Alai

Introduktion

Det finns en ökande medvetenhet om att bördan av psykiska hälsoproblem i världen inte kan hanteras enbart genom terapeutiska interventioner (Kazdin och Blase, 2011). Vid sidan av förbättrade behandlingar måste vi utveckla kostnadseffektiva och säkra förebyggande insatser (Fonagy et al., 2005; Rhule, 2005; Roth och Fonagy, 2006; O’Connell et al., 2009; Kazdin och Blase, 2011).

En lovande metod är strukturerad utbildning om psykisk hälsa. Ett antal metaanalyser tyder på att utbildning i psykisk hälsa har positiva effekter på upplevd hälsa och beteende i ett stort antal miljöer (Montgomery et al., 2006; Knouse et al., 2008; Donker et al., 2009; Baskin et al., 2010; Xia et al., 2011), t.ex. utbildning i föräldraskapshantering (Montgomery et al., 2006), ångest (Hedman et al., 2011), ätstörningar (Perkins et al., 2009) och inom barnsjukvården (Cushing och Steele, 2010). De uppenbart viktigaste beteendekomponenterna i dessa program är specifika målsättningar, självövervakning, återkoppling och kontingenshantering (Cushing och Steele, 2010), men det är inte alltid klart om dessa program också bygger upp en förmåga till ökad motståndskraft för att klara av framtida utmaningar.

Resiliens och mentalisering

Resiliens definieras som framgångsrik anpassning till motgångar, inklusive framgångsrik återhämtning från negativa livshändelser och hållbarhet i förhållande till livets utmaningar, individuellt och på grupp- och samhällsnivå (Zautra et al, 2010).

Tecknet mentalisering avser de färdigheter som krävs för att förstå mentala tillstånd, inte bara hos andra utan även ens egna mentala tillstånd samt deras kopplingar till beteende. Detta är centralt för ömsesidig förståelse av relationer, självkontroll, motivation och flexibel förståelse av vad som händer i omvärlden. Theory of Mind är således en integrerad del av mentalisering (Fonagy et al., 2002; Fonagy och Bateman, 2011; Liotti och Gilbert, 2011).

En nedsatt förmåga att mentalisera anses vara ett centralt neuropsykologiskt underskott vid autismspektrumstörningar (Castelli et al., 2002; Philip et al., 2012) och borderline personlighetsstörning (Allen och Fonagy, 2006). Personer med psykiatriska störningar som schizofreni, tvångsmässig personlighetsstörning, psykosomatiska störningar, ätstörningar, panikstörningar och depression kan också befinna sig i ett icke-mentaliserande tillstånd. (Hains och Arnsten, 2008; Fonagy och Bateman, 2011; Sharp och Venta, 2012). Detsamma gäller för helt normala individer i allvarlig ångest.

Den psykologiska forskningen om mentalisering stöds av neuroavbildningsstudier som visar på frontala och temporala funktionella förändringar (Fonagy et al., 2005; Bisson, 2007; Blakemore, 2008; Hains och Arnsten, 2008; Lombardo et al., 2009; Fonagy och Bateman, 2011; Gweon et al., 2012; Zaki och Ochsner, 2012; Nolte et al., 2013; Happé och Frith, 2014). Mentaliseringsbaserade behandlingsprogram har visat sig vara värdefulla i behandlingen av vuxna med borderline personlighetsstörning (Bateman och Fonagy, 2013) samt i arbetet med ungdomar som skadar sig själva (Rossouw och Fonagy, 2012). Dessa resultat har stimulerat intresset för att utvidga kunskap och verktyg om mentalisering från vuxenpsykiatrin till barn- och ungdomspsykiatrin och till främjande av psykisk hälsa för att hantera stressiga utmaningar (Midgley och Vrouva, 2012). Till exempel har försök visat att ett mentaliseringsbaserat tillvägagångssätt kan vara effektivt för att minska mobbning i skolor, när det tillämpas på en helhetsnivå (Fonagy et al., 2009).

Baserat på dessa resultat har vi utvecklat ett modulärt mentaliseringsbaserat interventionsprogram som vi kallar ”the Resilience Program” där en utbildningsmodell för det sociala fältet kombineras med ett självstyrande webbaserat tillvägagångssätt. Syftet med den här artikeln är att kort beskriva Resilience-programmet och presentera preliminära resultat och pågående studier.

Resilience-programmet

Resilience-programmet är ett flexibelt webbaserat modulärt mentaliseringsutbildningsprogram som kan användas i det allmänna främjandet av psykisk hälsa samt för att stödja personer med psykiska problem oberoende av karaktär och komplexitet. Programmet kan användas i alla organisatoriska sammanhang (t.ex. ungdomsarbete, utbildning, socialvård) och kan integreras i alla dagliga rutiner och i kombination med andra insatser, med låg eller hög intensitet. Hittills visar våra piloterfarenheter tydligt att programmet efter en kort utbildningsperiod kan användas av alla yrkesverksamma och av lekmän, inklusive föräldrar och elever.

The Resilience Program website1 innehåller all information och ett antal presentationer om programmet, som består av kunskap om resiliens, mentalisering och självkontroll, social inlärningsteori, kognitiv träning och neurovetenskap. Denna kunskap omvandlas till en sammanhängande men ändå enkel och lättförståelig uppsättning presentationer som kombinerar texter på dagligt språk, bilder och korta filmer.

Det är möjligt att använda Resilience Program som ett helt självstyrande program. Programmet introduceras dock oftast för målgrupperna genom korta föreläsningar och kurser som följs av diskussioner, grupparbeten och uppföljande handledning. När det är möjligt använder vi en modell för leverans inom det sociala fältet, till exempel en interventionsmetod för hela skolan som inkluderar både lärare och föräldrar. Därefter använder lärare och föräldrar de programmoduler som de finner relevanta för sin miljö i samtal och undervisning med sina barn (ner till 6-7 års ålder) och ungdomar. Programmet är alltså organiserat som fristående moduler som kan kombineras för individuella ändamål. Det framgår tydligt av materialet vad som är tillämpligt för barn och ungdomar och vad som är användbart för de vuxna i deras omgivning.

För att illustrera detta presenterar vi två exempel från Resilience-programmet (kopierade direkt från programmets webbplats) som med vardagligt språk och metaforer beskriver vad som händer i hjärnan och våra sinnen i mentaliserande och icke-mentaliserande tillstånd.

Historien om tankarnas hus är en metafor för den centrala idén om mentaliserande och icke-mentaliserande tillstånd. Den läses högt av förälder, lärare eller instruktör. Barnen kan sedan så småningom skriva eller rita sin egen personliga version av berättelsen – sitt eget hus.

The Story of the House of Thoughts

På något sätt kan vi säga att våra tankar bor inuti våra huvuden. Föreställ dig att dina tankar bor i ett hus med många rum där du kan vandra runt och upptäcka dem. När du upptäcker tankar använder du världens finaste verktyg – din uppmärksamhet, som är ett slags strålkastare. När du kastar ljus på en tanke upptäcker du den och upptäcker den. Därefter kan du flytta din uppmärksamhet och upptäcka en annan tanke.

Tankarnas hus har många rum – ett antal spännande tankar kan bo i ett rum, kanske några sorgliga eller arga tankar bor i ett annat rum och olika glada tankar bor i ett tredje rum.

Från Tankarnas hus kan dina tankar ringa dig om de vill bli upptäckta. Detta kan vara riktigt spännande och bra, men kan också vara irriterande – särskilt om tankarna är irriterande och hela tiden knackar på och försöker ta över din uppmärksamhet. I det fall du har ledsna, ängsliga eller arga tankar som tar kommandot och tvingar in dig i deras rum hela tiden, kan det sluta med att du tror att det inte finns några spännande eller glada tankar att hitta någonstans och det är inte särskilt roligt.

… Ändå är det inte alls så. Alla glada och spännande tankar väntar bara i andra rum i tankarnas hus, i väntan på att du ska upptäcka dem med din uppmärksamhet. Kanske finns det till och med verktyg att hitta i ett rum som kan användas för att fixa några andra tankar i ett annat rum i huset. Det kan också finnas tankar i ett rum som behöver lämnas i fred, så att de inte stör dig alltför mycket. Om du ofta går och utforskar Tankarnas hus med din uppmärksamhet blir det lättare att ta hand om dina tankar.

Avsnittet om tankehjärnan och larmcentralen förklarar neurobiologin bakom mentalisering i enkla termer (se figur 1 och den kursiva texten under figuren):

Den tänkande hjärnan och larmcentralen

Här kan du läsa om hur hjärnan fungerar när allting är bra och när saker och ting går snett.

Obehagliga och farliga situationer kan göra att larmcentralen blir överkänslig. Det innebär att nästa gång du befinner dig i en situation som liknar ”farosituationen” kan centret överreagera med resultatet att du blir rädd, arg eller ledsen – kanske utan någon som helst anledning. Det blir svårt att tänka rationellt – istället reagerar du instinktivt för att ”överleva” mentalt och socialt.

Det är naturligtvis bra att larmcentret tar över när vi står inför verklig fara. Om ditt liv är i fara finns det ingen tid att överväga för- och nackdelar med att vidta åtgärder – du måste reagera omedelbart med kamp eller flykt. Det är dock inte så önskvärt om den tänkande hjärnan stängs av när det inte finns någon allvarlig fara för dig. Ett exempel är när du blir blank i en tentamenssituation, eller när du får panik över något som i själva verket inte alls är farligt. Om din larmcentral har varit överkänslig kan den provoceras bara genom att tänka på en obehaglig situation.

Det enda man lär sig när man blir larmad är att vara på sin vakt i liknande situationer. Du blir inte mer motståndskraftig, utan du riskerar att bli mer sårbar. Tankar om din psykologiska och sociala överlevnad kommer att dominera ditt tänkande. Sårbarhet kan ses som ilska, rädsla och sorg.

Om du å andra sidan blir överbeskyddad och inte möter några utmaningar kommer ditt alarmeringscenter att tro att allt är ”farligt”, vilket också gör dig sårbar.

Väldigt obehagliga och farliga situationer (trauman, olyckor och övergrepp) ökar förstås risken för att alarmeringscentret överkänsliggörs. Olyckliga mikrohändelser kan av en slump också skapa en permanent överkänslighet i larmsystemet (t.ex. en skräckfilm). Den vanligaste orsaken till obalans i larmcentralen är otrygghet i vardagen t.ex. inom familjen, i skolan eller på jobbet och stress på en nivå som överbelastar arbetsminnet och orsakar förlust av överblick.

Andra människors tankar är osynliga. Därför missförstår vi ibland en annan person och tror att han eller hon inte vill oss något gott. Sådana tankar kan utlösa larmcentralen. Om den andra personen också befinner sig i ett alarmtillstånd har vi två alarmerade hjärnor som slåss mot varandra och/eller flyr från varandra.

Troligtvis kan hjärnan tränas till att bli motståndskraftig i stället för att bli sårbar. När den tänkande hjärnan och larmcentralen står inför lämpliga utmaningar, varken för stora eller för små, kan den tänkande hjärnan kontrollera larmcentralen, så att den inte utlöses utan anledning. Hjärnans arbetsminne kan också tränas, vilket gör det lättare att klara av livet.

Utvärdering av Resilience-programmet

Resilience-programmet har utvecklats 2005-2007 med inspiration från mentaliseringsforskning, kognitions- och neurovetenskap samt teori om socialt lärande. Programmet pilottestades i Århus kommun i Danmark 2008-2010 (Lundgaard Bak, 2012). Det primära resultatet var att programmet hade en mycket hög genomförbarhet.

Under 2013 började vi undersöka programmets effektivitet och ändamålsenlighet, med hjälp av de interventionsmetoder som beskrivs ovan, i fyra kontrollerade studier: en skolstudie med 60 skolor och en ungdomsutbildningsstudie med 16 utbildningsinstitutioner, en studie med 9 000 omhändertagna barn och en studie med 8 000 ungdomar med ADHD. Datainsamlingen kommer att inledas i slutet av 2015 och upprepas under de följande åren. Resultaten kommer att presenteras 2016-2018. Försöksprotokoll kan ses på programmets webbplats2 på undersidan ”about us.”

The Resilience Program genomförs för närvarande lokalt i fem europeiska länder och testas också i studier med olika andra metoder av oberoende forskare.

Material och metoder

För att illustrera den potentiella användningen av Resilience Program presenterar vi här tre års uppföljningsresultat från en explorativ pilotstudie våren 2011 där vi använde den första versionen av Resilience Program i ett stadsområde med låga inkomster i Danmark.

Pilotstudien Bakgrundsinformation

Nio procent av befolkningen i målområdet för studien är invandrare från länder i Mellanöstern. I området finns det flera sociala klubbar för ungdomar. Under 2009-2011 utmanades en av klubbarna av ett allt allvarligare störande beteende bland ungdomarna, av orsaker som klubbcheferna inte tydligt kunde identifiera. Av den anledningen bad cheferna om denna insats. Vid tidpunkten för interventionen våren 2011 var 130 ungdomar registrerade medlemmar i klubben.

Personalen i Århus kommun erbjuds regelbundet fortbildning. Under perioden 2009-2011 hade personalen i försöksklubben i området två andra forskarutbildningar, en om coachning och en om kroppsavslappning.

På grund av uppmuntrande resultat från pilotförsöket som beskrivs här genomförde cheferna samma program och utbildning i en grannklubb i området i slutet av 2012. Grannklubben fick inte de andra nämnda efterutbildningarna. Data före och efter interventionen från denna grannklubb ingår i studien.

Interventionsmetod

Alla anställda fick en 3-dagars Resilience Program-kurs med uppföljande handledning i 3 månader. Personalen introducerade ungdomarna till programmet. En undergrupp bland ungdomarna fick en mer intensiv utbildning (45 min × 6).

Datainsamling

Resultaten i studien om den sociala klubben baseras på följande data:

– Frekvensen av incidenter där personalen använder fysiskt våld i högriskkonflikter för att skydda personer från att fysiskt skada sig själva eller andra personer. Vi har incidentdata från försöksklubben och grannklubben under perioden 2009-2014.

– Personalens sjukfrånvaro. Detta är vanliga administrativa uppgifter i organisationen. Vi har uppgifter från alla klubbar i kommunen från 2008 till 2014.

– Enkätuppgifter. Våren 2014 fyllde personalen i försöksklubben och grannklubben i ett frågeformulär där de ombads utvärdera hur meningsfulla (på en tiopunktsskala) de för närvarande anser att deras påbyggnadsutbildningar från 2011 är: tränarkursen, kursen för kroppsavslappning och kursen för Resilience Program. De tillfrågades också om de specifikt använder Resilience Program-moduler i direkta samtal och utbildning med ungdomar i sitt nuvarande dagliga arbete i klubben.

Resultat

Tvåldsincidenter

Den årliga våldsincidentfrekvensen i försöksklubben halverades nästan efter interventionen (58 %, 95 % KI 41-81 %), medan denna frekvens förblev låg och stabil i en grannklubb. Jämfört med grannklubben var frekvensen i försöksklubben fyra gånger högre före försöket och minskade till två gånger högre efter försöket (frekvensförhållande 4,36, 95 % KI 2,41-8,56 respektive frekvensförhållande 2,28, 95 % KI 1,37-3,92). Se även figur 2 och tabell 1.

I grannklubben infördes interventionen i mars 2012, vilket inte gav några förändringar i den årliga våldsincidenten efter interventionen (räntekvot 1.02, 95 % KI 0,48-2,13).

Sjukfrånvaro hos personalen

De genomsnittliga årliga sjukfrånvarodagarna minskade signifikant i alla klubbar i kommunen 2008-2014, men minskningen i försöksklubben var större än i alla andra klubbar (12,0 mot 5,5 dagar) och i grannklubben (12,0 mot 8,3 dagar). Se tabell 2. Jämfört med alla andra klubbar hade försöksklubben fler sjukskrivningsdagar före försöket och färre sjukskrivningsdagar efter försöket, med en statistiskt signifikant skillnad på 3,0 dagar (95 % KI 1,8-4,2) före försöket och på -3,4 dagar (95 % KI -4,3-2,6) efter försöket.

Förfrågningsformulär för treårsuppföljning

Som framgår av tabell 3 är svarsfrekvensen på frågorna i allmänhet hög även om den varierar. I båda klubbarna värderas tränarutbildningen och kursen Resilience Program högre än kursen Body Relaxation. Resilience Program används fortfarande av en stor majoritet av personalen i båda klubbarna i kommunikationen med ungdomarna.

Eftersom poängen inte är normalfördelade använde vi Kruskal-Wallis-testet för att kontrollera skillnaderna i fördelningen av poängen mellan olika program eller klubbar.

Om vi jämför samma program mellan försöksklubben och grannklubben finns det ingen skillnad för något program (alla p > 0,10).

Diskussion

Det mest intressanta resultatet av den här studien är helt klart det faktum att den stora majoriteten av personalen fortfarande använder Resilience-programmet i sitt dagliga arbete tre år senare. Personalen själv bedömde Resilience-programmet samt coachutbildningen som mycket värdefulla. Detta intryck bekräftas av intervjuer med klubbcheferna. De anser att den enkla spridningen av kunskap om mentalisering och mentaliseringens neurobiologi är den viktigaste faktorn i interventionen, och det är detta som fortfarande används av personalen.

Omedelbart efter interventionen och under de följande åren minskade frekvensen av våldshändelser och sjukfrånvaron i försöksklubben. Det kan finnas två orsaker till denna utveckling: naturliga fluktuationer i konfliktorsaksfaktorerna (regression mot medelvärdet) och/eller en positiv effekt av interventionen. Eftersom detta inte är en kontrollerad studie kan vi inte avgöra vilken av hypoteserna som är mest sannolik.

Trots den positiva utvärderingen och användningen av Resilience-programmet i grannens sociala klubb ett år senare, våren 2012, har detta inte påverkat frekvensen av våldsincidenter i den klubben. Detta kan tyda på att RP-programmet i den form det levererades inte var effektivt i förhållande till detta resultat i den klubben. En annan hypotes kan vara att frekvensen av våldsincidenter i den klubben är så låg som möjligt med tanke på de utmaningar som barn och ungdomar och familjer i detta låginkomstområde möter i sina liv. Kanske kan man inte förvänta sig en ytterligare minskning. Det är dock också viktigt att notera att utvecklingen av frekvensen av högriskkonflikter som leder till incidenter med våldsanvändning 2009-2010 var mycket olika i försöksklubben och grannklubben, så man bör vara försiktig i tolkningen av uppgifterna eftersom de två klubbarna i detta avseende inte kan betraktas som jämförbara.

Slutsats

Den explorativa pilotstudiens resultat tyder på att programmet Resilience Program kan vara lovande och att slumpvis utprovning av programmet är motiverad. Programmet är lätt att förstå, även för missgynnade barn och ungdomar. Resultaten tyder på att programmet kan bidra till att bygga upp en trygg psykisk miljö för missgynnade ungdomar och personalen runt omkring dem i sociala ungdomsföreningar.

De pågående randomiserade försöken kommer att visa om Resilience Program är effektivt som ett helt självstyrt onlineprogram samt som ett gruppbaserat utbildnings- och träningsprogram som används i organisatoriska sammanhang, t.ex. i skolor och utbildningsinstitutioner.

Möjligen kan denna typ av billiga korta interventionsprogram med fokus på utbildning bidra till lösningen av samhälleliga problem med psykisk ohälsa.

Intressekonfliktförklaring

Författarna förklarar att forskningen utfördes i avsaknad av kommersiella eller ekonomiska relationer som skulle kunna tolkas som en potentiell intressekonflikt.

Acknowledgment

Ph.d.-student Anita Toender Nielsen: datainsamling.

Fotnoter

1. ^http://myresilience.org
2. ^http://myresilience.org

.