öppna områden i ärret eller en aktiv infektion. Utredarna kommer också att utesluta patienter som tidigare fått CO2-laserbehandling av det aktuella området och alla patienter med en underliggande hudsjukdom, t.ex. psoriasis, som kan påverka sårläkningen eller ärrbildningen. Föräldrar och patienter kommer att få sitt samtycke före ingreppet. Potentiella deltagare kommer att få ett dokument där förslaget beskrivs, inklusive riskerna med allmänbedövning och laserbehandling. Patienter och föräldrar kommer inte att vara blinda för behandlingsområdena.

Studieutformning Alla patienter kommer att få standardiserade ärrbehandlingsmodaliteter och kommer att följas av vårt plastikkirurgiska team och rehabiliteringsteam. Varje ärr som studeras kommer att delas upp i två halvor som kommer att tilldelas ett unikt ”Site ID” som kommer att registreras i ett datainsamlingsblad och användas för att identifiera de ärr som ska bedömas. En noggrann inledande uppdelning av ärren bör resultera i två områden med liknande storlek och utseende samt liknande inledande betyg på ärrskalorna och Cutometermätningarna (beskrivs nedan). Den ena halvan av ärret kommer endast att få standardbehandling och kommer att betecknas som ”kontrollområde”. Den andra halvan kommer att behandlas med en AFL utöver standardbehandlingen och kommer att betecknas som ”behandlingsområdet”. Behandlingsområdet kommer att slumpas mellan patienterna. Till exempel kan underarmsärr få hälften nära armbågen behandlad med laser hos en patient, men om en annan patient har ett underarmsärr kan hälften nära armbågen hos den patienten endast få standardbehandling. Denna randomisering kommer att göra det möjligt för de tre brännskadeexperterna att vara blinda när de granskar de kliniska fotografierna och bidra till att mildra bias från ärrspridning. En transparenskarta kommer att skapas för varje patient för att kartlägga ärr och mätplatser för att underlätta enhetliga bedömningar under studieperioden. Alla laserbehandlingar kommer att utföras av en enda kirurg, dr Fraulin, med UltraPulse CO2-laser (Lumenis, Israel). Dr Fraulin har utbildats i användningen av UltraPulse CO2-lasern och har tidigare använt den i klinisk praxis. Alla laserprocedurer kommer att utföras på Alberta Children’s Hospital i huvudoperationsrummet under allmänbedövning.

Bearbetningsparametrar Patienterna kommer att få laserbehandlingar med 4 till 8 veckors mellanrum för totalt 3 sessioner. En kombination av behandlingslägena SCAAR FX och Deep FX, med eller utan behandlingsläget Active FX, kommer att användas beroende på den enskilda patientens och ärrets egenskaper. ”SCAAR” står för Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing. Det första laserpasset kommer att utföras i behandlingsläget SCAAR FX. I detta läge tränger laserstrålen in i huden upp till ett djup av 4 mm för att rikta in sig på de djupare lagren av ärren. För SCAAR FX omfattar inställningarna energi (70-150mJ), densitet (1-5 %) och frekvens (150-250Hz). Det andra passet kommer att göras med Deep FX för att behandla mer ytliga lager av ärr upp till ett djup av 1 mm. För Deep FX omfattar inställningarna energi (12,5-22,5mJ), densitet (5-15%) och frekvens (300-600Hz). Ett tredje läge, Active FX, används för ytlig ablation för att jämna ut oregelbundna områden. Det kommer endast att användas hos patienter med ytliga ojämnheter i konturen och dyskromi och skulle användas efter de andra två modaliteterna som en enda passage. För Active FX omfattar inställningarna energi (80-125mJ), densitet (2-3 %) och frekvens (100-150 Hz).

Postoperativt kommer patienterna att instrueras att ta paracetamol för smärtkontroll och att behandla laserområdena med topisk vaselin. De kommer att få instruktioner om att kontakta kirurgen (Dr Fraulin) vid eventuella problem som feber, ökad smärta, utbredd rodnad eller ihållande öppna områden.

Datainsamling och analys Information kommer att samlas in om varje studiedeltagare, inklusive demografiska data: ålder, kön och Fitzpatricks hudtyp. Uppgifter om brännskador kommer att registreras, bland annat: datum för brännskada, anatomisk plats, typ av brännskada (skållning, kontakt, flamma, blixt, kemisk, friktion, elektrisk), brännskadedjup på behandlings- och kontrollplatsen, tid till ursprunglig läkning och tidigare behandling av området, inklusive hudtransplantation.

Bedömningsverktyg, bland annat POSAS- och SCAR-Q-frågeformulären, kliniska fotografier och Cutometer, kommer att användas vid olika tidpunkter för att dokumentera förändringar av ärrens utseende och patologi under studieperioden. POSAS- och Cutometer-data kommer att samlas in före den första behandlingen, strax före den andra behandlingen och återigen 4-8 veckor efter den sista behandlingen. SCAR-Q-bedömningen och kliniska fotografier kommer endast att fyllas i i början och slutet av studieperioden.

Den totala POSAS-poängen kommer att vara vårt primära resultat för studien på grund av dess ökande prevalens i den senaste litteraturen som ett mer tillförlitligt och heltäckande alternativ till den förhärskande Vancouver Scar Scale. POSAS-ärrskalan kommer att användas för att bedöma förändringar i ärrsymptom och patologi som rapporteras av den kliniska observatören och patienten. POSAS kommer att fyllas i två gånger för varje ärrplats för att oberoende bedöma både behandlings- och kontrollområdena. Som en ytterligare åtgärd kommer det nyligen utvecklade frågeformuläret SCAR-Q att administreras för att ge en mer detaljerad bedömning av patientrapporterade resultat och en unik inblick i den psykosociala påverkan av ärr.14 Kliniska fotografier av ärren kommer att tas före den första laserbehandlingen och efter den sista laserbehandlingen för att dokumentera förändringar i utseendet på ärren. Dessa fotografier kommer att granskas av tre medlemmar av det plastikkirurgiska teamet med erfarenhet av behandling av brännskador och ärr. De kommer att vara blinda för behandlings- och kontrollområdena på ärret och ombeds att jämföra och utvärdera de laserbehandlade och kontrollområdena med hjälp av foton som tas i början och slutet av studieperioden. Patienterna kommer inte att kunna identifieras från dessa fotografier.

För att komplettera ovanstående data med objektiva mätningar kommer undersökarna att använda MPA 580 Cutometer (Courage + Khazaka electronic GmbH, Tyskland) för att bedöma hudens mekaniska egenskaper. Denna apparat tillämpar ett lätt sug (450 mbar) på ett litet område av huden och mäter den resulterande deformationen med en sensor för reflekterat ljus. De exakta parametrarna kan ställas in av användaren, men utredarna kommer att använda konsekventa inställningar för en sammanlagd mätcykel på 4 sekunder med 3 upprepningar, inklusive 2 sekunders sugning följt av 2 sekunders avlastning. Cutometern kommer att användas på tre intilliggande områden för att registrera medelvärden för både kontroll- och laserbehandlade områden på ärret samt en separat ärrfri kontroll (antingen kontralateralt eller intilliggande), om sådan finns tillgänglig. Mätplatserna kommer att markeras på de transparenta kartor som skapats för varje ärr för att bibehålla enhetligheten i mätningarna. Cutometerns icke-invasiva karaktär och det lilla appliceringstryck som krävs innebär att det inte finns någon smärta eller risk för patienten. Programvaran för Cutometer registrerar 10 värden (R0-R9) som återspeglar olika aspekter av hudens mekaniska egenskaper. Undersökarna kommer att registrera och jämföra värden för R0 (fasthet), R1 och R2 (elasticitet). Cutometer-data kommer att registreras med hjälp av tillverkarens programvara (Cutometer Dual version 2.2.2.2.1).

Statistisk analys:

Medelvärden för Cutometer-mätningarna samt POSAS- och SCAR-Q-frågeformulären kommer att jämföras mellan laserbehandlade och kontrollerade ärrställen. Var och en av dessa dataset kommer att testas för normalitet med hjälp av Shapiro-Wilk-testet. Icke-parametriska data kommer att jämföras med hjälp av Wilcoxon signed-rank-testet och parametriska data kommer att jämföras med hjälp av Students t-test. Interbedömartillförlitligheten för bedömningen av de kliniska fotografierna kommer att bestämmas med hjälp av intraklasskorrelation. Korrelationen mellan bedömningarna kommer att fastställas med hjälp av Pearsons korrelation. Skillnader kommer att betraktas som statistiskt signifikanta när p < 0,05.