Alai

Är du säker på att din patient har ett infantilt hemangiom? Vilka är de typiska fynden för denna sjukdom?

Infantila hemangiom (IH) är den vanligaste tumören i barndomen, med en uppskattad incidens på 4 till 5 % och upp till 10 % hos kaukasiska spädbarn. Majoriteten kräver förutseende vägledning och förväntad behandling, men en viktig delmängd kräver ingrepp på grund av storlek, läge, förväntad kvarstående deformitet, hot mot vitala funktioner (t.ex. syn, matning, andning eller tömning/avsittning) eller associerade avvikelser som en del av syndrom, t.ex. PHACE-syndromet.

Typiska fynd:

• Snabbt prolifererande kärlskada som uppträder under de första 2 till 4 levnadsveckorna.

• Följer ett förlopp med nascens vid födseln, tidig snabb proliferation i 3 till 5 månader, långsammare sen proliferation, upp till 9 till 12 månader hos vissa, platå och involution under en period av år.

• Morfologin kan vara ytlig (klarröd/rosa), djup (hudfärgad till blåaktig) eller blandad (med både ytliga och djupa komponenter, vilket är vanligast).

• Kan också underindelas utifrån fördelning i a) fokal – uppstår från en enda punkt, b) segmentell – upptar en uppenbar utvecklingsenhet eller c) obestämd – tros vara ”sub”-segmentell.

Naturlig historia av infantila hemangiomtillväxt

Om de ofta inte är närvarande eller begynnande (och ibland misstas för ett födelsetrauma eller ett blåmärke) under den omedelbara neonatala perioden, känns de vanligtvis inte igen vid tidpunkten för utskrivning från sjukhuset efter födseln.

De flesta IH fördubblar sin storlek under de två första levnadsmånaderna.

Majoriteten av tillväxten av IH sker tidigt i livet, så att 80 % av tillväxten för de flesta IH sker vid 3 månaders ålder och 80 % har avslutat tillväxten vid 5 månaders ålder. Den proliferativa fasen tenderar att vara längre i djupa IH (de som inte har ett rosa/rött plack på ytan) och i segmentala IH och kan pågå i upp till 9-12 månader, men sällan längre än så.

Naturlig involution sker under en period av flera år, med nuvarande bevis som tyder på att den mesta involutionen sker vid 3 års ålder.5 till 4 års ålder, vilket står i motsats till traditionell dogm som tyder på att 10 % regression sker per år.

Vad är viktiga morfologier av IH?

Fokala IH är vanligast och tycks uppstå från en enda punkt.

Segmentala IH tycks uppta en utvecklingsenhet och har visat sig följa reproducerbara mönster i ansiktet. De förekommer också på lemmar, perineum och bål.

Faciala segmentala IH är betydligt mer benägna att utveckla komplikationer och kräva behandling än sina fokala motsvarigheter. Framför allt kan de vara förknippade med PHACE(S)-syndromet (se nedan).

Segment 1 omfattar den laterala pannan, hårbotten och ögat. IH på denna plats har en högre sannolikhet för cerebrala och cerebrovaskulära anomalier.

Segment 2 involverar maxillära ansiktet. Det verkar vara mindre sannolikt att ha associerade komplikationer.

Segment 3 involverar nedre delen av ansiktet och kallas ibland för ”skägg”-utbredningen. IH i S3 har en högre risk för hjärtmissbildningar som aortakoarctation och IH i luftvägarna.

Segment 4 involverar den frontonasala hårbotten och sträcker sig i en smal remsa från den centrala pannan till överläppen. Cerebrala och cerebrovaskulära anomalier kan också förekomma.

Segmentala perineala IH kan förknippas med syndrom (beskrivs nedan).

Indeterminerade IH är inte lätta att klassificera som fokala eller segmentala, utan kan i många fall betraktas som ”sub-segmentala”.”

Vilka syndrom är associerade med infantila hemangiom?

PHACE(S)-syndromet är en akronym för ett väl beskrivet neurokutant syndrom och står för Posterior fossa malformation, Hemangiom, Arteriella anomalier, Coarcation of the aorta, Ögonavvikelser, Sternal clefting/supraumbilical raphe. Hemangiomerna i PHACE(S) tenderar att vara segmentella IH som är lokaliserade i ansiktet, men IH i stammar och extremiteter har beskrivits som en del av syndromet.

Neurologiska komplikationer är de vanligaste och även de allvarligaste potentiella följderna av PHACE(S) och förekommer hos upp till 50 % av de drabbade spädbarnen. Förutom statiska cerebrala missbildningar (t.ex. i den bakre fossa) och cerebrovaskulära anomalier, inklusive hypoplasi eller agenesi av cerebrala kärl, kan progressiva stenoser förekomma. Arteriell ischemisk stroke har sällan rapporterats. Diagnostiska kriterier publicerades 2009.

PHACE(S)-liknande syndrom är kända för att uppstå när segmentell IH förekommer på underkroppen, främst i det lumbosakrala området. Det mest allmänt accepterade namnet för detta syndrom är: LUMBAR – Hemangiom i underkroppen och andra kutana defekter, urogenitala anomalier, sårbildning, myelopati, benmissbildningar, anorektala missbildningar, arteriella anomalier och njurmissbildningar.

Vilken annan sjukdom/tillstånd har några av dessa symtom gemensamt?

IH måste särskiljas från andra vaskulära anomalier, inklusive vaskulära tumörer och vaskulära missbildningar som uppträder i barndomen.

Kärltumörer som förekommer i barndomen

Kongenitala hemangiom (NICH och RICH) – Betydligt mer sällsynt än IH, men det viktigaste särskiljande draget är att kongenitala hemangiom, som delas in i ”snabbt involuerande kongenitala hemangiom (RICH)” och ”icke-involterande kongenitala hemangiom (NICH)”, är fullt bildade och har maximal storlek vid födseln. Det har också föreslagits ett mellanting på spektrumet mellan RICH och NICH, kallat PICH (partially involuting congenital hemangioma).

Kaposiformt hemangioendoteliom – Typiskt djupare sittande och mer blått till violaktigt, och är ofta förknippade med en konsumerande koagulopati som kallas Kasabach-Merritt-fenomenet (KMP). Noterbart är att KMP INTE förekommer vid IH.

Tufted angioma – Dessa anses vara en mildare variant av kaposiformt hemangioendoteliom och tenderar att vara mer makulära eller plackliknande, även om de har flera olika utseenden.

Pyogena granulom – Dessa är förvärvade och är typiskt sett mycket mindre än den slutgiltiga storleken hos de flesta IH. De tenderar att vara mer spröda och blöder lätt. De uppstår ofta på platser med mindre trauma och kan ses i alla åldrar, men det är mindre troligt att de uppstår i tidig spädbarnsålder.

Kärlmissbildningar som uppträder i barndomen

Venösa, lymfatiska och arteriovenösa missbildningar är kanske inte uppenbara vid födseln, vilket gör det ibland svårt att göra en tidig differentiering, men kärlmissbildningar tenderar att växa med barnet när det växer och blir långsamt progressiva, även om en imponerande tidig tillväxt av venösa missbildningar ibland kan förekomma, vilket gör det svårare att skilja dem från IH. Venösa och lymfatiska missbildningar har ”lågt flöde” på dopplerbilder, vilket skiljer dem från IH, som har ”högt flöde”. Arteriovenösa missbildningar är också ”high-flow”, men är vanligtvis varma vid beröring, har en palpabel spänning och orsakar mer hemodynamisk kompromiss när de är stora.

Vad orsakade att denna sjukdom utvecklades vid denna tidpunkt?

Riskfaktorer för utveckling av IH

Låg födelsevikt: Den viktigaste riskfaktorn för utveckling av IH. För varje 500 g minskning av födelsevikten ökar risken för utveckling av IH med 40 %.

Prematuritet: Ofta relaterad till låg födelsevikt, men är en viktig oberoende riskfaktor.

Kvinnliga spädbarn löper 2 till 3 gånger större risk att utveckla IH. Kvinnligt kön är den vanligaste riskfaktorn (med tanke på att kvinnligt kön förekommer mycket oftare än låg födelsevikt).

Kaukasisk, icke-hispanisk bakgrund.

Multipla graviditeter.

Förhöjd ålder hos modern, placenta previa och preeklampsi är pre-natalt associerade riskfaktorer.

Chorionic villus sampling och amniocentesis har föreslagits som riskfaktorer, men är inte en bidragande faktor i majoriteten av fallen. Studier utanför USA har kopplat lägre utbildning hos modern och manuellt arbete under graviditeten som riskfaktorer för utveckling av IH.

Omkring 15 % av patienterna med IH kommer att ha en familjehistoria av vaskulär ”lesion”, men anses i dagsläget vara sporadiska, och genetik för IH är inte väl förstådd.

Vilka laboratorieundersökningar bör du begära för att hjälpa till att bekräfta diagnosen? Hur ska du tolka resultaten?

Laboratorieundersökningar är i allmänhet onödiga för att diagnostisera IH, eftersom diagnosen ställs genom en kombination av anamnes (med debut i tidig spädbarnsålder och karakteristisk snabb tillväxt) och fysisk undersökning.

Om ett prov tas fram för patologi, vilket återigen sällan är nödvändigt för diagnosen, kan särskilda immunohistokemiska färgningar skilja IH från andra vaskulära anomalier; den mest specifika markören är GLUT-1, som finns i alla stadier av IH:s tillväxt och som inte bör färga andra vaskulära tumörer eller missbildningar. IH kommer också att färga av placentamarkerare som Lewis Y-antigen och merosin.

Kommer bildundersökningar att vara till hjälp? Om ja, vilka?

I sällsynta fall är ultraljud ett bra särskiljande verktyg för att fastställa blodflödet genom lesionen. Ultraljud som visar en högflödeslesion med varierande ekogenicitet, med hög kärltäthet, låg resistans och liten eller ingen AV-shunt stöder diagnosen IH.

På magnetisk resonanstomografi (MRT) ses IH som en homogent förstärkande mjukvävnadsmassa som är T1 isointensiv, T2 hyperintensiv, med flödesluckor i och runt omkring den. När det används utförs vanligtvis MRT/magnetisk resonansangiografi för att leta efter underliggande cerebrala eller cerebrovaskulära anomalier är en del av PHACE-syndromet. Ekokardiografi bör utföras som en del av utredningen av PHACE-syndromet. I fall med oro för LUMBAR syndrom bör en MRT/MRA av den lumbosakrala ryggraden och bäckenet tas fram.

Om du kan bekräfta att patienten har en IH, vilken behandling bör inledas?

Den stora heterogeniteten bland IH när det gäller storlek, läge, tillväxthastighet och associerade symtom eller avsaknad av sådana gör enhetliga behandlingsriktlinjer något svåra.

För majoriteten av IH är avvaktande behandling och förutseende vägledning för föräldrarna allt som behövs. Men eftersom majoriteten av tillväxten sker tidigt i livet är noggrann övervakning mycket viktig eftersom betydande förändringar i storlek och tillhörande symtom (t.ex. astigmatism), kan inträffa inom några veckor.

Indikationer för behandling inkluderar de lesioner som är:

• Funktion eller livshotande (dvs, hot mot synen, luftvägarna, matning, urinering, hepatisk IH som orsakar hjärtsvikt, patienter med PHACE-syndrom)

• Ulcererat

• Smärtsamt (i samband med ulceration)

• Förstörande – områden med hög risk för permanent deformitet är bland annat näsa och läpp. Varje större IH i ansiktet bör starkt övervägas för eventuell behandling, med tanke på att upp till 50 % av IH lämnar efter sig ärrvävnad som fibrofettrester, atrofi och telangiektasi, och kan därför potentiellt behöva senare kirurgi under eller efter involutionen. Genom ett tidigt ingripande kan behovet av framtida kirurgi undvikas. Det är viktigt att notera att sedan tillkomsten av behandling med orala och topiska betablockerare är den vanligaste indikationen för att inleda medicinsk behandling risk för vanställdhet, snarare än funktionsnedsättning.

• Segmentala hemangiom har en betydligt högre risk för associerade komplikationer och behandlingsbehov.

Långsiktig behandling kan omfatta rekonstruktiv plastikkirurgi. Kirurgi är sällan indicerat under den proliferativa fasen utom i fall av livshotande IH eller de med svår ulceration recalcitrant för medicinsk behandling.

Läkemedel: Propranolol

Dos: 2 till 3 mg/kg/dag ges i 2 eller 3 delade doser.

Fördel: God säkerhetsprofil, färre biverkningar jämfört med orala kortikosteroider, god tolerabilitet, snabbt insättande av effekt (vanligen inom 48 timmar, ses som uppmjukning och violaceusfärgad färgförändring), hög svarsfrekvens (upp till 100 % i vissa större serier), användbar under proliferativa och involutionära faser.

Nackdelar: Potentiella biverkningar inkluderar hypoglykemi, hypotoni, bradykardi, bronkospasm hos dem med underliggande lungsjukdom på grund av beta-2-receptorblockad. Tre gånger daglig dosering kan försvåra följsamheten. Andra rapporterade biverkningar är diarré, förstoppning, tandkaries, kalla extremiteter, mardrömmar/störd sömn.

Atenolol och nadolol har också använts oralt med liknande effekt och biverkningsprofiler.

Läkemedel: Timolol

Dosering: 0,5 % gelbildande lösning eller lösning som oftast används i en dos av 1 droppe på IH-ytan två gånger dagligen (ibland tre gånger dagligen).

Fördel: Användbart för små IH på kosmetiskt känsliga ställen, t.ex. i ansiktet, eller för tidigt ingripande under de första levnadsveckorna i avvaktan på specialistutvärdering i aktuella fall; användbart som tilläggsbehandling vid läkning av ulcererade IH.

Nackdelar: ineffektivt vid IH med stor volym; hos små barn finns risk för systemisk absorption om de appliceras i stora mängder, även om tillgänglig evidens och erfarenhet inte tyder på att det finns risk för hypotoni, bradykardi, hypoglykemi eller bronkospasm, vilket är fallet vid systemisk behandling. Effekten börjar långsamt; vanligtvis krävs upp till 8 veckors behandling för att urskilja en signifikant förbättring.

Läkemedel: Prednisolon

Dos: 2 till 3 mg/kg/dag ges vanligtvis som en enda morgondos eller BID.

Fördel: Över 40 års säker användning vid behandling av IH, tillförlitligt svar, allmänt väl tolererat. Även om biverkningarna är välkända är inga potentiellt livshotande, i jämförelse med propranolol.

Nackdelar: Orsakar irritabilitet hos de flesta behandlade spädbarn, andra möjliga biverkningar är sömnsvårigheter, ökad eller minskad aptit, magbesvär, minskad längdtillväxt under behandling med steroider (även om de flesta spädbarn uppvisar en ”catch up”-tillväxt vid 24 månaders ålder), Cushingoid facies, hyperglykemi, hypertoni, ökad infektionsrisk, steroidmyopati (mycket sällsynt), möjliga negativa effekter på bentillväxten (det finns få uppgifter om barnpatienter som behandlats för IH), oro för avsaknad av en robust utveckling av immunsvaret vid vaccinationer; Spädbarn kan inte få levande vacciner när de behandlas med kortikosteroider.

Sekunda och tredje linjens medel inkluderar vincristin och interferon alfa. Dessa behövs nu i mycket sällsynta situationer med tanke på den goda effekten av propranolol och prednisolon.

Ulcererade IH kräver behandling både för smärtlindring och för att åstadkomma läkning. Algoritmen för vård av ulcererade IH börjar med konservativ sårvård med ocklusiva salvor som zinkoxidpasta och petrolatum. Sårförband som hydrokolloid eller silverimpregnerade förband kan vara till hjälp. Laserbehandling med pulsad färgämneslaser används ofta. Becaplermin gel används ibland utanför märkningen, men det bör noteras att den är försedd med en varning i form av svarta lådor från FDA. Både propranolol och prednisolon oralt kan vara nödvändigt för att åstadkomma läkning. Topisk timolol gelformad lösning kan underlätta läkning av ulceration, men man måste se till att övervaka ökad absorption över en ulcererad hudbarriär.

Vilka biverkningar är förknippade med varje behandlingsalternativ?

Se ovan.

Vilka möjliga utfall av infantila hemangiom?

Prognosen för spädbarn med IH är i allmänhet utmärkt, men varierar beroende på associerade symtom. Ungefär hälften kommer att involuera och inte lämna några anmärkningsvärda rester. I den andra hälften av fallen innebär dock fullständig involution inte nödvändigtvis fullständig upplösning. Det finns risk för kvarstående fibrofatisk ärrvävnad, persisterande telangiektasier och dermal atrofi. I vissa fall blir detta mindre märkbart med tillväxt och ålder, men kirurgi och/eller behandling med pulserad färgämneslaser kan senare krävas.

Periokulärt IH kan resultera i astigmatism, amblyopi och ocklusion av synaxeln.

Airway compromise kan förekomma vid subglottiskt IH. Det finns en högre risk för luftvägspåverkan vid segmentell IH som involverar det nedre ansiktet (segment 3.)

Auditoriekanalkompromiss är sällsynt, men kan förekomma.

Hjärtkompromiss är också sällsynt, men ses oftast vid hepatisk IH som resulterar i hjärtsvikt eller är relaterad till koarktation av aorta som en del av PHACE(S)-syndromet.

Nässpets IH förstör mycket ofta brosket i nässpetsen och är en rekonstruktiv kirurgisk utmaning.

Ulceration är den vanligaste komplikationen vid IH och tenderar att inträffa under de fyra första levnadsmånaderna, under den tidiga proliferativa fasen. Ulceration innebär att lesionen sträcker sig åtminstone till dermis och kommer därför alltid att lämna ett ärr. Områden med hög risk för ulceration är läppen, halsen, blöjområdet och axillerna. Orsaken till ulceration är inte helt känd, men i många fall handlar det om maceration och friktion. Smärta vid ulceration kan vara betydande och kräver omedelbar behandling (se ovan).

PHACE(S) och LUMBAR syndrom har potentiella följdsjukdomar relaterade till deras associerade symtom.

Riskerna med propranolol är relaterade till dess potentiella biverkningar, och den mest oroväckande för mycket unga spädbarn tycks vara hypoglykemi; med större erfarenhet av att använda läkemedlet är dock risken för hypoglykemi lugnande nog minimal med lämplig förutseende vägledning till föräldrar/vårdnadshavare. Det är mycket viktigt att ge föräldrarna omfattande råd om vikten av regelbunden matning. Om det orala intaget av någon anledning minskar under en period måste dosen av propranolol justeras för att undvika denna komplikation. Asymtomatisk hypotoni och bradykardi är relativt vanliga; betydelsen av detta är okänd, men sannolikt minimal. Det är viktigt att inhämta en anamnes på underliggande lungsjukdom som kan predisponera för bronkospasm. Ett baslinjeelektrokardiogram rekommenderas för att utesluta underliggande hjärtblock hos spädbarn med en personlig eller familjehistoria av arytmi, medfödd hjärtsjukdom eller moderlig bindvävssjukdom, enligt riktlinjerna i konsensusutlåtandet. Fördelarna med propranolol beskrivs ovan.

Riskerna med orala kortikosteroider är välkända och måste gås igenom ingående med familjen. Det är dock viktigt att betona att den stora majoriteten av de spädbarn som behandlats för IH tolererade höga doser kortikosteroider mycket väl. Fördelarna med prednisolon beskrivs ovan.

Vad orsakar denna sjukdom och hur vanligt förekommande är den?

H förekommer hos 4 till 5 % av alla spädbarn och upp till 10 % av kaukasiska icke-hispaniska spädbarn. De förekommer hos upp till 30 % av för tidigt födda barn.

De flesta IH förekommer sporadiskt, men det finns sällsynta rapporter om autosomal dominant överföring.

Orsaken är okänd, men det finns molekylära markörer som är kända för att skilja sig åt i den proliferativa fasen jämfört med den involuterande fasen. Under proliferationen ökar vaskulär endotelisk tillväxtfaktor (VEGF), insulinliknande tillväxtfaktor 2 (IGF-2), basisk fibroblasttillväxtfaktor och typ IV-kollagenas. Nivåerna av VEGF och IGF-2 sjunker under involutionen, men nivåerna av basisk fibroblasttillväxtfaktor förblir höga.

Hur orsakar dessa patogener/gener/exponeringar sjukdomen?

Maternala riskfaktorer/exponeringar som är relaterade till IH är bland annat hög ålder hos modern, preeklampsi och placenta previa. Spädbarn som är resultatet av graviditeter med flera dräktigheter har en högre risk för IH. Den hittills största studien av över 1 000 spädbarn med IH visade att det inte fanns något samband med mammans sjukdom under eller före graviditeten. Tobak, alkohol, illegala droger och receptbelagda läkemedel verkar inte vara vanligare i fall av IH.

En kinesisk studie rapporterar dock att lägre utbildningsnivå hos modern, deltagande i manuellt arbete och användning av läkemedel runt befruktningstillfället är vanligare hos patienter med IH.

Vilka komplikationer kan du förvänta dig till följd av sjukdomen eller behandlingen av sjukdomen?

Se ovan.

Vad finns det för bevis?

Drolet, BA, Frommelt, PC, Chamlin, SL, Haggstrom, A, Bauman, NM, Chiu, YE, Chun, RH, Garzon, MC, Holland, KE, Liberman, L, MacLellan-Tobert, S, Mancini, AJ, Metry, D, Puttgen, KB, Seefeldt, M, Sidbury, R, Ward, KM, Blei, F, Baselga, E, Cassidy, L, Darrow, DH, Joachim, S, Kwon, EK, Martin, K, Perkins, J, Siegel, DH, Boucek, RJ, Frieden, IJ. ”Initiering och användning av propranolol vid infantila hemangiom: rapport från en konsensuskonferens”. Pediatrics. vol. 131. 2013. pp. 128-40. (Konsensusriktlinjer om användning av propranolol vid IH. Användbar information om förbehandling och rekommenderad övervakning och dosering, även om det bör noteras att den i första hand är baserad på expertutlåtande snarare än nivå 1-evidens.)

Chang, LC, Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC. ”Hemangioma Investigator Group. Tillväxtegenskaper hos infantila hemangiom: konsekvenser för hanteringen”. Pediatrics. vol. 122. 2008. 360-7. (Största studien hittills om den tidiga tillväxten av IH. Viktigt för både förutseende vägledning och utveckling av planer för terapeutisk intervention.)

Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC, Horii, KA. ”Hemangioma Investigator Group”. J Pediatr. vol. 150. 2007. 291-4. (Största studien hittills som innehåller viktig information om riskfaktorer för utveckling av hämmematografi.)

Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC, Horii, KA. ”Prospektiv studie av infantila hemangiom: kliniska egenskaper som förutsäger komplikationer och behandling”. Pediatrics. vol. 118. 2006. 882-7. (Studie av över 1000 spädbarn som visade att placering i ansiktet, stor storlek och segmentell morfologi är faktorer som är förknippade med ökade komplikationer och behov av behandling för IH.)

Metry, D, Heyer, G, Hess, C, Garzon, M, Haggstrom, A, Frommelt, P. ”PHACE Syndrome Research Conference. Konsensusuttalande om diagnostiska kriterier för Phaces syndrom”. Pediatrics. vol. 124. 2009. 1447-56. (I dokumentet formulerades strängare diagnostiska kriterier för Phaces syndrom.)

Haggstrom, AN, Lammer, EJ, Schneider, RA, Marcucio, R, Frieden, IJ. ”Patterns of infantile hemangiomas: new clues to hemangioma pathogenesis and embryonic facial development”. Pediatrics. vol. 117. 2006. 698-703. (I denna artikel beskrivs konceptet för segmentell IH, som har visat sig vara ett viktigt koncept för både riskstratifiering och behandling.)

Léauté-Labrèze, C, Dumas de la Roque, E, Hubiche, T, Boralevi, F, Thambo, JB, Taïeb, A. ”Propranolol for severe hemangiomas of infancy”. N Engl J Med. vol. 358. 2008. 2649-51. (Detta är den första publikationen som diskuterar den slumpmässiga upptäckten av propranolol som ett behandlingsalternativ för IH.)

Hogeling, M, Adams, S, Wargon, O. ”A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas”. Pediatrics. vol. 128. 2011. pp. e259-66. (Detta är den första publiceringen av en randomiserad placebokontrollerad klinisk prövning som beskriver användningen av propranolol i en grupp på 40 spädbarn.)

Greene, AK, Couto, RA. ”Oral prednisolon för infantila hemangiom: effekt och säkerhet med hjälp av ett standardiserat behandlingsprotokoll”. Plast Reconstr Surg. vol. 128. 2011. pp. 743-52. (Denna retrospektiva studie beskriver den säkra, effektiva effekten av orala kortikosteroider vid behandling av IH. Författarna föreslår att trots entusiasmen för propranolol att prednisolon bör förbli standardalternativet och bör betraktas som säkrare.)

Påtagliga kontroverser om etiologi, diagnos, behandling

Kontroverser kvarstår i vissa små kretsar om användningen av propranolol jämfört med prednisolon för behandling. Bristen på jämförande prövningar gör behandlingsbeslut svåra att fatta. Propranolol är nu överväldigande gynnat som första linjens behandling, med tanke på dess bättre tolerabilitet och säkerhetsprofil. Det behövs en bättre förståelse för orsaken till IH tillsammans med en bättre förståelse för eventuella långtidseffekter av behandling med betablockerare, med tanke på hur mycket friare behandlingen erbjuds med propranolol än vad den tidigare erbjöds med orala kortikosteroider.