ORIGINAL ARTIKEL
Gikt i ryggraden*
Eduardo Massato Hasegawa; Filipe Martins de Mello**; Cláudia Goldenstein-Schainberg; Ricardo Fuller
Disciplin för reumatologi, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasilien
ABSTRACT
Axial gikt kan påverka alla segment av ryggraden. Den yttrar sig som ryggsmärta, som smärta i samband med neurologiska symtom och som neurologisk nedsättning utan smärta i 17,9 %, 75,8 % respektive 4,2 % av fallen. Dessa manifestationer var den första presentationen av gikt hos många patienter. Även om röntgenbilder samt datortomografi och framför allt magnetresonansundersökningar kan vara mycket suggestiva, är histopatologiska, cytologiska och kristallanalyser den diagnostiska guldstandarden. I de flesta fall med neurologiska manifestationer genomgick patienten en operation, vilket ledde till tillfredsställande resultat. Det finns dock några rapporter om fullständigt tillfrisknande efter den vanliga kliniska behandlingen av gikt, vilket tyder på att sådan behandling kan vara det första alternativet för de personer som har en historia av gikt och radiologiska fynd av axial involvering.
Nyckelord: Gikt, Ryggrad, Tophus, Radikulopati
Introduktion
Ryggradsgikt beskrevs för första gången av Kersley et al.1 1950, och 1953 rapporterade Koskoff et al.2 det första fallet av myelopati på grund av gikt. Sedan dess har flera fall av spinal gikt rapporterats, med manifestationer som sträcker sig från en asymtomatisk klinisk bild till allvarliga komplikationer, såsom paraplegi och quadripares (se tabell 1 med citerade fallrapporter). I den här studien granskas litteraturen om kliniska manifestationer, diagnos och behandling av spinal involvering på grund av gikt.
Metoder
En bibliografisk sökning på termerna spine, gout, tophus och myelopati genomfördes på PubMed och Medline, och ett urval av artiklar som beskriver spinal gikt, inklusive fallrapporter, brev till redaktören, radiologiska fynd, systematiska översikter och observationsstudier, gjordes. Korsrefererande fall bland dessa rapporter, som saknades i den första sökningen, inkluderades också i den aktuella granskningen. Det slutliga antalet artiklar var 94, och totalt 113 personer ingick i dessa rapporter. Vid vår sökning hittades också två större studier om axial gikt och radiologisk bild, varav den ena hade en retrospektiv utformning och den andra var en prospektiv studie. Inga tidigare översikter om detta ämne inkluderade dessa två studier, och ingen av dem hade heller en så omfattande sökning efter fallrapporter.
Resultat
Kliniska manifestationer
Medelåldern för de 113 patienterna var 60,3 ± 14,4 år och varierade från 17 till 85 år,3,4 och 70,8 % var män. En tidigare historia av gikt observerades hos 62 patienter (65,9 % av de rapporter som nämnde denna information), och 31 av dem var topphatiska. Det fanns ingen hänvisning till en historia av hyperurikemi och/eller gikt hos 19 (16,8 %) patienter.
Serumurinsyra mättes vid diagnosen hos 69 patienter och 48 (69,6 %) uppvisade höga nivåer. Njurinsufficiens rapporterades i 25 fall (22,1 %) och en tidigare historia av njurtransplantation hos ytterligare 7 (6,2 %). 4-6 Alkoholanvändning och diuretikaregim rapporterades endast i 7 (6,2 %) respektive 12 (10,6 %) fall.
Spinalt engagemang var den första manifestationen av gikt hos 28 patienter (24,8 %). Alla ryggradssegment drabbades: ländryggen hos 66 av de 113 patienterna (58,4 %), halsryggen hos 28 (24,8 %) och bröstryggen hos 24 (21,2 %). S1 var involverad i 15 fall (13,3 %) och i 13 fall (86,7 %) av dem var det associerat med skador på ländryggen. Två patienter (1,8 %) hade både cervikala och thorakala lesioner,7,8 och ytterligare fyra (3,5 %) hade samtidigt thorakal och lumbalt engagemang.5,9-11
Gikt kan påverka alla ryggradsstrukturer, t.ex. intervertebrala skivor, facettleder, lameller, kotkroppar, pediklar, ligamentum flavum, filum terminale och de mjuka vävnader som ligger i anslutning till ryggraden.12
Neurologiska symtom observerades hos 88 patienter (77,9 %), och det fanns ett samband med cervikal, thorakal eller lumbal smärta i 80 (90,9 %) av dessa fall. Smärta utan neurologiska symtom rapporterades hos 23 patienter (20,4 %), 3 (2,7 %) i halsryggen, 1 (0,9 %) i bröstryggen, 20 (17,7 %) i ländryggen (ett fall med både hals- och ländryggssmärta och en rapport med både lumbalt och thorakalt engagemang) och 1 (0,9 %) med smärta över korsbenet. Två (1,8 %) patienter var asymtomatiska och diagnostiserades först vid obduktion (tabell 2).13,14
Radikulopati (motorisk dysfunktion eller dysestesi längs en specifik nervs förlopp orsakad av kompression av dess rot) var det vanligaste neurologiska symtomet och förekom hos 39 patienter (34.5 %), följt av claudication hos 23 (20,4 %), crural paraparesis hos 14 (12,4 %), quadriparesis hos 8 (7,1 %) och paraplegi hos 5 (4,4 %). Atlanto-axial subluxation med förekomst av tophus observerades i två fall av cervikal smärta som ledde till quadripares,15,16 och i ett fall av multipel kranialnervs paralys.17 Neurologiska symtom utan smärta var relaterade till 8 patienter (7,1 %).
Blås- och/eller tarmdysfunktion observerades hos 10 försökspersoner, som alla uppvisade andra neurologiska manifestationer, och 5 med ryggsmärta. Trettiofyra (38,6 %) av de 88 fallen med neurologisk funktionsnedsättning uppvisade akut insjuknande (fyra veckor eller mindre före diagnosen).
Fiber högre än 38 ºC rapporterades hos 15 patienter (10,6 %), alla med förhöjd erytrocytsedimentationshastighet (ESR) och C-reaktivt protein; därför var det obligatoriskt att utesluta en infektiös process. Dessutom hade ytterligare 12 fall utan feber förhöjd ESR.
Bildundersökningar
Som observerats av King et al.18 kan röntgenbilder vara normala eller avslöja mjukdelsödem, tecken som är kompatibla med osteoartrit (nybildning av ben och/eller minskning av mellanrummen mellan ryggkotorna), klart definierade subchondrala bencystor, erosioner med sklerotiska kanter, erosion av den odontoida processen, atlanto-axial subluxation och patologisk fraktur.18,19 Bland de fynd som anges ovan var de vanligaste fynden de som tyder på artros, som sågs i 26 (65 %) av de 40 rapporter där en röntgenundersökning av ryggraden beskrevs. Fig. 1 visar en thorakal röntgenbild av en patient som följdes på vår klinik på grund av långvarig gikt och thorakal (T7) spinal involvering.
Och även om det inte ofta nämns i litteraturen kan datortomografi visa erosioner som är lokaliserade i facettlederna20 och skador på mjukvävnad med förekomst av noduli eller massa med låg densitet i vissa fall21 .
I magnetisk resonanstomografi (MRT) kännetecknas tophaceös gikt vanligen av en homogen bild med en signal som sträcker sig från intermediär till låg på T1 (med samma signalintensitet som muskler), och på T2 framstår bilden som homogen och kan uppvisa låg eller hög intensitet22-25 . När kontrast (gadolinium) används kan perifer heterogen eller homogen kontrastförstärkning förekomma, vilket avslöjar reaktiv vaskularisering.22,26 Fig. 2 visar MRT av ländryggen hos samma patient som beskrivits ovan.
Tofus uppvisar inte någon karakteristisk bild och därför är det svårt att skilja den från andra typer av lesioner, t.ex. neoplasmer, infektioner och abscesser. Därför krävs det ofta histopatologiska eller cytologiska analyser för den slutliga diagnosen.
De vanligaste fynden vid bildundersökningar anges i tabell 3.
Diagnos
I 103 av de 113 fallen (91,2 %) kunde diagnosen ställas genom cytologiska eller histopatologiska undersökningar. En histologisk studie av den vävnad som avlägsnats vid kirurgisk excision av lesionen eller dekompressiv laminektomi utfördes hos 87 patienter (77 %). Guidad punktion gjordes hos 16 patienter (14,2 %), varvid biopsi inte var nödvändig, och en öppen biopsi utfördes hos en (0,9 %).27 En pastös, kritvit massa observerades vanligen under operationen.
I sju patienter (6,2 %),8,17,23,24,28-30 utfördes inga histologiska eller cytologiska undersökningar och diagnosen förmodades utifrån kliniska och bildgivande fynd eller utifrån artrocentes av andra leder. I ytterligare fyra fall (3,5 %) ställdes diagnosen vid obduktion,1,2,13,14 men ingen av dem avled på grund av att ryggraden var påverkad av gikt.
I 17 patienter som rapporterade smärta utan neurologiska manifestationer utfördes styrd punktion eller kirurgiskt ingrepp baserat på förekomsten av avvikelser i CT och/eller MRI (masslesion), och eventuellt feber och förhöjd ESR vid insjuknandet.
Den histologiska beskrivningen omfattar klassiska giktaspekter, såsom förekomst av histiocyter och multinukleerade jätteceller och fibroblaster som omger eosinofilt skräp eller amorft material, och kan innehålla nålformade kristaller med negativ dubbelbrytning under polariserat ljus. Ibland observeras endast den negativa bilden av kristallerna i neutrofilerna, eftersom de löses upp under fixering i vattenhaltigt medium.31-33
Behandling
Av de 88 patienterna med neurologiska symtom genomgick 74 (84,1 %) en operation. 74 (84,1 %) genomgick en operation. 74 (84,1 %) av de 88 patienterna genomgick en operation, och det vanligaste ingreppet var dekompressiv laminektomi. Fullständig återhämtning av neurologiska manifestationer observerades hos 55 av 74 patienter (74,3 %). Partiell återhämtning följde efter operationen hos nio, och två patienter31,34 rapporterade ingen återhämtning efter operationen, även om en av dem34 förbättrades efter efterföljande klinisk behandling med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och hypouricemiska läkemedel. I ytterligare sex fall fanns ingen uppföljningsbeskrivning och därför kunde inga uppgifter om respons på kirurgi hämtas. Endast en patient utan neurologiska symtom behandlades kirurgiskt, men det fanns inget omnämnande av resultaten. Två patienter avled i postoperativt tillstånd på grund av bronkopneumoni,15,28 en av dem hade inte uppvisat någon förbättring, medan den andra faktiskt höll på att bli bättre från de neurologiska symtomen före den infektiösa komplikationen.
Tjugofem patienter (22,1 %) fick enbart klinisk behandling (NSAID, kolkicin och orala, intravenösa eller epidurala kortikosteroider) med återhämtning från neurologiska brister och/eller smärta. I tre fall som behandlades konservativt rapporterades inte resultatet.6,23,35 Tre patienter som inte opererades dog av bronkopneumoni,1,9,17 en av dem hade förbättrats från symtom relaterade till gikt, medan de andra två inte hade gjort det. I åtta fall nämndes inget om hantering och resultat. Behandlingsresultaten sammanfattas i figur 2.
Diskussion
Ryggmärgsinblandning vid giktartrit erkänns alltmer som en ovanlig manifestation; dess prevalens är dock klart underskattad eftersom endast de patienter som har neurologiska brister och/eller feber, och de som inte förbättras av klinisk behandling, undersöks med avbildning och efterföljande histopatologiska studier för att bekräfta diagnosen.
Och även om det anses vara en sällsynt manifestation av gikt, främst på grund av att de flesta fall som rapporterats gäller symtomatiska kliniska scenarier (98,2 % av de 113 patienter som granskats i denna artikel), pekar vissa bevis på att spinalförändringar vid gikt kan vara mycket vanligare än vad man tidigare trott. Konatalapalli et al.36 granskade retrospektivt 64 CT-bilder av ryggraden från patienter med gikt och fann att 14 % av dem uppvisade drag av spinal gikt. Samma forskargrupp genomförde en prospektiv studie där 48 personer med giktdiagnos fick en datortomografi av ryggraden.37 Trettiofem procent av patienterna hade datortomografiska bevis på spinala gikterosioner eller tophi. Eftersom dessa två studier inte var fallrapporter och därför inte nämnde någon individuell klinisk info om varje patient inkluderades de inte i vår analys.
Axial gikt bör övervägas i differentialdiagnosen hos patienter med tidigare giktdiagnos eller anamnes på hyperurikemi som uppvisar symtom som tyder på ryggmärgsinflammation och lumbala eller cervikala smärtor. Även om de vanligtvis inte nämns i många fallrapporter, bör riskfaktorer för utveckling av akut gikt såsom njursvikt, läkemedel (diuretika, lågdos aspirin), kost, alkoholintag och infektion också beaktas vid presumtiv diagnos av spinal gikt.
Mekanismen som är förknippad med axialgikt är ännu inte klar. Det antas dock att samma faktorer som leder till den perifera bilden, såsom pH, temperatur, trauma och leddegeneration, är inblandade i kristallinlagringarna.33,38 Slutligen underlättar kanske också förekomsten av spinal osteoartrit ytterligare kristallinlagring.
Hos patienter utan anamnes på gikt eller hyperurikemi kan diagnosen presumeras utifrån datortomografi, MRT-studie, kliniska och laboratoriella fynd, tidigare sjukdomshistoria och associerade riskfaktorer. Plain radiografi är en relativt begränsad diagnostisk resurs.
Histologisk eller cytologisk analys är nödvändig för en säker diagnos och för att utesluta infektiösa processer eller neoplasmer som kan ha liknande kliniska och bildgivande aspekter, särskilt hos patienter utan anamnes på gikt och/eller hos dem som har tecken och symtom på röd flagg för ryggsmärta. Provet bör förvaras i alkohol för att förhindra att uratkristaller löses upp.33
Patienter utan neurologiskt engagemang kan inledningsvis behandlas med NSAID, vilket är indicerat vid akuta giktattacker,39,40 och därefter med hypouricemiska läkemedel. Vid förekomst av neurologiska symtom kan även klinisk behandling prövas, eftersom det leder till förbättring hos vissa patienter. Det gynnsamma svaret på enbart klinisk behandling kan tyda på att den inflammatoriska processen, snarare än en kompression på grund av tophi i sig, bör vara den huvudsakliga mekanismen för utveckling av symtom.
I en tidigare genomgång av spinal gikt som gjorts av Hou et al.22 föreslogs, efter en inledande klinisk, laboratorie- och bilddiagnostisk utvärdering, biopsi som ett slutgiltigt diagnosförfarande. Om det finns progressiva neurologiska brister kan kirurgi vara att föredra. Om biopsin bekräftar giktdiagnosen kan konservativ behandling prövas, och när symtomen kvarstår eller återkommer efter initial förbättring måste kirurgi utföras. Vi rekommenderar styrd punktion snarare än öppen biopsi hos de patienter som inte har allvarlig eller progressiv neurologisk involvering och hos dem med smärta som enda manifestation som inte förbättrades med klinisk behandling.
Slutsatsen är att gikt bör inkluderas i differentialdiagnosen av akuta spinal smärtepisoder, associerade eller inte associerade med neurologiska manifestationer hos patienter med en historia av gikt och hyperurikemi. I de fall utan eller med milda till måttliga neurologiska manifestationer rekommenderar vi guidad punktion som inledande diagnostiskt förfarande och konservativ behandling med NSAID och/eller kortikosteroider. Kirurgi måste reserveras för de patienter som inte får någon förbättring eller som har progressiva neurologiska brister trots klinisk behandling.
1. Kersley GD, Mandel L, Jeffrey MR. Gikt; ett ovanligt fall med uppmjukning och subluxation av den första halskotan och splenomegali. Ann Rheum Dis. 1950;9(4):282-304.
2. Koskoff YD, Morris LE, Lubic LG. Paraplegi som en komplikation till gikt. J Am Med Assoc. 1953;152(1):37-8.
3. Lagier R, Mac Gee W. Spondylodiscal erosioner till följd av gikt: anatomisk-radiologisk studie av ett fall. Ann Rheum Dis. 1983;42(3):350-3.
4. Wald SL, McLennan JE, Carroll RM, Segal H. Extradural spinal involvering av gikt. Fallbeskrivning. J Neurosurg. 1979;50(2):236-9.
5. Hausch R, Wilkerson M, Singh E, Reyes C, Harrington T. Tophaceous gout of the thoracic spine presenting as back pain and fever. J Clin Rheumatol. 1999;5(6):335-41.
6. Thornton FJ, Torreggiani WC, Brennan P. Tophaceous gout of the lumbar spine in a renal transplant patient: a case report and literature review. Eur J Radiol. 2000;36(3):123-5.
7. Magid SK, Gray GE, Anand A. Spinal cord compression by tophi in a patient with chronic polyarthritis: case report and literature review. Arthritis Rheum. 1981;24(11):1431-4.
8. Coulier B, Tancredi MH. Articulär tophaceous gikt i halsryggen: CT-diagnostik. JBR-BTR. 2010;93(6):325.
9. Marinho F, Zeitoun-Eiss D, Renoux J, Brasseur JL, Genestie C, Grenier P. Tophaceous gikt i ryggraden: Fallbeskrivning och litteraturgenomgång. J Neuroradiol. 2011 .
10. Tsai CH, Chen YJ, Hsu HC, Chen HT. Bakteriemi som existerar tillsammans med tophaceous gout of the spine mimicking spondylodiscitis: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(2):E106-9.
11. Nygaard HB, Shenoi S, Shukla S. Nedre ryggsmärta orsakad av tophaceous gout of the spine. Neurology. 2009;73(5):404.
12. Hasturk AE, Basmaci M, Canbay S, Vural C, Erten F. Spinal gikt tophus: en mycket sällsynt orsak till radikulopati. Eur Spine J. 2011 .
13. Levin MH, Lichtenstein L, Scott HW. Patologiska förändringar vid gikt; undersökning av elva nekropserade fall. Am J Pathol. 1956;32(5):871-95.
14. Hall MC, Selin G. Spinal inblandning i gikt: fallrapport med obduktion. J Bone Joint Surg Am. 1960;42:341-3.
15. Wazir NN, Moorthy V, Amalourde A, Lim HH. Tophaceous gout causing atlanto-axial subluxation mimicking rheumatoid arthritis: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong). 2005;13(2):203-6.
16. Thavarajah D, Hussain R, Martin JL. Cervikal artropati orsakad av gikt: stabilisering utan dekompression. Eur Spine J. 2011;20(Suppl 2):S231-4.
17. Tran A, Prentice D, Chan M. Tophaceous gout of the odontoid process causing glossopharyngeal, vagus, and hypoglossal nerve palsies. Int J Rheum Dis. 2011;14(1):105-8.
18. King JC, Nicholas C. Gouty arthropathy of the lumbar spine: a case report and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(19):2309-12.
19. Bret P, Ricci AC, Saint-Pierre G, Mottolese C, Guyotat J. . Neurokirurgi. 1999;45(5):402-6.
20. Fenton P, Young S, Prutis K. Gikt i ryggraden. Två fallrapporter och en genomgång av litteraturen. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(5):767-71.
21. Feydy A, Liote F, Carlier R, Chevrot A, Drape JL. Cervikalryggen och kristallassocierade sjukdomar: bilddiagnostiska fynd. Eur Radiol. 2006;16(2):459-68.
22. Hou LC, Hsu AR, Veeravagu A, Boakye M. Spinal gikt hos en njurtransplanterad patient: en fallrapport och litteraturöversikt. Surg Neurol. 2007;67(1):65-73.
23. Hsu CY, Shih TT, Huang KM, Chen PQ, Sheu JJ, Li YW. Tophaceous gout of the spine: MR-bilder: MR-bilder. Clin Radiol. 2002;57(10):919-25.
24. Miller LJ, Pruett SW, Losada R, Fruauff A, Sagerman P. Klinisk bild. Gikt i ländryggen: MR-fynd. J Comput Assist Tomogr. 1996;20(6):1004-5.
25. Popovich T, Carpenter JS, Rai AT, Carson LV, Williams HJ, Marano GD. Kompression av ryggmärgen vid tophaceous gout med fluorodeoxyglukos-positronemissionstomografisk/MR-fusionsavbildning. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(6):1201-3.
26. Yen PS, Lin JF, Chen SY, Lin SZ. Tophaceous gout of the lumbar spine mimicking infectious spondylodiscitis and epidural abscess: MR-bilder. J Clin Neurosci. 2005;12(1):44-6.
27. Nakajima A, Kato Y, Yamanaka H, Ito T, Kamatani N. Spinal tophaceous gout mimande en spinal tumör. J Rheumatol. 2004;31(7):1459-60.
28. Dharmadhikari R, Dildey P, Hide IG. En sällsynt orsak till kompression av ryggmärgen: bilddiagnostik av gikt i halsryggen. Skeletal Radiol. 2006;35(12):942-5.
29. Buenzli D, So A. Inflammatorisk ischias på grund av spinal tophaceous gout. BMJ Case Rep. 2009. doi:10.1136/bcr.07.2008.0492.
30. Schorn C, Behr C, Schwarting A. . Dtsch Med Wochenschr. 2010;135(4):125-8.
31. Kaye PV, Dreyer MD. Spinal gikt: en ovanlig klinisk och cytologisk presentation. Cytopathology. 1999;10(6):411-4.
32. Kuo YJ, Chiang CJ, Tsuang YH. Giktartropati i halsryggen hos en ung vuxen. J Chin Med Assoc. 2007;70(4):180-2.
33. Becker MA. Kliniska manifestationer och diagnos av gikt. UpToDate (v.19.1); 2011 ; Tillgänglig från: www.uptodateonline.com.
34. Mekelburg K, Rahimi AR. Giktartrit i ryggraden: klinisk presentation och effektiva behandlingar. Geriatrik. 2000;55(4):71-4.
35. Alarcon GS, Reveille JD. Giktartrit i axialskelettet inklusive de sakroiliakala lederna. Arch Intern Med. 1987;147(11):2018-9.
36. Konatalapalli RM, Demarco PJ, Jelinek JS, Murphey M, Gibson M, Jennings B, et al. Gikt i axialskelettet. J Rheumatol. 2009;36(3):609-13.
37. Konatalapalli RM, Lumezanu E, Jelinek JS, Murphey M, Carter E, Weinstein A. A Prospective Studyof Correlates of Axial Gikt. ACR/ARHP 2010 Scientific Meeting; Atlanta, USA2010.
38. Choi HK, Mount DB, Reginato AM. Patogenes av gikt. Ann Intern Med. 2005;143(7):499-516.
39. Cannella AC, Mikuls TR. Förståelse för behandlingar av gikt. Am J Manag Care. 2005;11(15 Suppl):S451-8; quiz S65-8.
40. Terkeltaub RA. Klinisk praxis. Gout. N Engl J Med. 2003;349(17):1647-55.