(Hantera gryningsfenomenet med basalt insulin är ett utdrag ur Tänk som en bukspottkörtel: A Practical Guide to Managing Diabetes With Insulin av Gary Scheiner MS, CDE, DaCapo Press, 2011)
Levern är ett fascinerande organ. Den gör ungefär hundra olika saker. En av dess viktigaste funktioner är att lagra glukos (i en tät, kompakt form som kallas ”glykogen”) och utsöndra det stadigt i blodomloppet för att förse kroppens vitala organ och vävnader med en konstant bränslekälla. Det är detta som får hjärtat att slå, hjärnan att tänka, lungorna att andas och matsmältningssystemet att smälta i stort sett hela tiden.
För att överföra leverns jämna förråd av glukos till kroppens celler utsöndrar bukspottkörteln normalt en liten mängd insulin i blodomloppet varannan minut. Detta kallas basalinsulin. Det basala insulinet säkerställer inte bara en stadig energikälla för kroppens celler, det hindrar också levern från att släppa ut för mycket glukos på en gång. För lite basalinsulin, eller en fullständig brist på insulin, skulle leda till en kraftig ökning av blodsockernivån.
Så man kan säga att basalinsulin och levern befinner sig i ”jämvikt” med varandra. Basalinsulinet ska matcha leverns utsöndring av glukos under hela dagen och natten. I avsaknad av mat, motion och snabbverkande insulin/måltidsinsulin bör basinsulinet hålla blodsockernivån trevlig & jämn.
Varje persons behov av basinsulin är unikt. Typiskt sett är basalinsulinbehovet högst under natten och tidig morgon och lägst mitt på dagen. Detta beror på produktionen av blodsockerhöjande hormoner under natten och den ökade känsligheten för insulin som följer med fysisk aktivitet på dagen. Särskilt två hormoner – kortisol och tillväxthormon – orsakar leverns naturliga ebb och flod i glukosutsöndringen.
Under en persons tillväxtår (före 21 års ålder) tenderar det basala insulinbehovet att vara relativt högt under hela natten, sjunka under morgontimmarna och gradvis öka från middagstid till midnatt. De flesta vuxna (21 år och äldre) uppvisar en plötslig ökning av basalinsulinbehovet under de tidiga morgontimmarna, följt av en nedgång fram till middagstid, en låg/platt nivå på eftermiddagen och en gradvis ökning på kvällen. Denna topp i basalinsulin under de tidiga morgontimmarna brukar kallas gryningsfenomen.
Basalinsulin kan tillföras på olika sätt. Intermediärt verkande insulin (NPH) som tas en gång dagligen ger vanligtvis bakgrundsinsulin dygnet runt, om än på mycket högre nivåer 4-8 timmar efter injektionen och på mycket lägre nivåer 16-24 timmar efter injektionen. Långverkande basalinsuliner (glargin och detemir) ger relativt topplösa insulinnivåer i ungefär 24 timmar. Insulinpumpar ger snabbverkande insulin i små pulser under hela dagen och natten. Med en pump kan den basala insulinnivån justeras och finjusteras för att matcha kroppens ebb och flod i basala insulinbehov. Det är också möjligt att kombinera olika former av långverkande insulin för att simulera kroppens normala basala insulinutsöndring.
De följande figurerna illustrerar verkningsprofilerna för olika typer av basala insulinprogram.
Basalt insulin som tillförs med NPH vid sänggåendet
Den största fördelen med detta program är den topp som inträffar under dygnets timmar. Nackdelarna omfattar oförutsägbarheten i toppen (på grund av NPH:s varierande absorptionshastighet från dag till dag), risken för lågt glukos tidigt på morgonen (på grund av den betydande toppen under natten) och sannolikheten för att blodsockret sent på eftermiddagen/kvällen kommer att stiga när NPH avtar.
Basalinsulin som tillförs av NPH på morgonen och kvällen
Fördelarna med detta program är toppen i basalinsulin under natten och möjligheten att använda NPH-toppen på morgonen för att täcka de kolhydrater som äts vid lunchtid. Nackdelarna är desamma som i figur 3 ovan, plus det stora problemet att man måste följa ett strikt måltids- och mellanmålsschema under dagen på grund av toppen av NPH-insulinet på morgonen. Som diagrammet tydligt visar gör denna typ av basalinsulinprogram ett dåligt jobb när det gäller att matcha kroppens behov. Det ger sällan stabila glukosnivåer – särskilt under dagtid.
Olyckligtvis använder de som använder ”förblandat” insulin två gånger dagligen i huvudsak detta tillvägagångssätt för sitt basalprogram. Varje injektion av förblandat insulin innehåller någonstans mellan 50-75 % NPH-insulin, medan resten är antingen vanligt eller snabbverkande insulin.
Basalinsulin som tillhandahålls av glargin (Lantus) eller detemir (Levemir)
Glargin (Lantus) tas vanligen en gång dagligen, men ibland tas det två gånger – särskilt när låga doser används. Detemir (Levemir) tas vanligtvis två gånger dagligen, men kan ibland tas en gång om dagen. När basalinsulin injiceras två gånger dagligen är det rimligt att dela upp doserna jämnt och ta dem med ungefär 12 timmars mellanrum. Att ta mer på kvällen och mindre på morgonen brukar inte ge en önskad ”topp” vid någon särskild tidpunkt. När det tas en gång dagligen är det vanligtvis bäst att ta injektionen på morgonen i en konsekvent 24-timmarscykel. Forskning har visat att morgoninjektionen har minst potential att orsaka en oönskad blodsockerstigning när insulinet avtar vid cirka 20-24 timmar.
Den största fördelen med att använda glargin eller detemir är det relativt orubbliga flödet av insulin (en mycket liten topp kan förekomma 6-10 timmar efter injektion av detemir) och det konsekventa absorptionsmönstret. Nackdelarna omfattar risken för en gradvis blodsockerhöjning under natten (på grund av avsaknaden av en topp före gryningen) och runt injektionstillfället när insulinet tas en gång dagligen (basalinsulinet kan ”avta” några timmar för tidigt och det kan ta några timmar innan det ”börjar verka”). Det finns också risk för en gradvis blodsockerdämpning på eftermiddagen eftersom basalinsulinnivån kan överstiga leverns produktion av glukos.
Basalinsulin som tillhandahålls av Glargine eller Detemir plus kvälls NPH
För att komma till rätta med en del av de potentiella problem som skapas genom att endast använda basalinsulin eller NPH-insulin för att tillgodose kroppens basala behov, kan man kombinera de två. När NPH läggs till nattetid kan glargin eller detemir tas en gång dagligen i en lägre dos än om det används utan NPH. Detta minimerar risken för att glukosnivåerna sjunker mellan måltiderna under dagen. Genom att lägga till en blygsam dos NPH på kvällen eller vid sänggåendet kan en topp på natten/tidig morgon uppnås. Detta program har den unika fördelen att det gör det möjligt att dagligen justera basalinsulinnivån under natten genom att göra små ändringar i NPH-dosen utan att påverka basalinsulinnivån följande dag.
Nackdelarna är bland annat att det krävs minst två separata injektioner och att man måste fylla i flera recept. Det finns också risk för att blanda ihop doser eller ta fel insulin vid fel tidpunkt eftersom flera olika typer av insulin används samtidigt.
Basalinsulin som tillförs genom insulinpumpbehandling
Pumpbehandling erbjuder den största graden av manövrerbarhet när det gäller att matcha basalinsulinet till kroppens behov. Eftersom små pulser av snabbverkande insulin används för att leverera basalinsulin är variationer i topp- eller verkningstid inget problem. Ändringar kan göras i basalinsulintillförseln på timmen eller halvtimmen, så ”toppar och dalar” kan lätt byggas in i programmet. Pumpar tillåter också tillfälliga ändringar av basalinsulinnivåerna för att tillgodose kortsiktiga förändringar i basalinsulinbehovet (för situationer som sjukdom, hög/låg aktivitetsnivå och stress).
Den kanske största nackdelen med att leverera basalinsulin med en pump är risken för ketoacidos. Varje mekaniskt problem som resulterar i bristande basalinsulintillförsel kan leda till en allvarlig insulinbrist på bara några timmar. Utan insulin i blodomloppet börjar kroppens celler förbränna stora mängder fett (i stället för socker) som energi. Resultatet är produktion av sura ketonmolekyler – en naturlig avfallsprodukt från fettmetabolismen. Detta inträffar sällan när man tar injektioner med långtidsverkande insulin eftersom det nästan alltid finns något insulin som fungerar så länge injektionerna inte missas.
En framgångsrik användning av pumpen kommer att kräva adekvat uppföljning och finjustering. Detta bör omfatta följande:
- Testning av basalhastighet under hela dagen och natten (fasta i intervaller på 8-10 timmar och testa blodsockret för att se om det håller sig stabilt)
- Finjustering av bolusformler (baserat på journalföring)
- Felsökning och förebyggande av nödsituationer som DKA (diabetisk ketoacidos), och
- Användning av avancerade pumpfunktioner, t.ex. förlängda bolus och tillfälliga basalhastigheter.
Föreslagna nästa inlägg: Mina experiment med att hantera gryningsfenomenet