Hiatalt bråck (bråck i magen) är en framfallande del av magsäcken genom matstrupsöppningen i diafragman och in i bröstet. Bråcket består av en bråksäck som bildas av peritoneum och där det vanligaste är en del av eller hela magsäcken ibland, men sällan kan man hitta andra organ som magsäcken, tunn- och tjocktarmen, mjälten eller omentum. Om det finns ett hiatalt bråck är den normala mekaniken för att förhindra återflöde av maginnehåll i matstrupen nästan obefintlig, så att symtom som halsbränna och uppstötningar hos dessa personer är mycket vanliga. Hiatalbråck finns hos cirka 50 % av befolkningen, men nästan hälften av dem har inga problem. Den mesta klassificeringen innebär att det finns fyra typer av hiatala bråck: Typ I eller glidande (glidande, axialt), typ II eller paraesofagealt (rullande, kontrljajuće), typ III eller blandat (mixta) och typ IV, kombinerat hiatalt bråck. Endast en adekvat och fullständig diagnos möjliggör rätt val av behandling av dessa patienter.
Detaljer om typer, orsaker till, symtomatologi och diagnos av hiatala bråck se nedan.
Introduktion
Diaphragmatiskt bråck kan vara medfött, vilket är ovanligt, eller förvärvat. Förvärvat diafragmabråck kan å andra sidan vara traumatiskt när det abstraheras någon region av diafragman eller icke-traumatiskt. Hiatala bråck, det finns mer än 60 % av personer över 50 år medan reflux esofagit och därmed gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) finns hos 75 % av patienterna med hiatala bråck, varav endast 50 % har problem.
De förvärvade icke-traumatiska hiatala bråcken klassificeras beroende på placeringen av föreningen av matstrupen och magsäcken (gastroesofageal övergång) och omgivande organ i förhållande till diafragman 4 huvudgrupper:
1) Typ I – glidande, glidande hiatalbråck – kännetecknas av herniation av den proximala gastroesofageala övergången genom diafragmans esofageala hiatus i det bakre mediastinumet (sredogrudje). Den exakta incidensen av dessa bråck är inte fastställd med säkerhet om incidensen något vanligare hos kvinnor med denna typ långt den vanligaste och utgör 92 % av alla hiatala bråck.
2) Typ II – rullande eller Paraesophageal hiatala bråck – gastroesophageal övergång är i sin normala anatomiska position i buken, men det finns en bråckande fundus av magsäcken nära matstrupen i thorax. Frekvensen av äkta paraesofagealt bråck är endast ca 1 %, medan i kombination med glidande eller typ III och typ IV består av totalt 8 % av alla hiatala bråck.
3) Typ III – mixta eller kombinerat hiatalt bråck – är ett stort hiatalt bråck matstrupen och kännetecknas av bråck kombinerad proximal gastroesofageal övergång och magens fundus genom den vidöppna esofageala hiatusen i diafragman.
Venter reversus, uppochnedvänd mage, intrathorakal mage från vridning (volvulus) är slutstadiet av magbråck typ I och typ II eller typ III stora bråck som uppstår när hela magen migrerar in i bröstet där den roterar 180 ° runt sin längdaxel med gastro-korsning och pylorus som är i fasta punkter. I dessa situationer är de mest proximala till en stor krökning av magsäcken.
4) Typ IV – en stor defekt i diafragmaöppningen av matstrupen nära magsäcken som låter andra organ, såsom magsäcken, tunn- och tjocktarmen, omentum och mjälte, komma in i bröstet. Bråck typ IV utgör en naturlig förlängning av typ III.
| Typ | Hiatalt bråck | Frekvens% |
|---|---|---|
| OCH | Axial, glidande (glidande) | 92 |
| II | Paraesofageal (rullande) | 1 |
| III | Mixed (en kombination av de två första, mixta) | 5 |
| IV | Från magsäcken in i påsen kilnoj finns andra bukorgan | 3 |
Axiella, glidande hiatalt bråck
Med tanke på att prtisak smärta större än trycket i bröstet, underlättas av att magsäcken bråkar in i thorax. Varje ytterligare ökning av trycket i buken (hosta, ansträngning, graviditet) förstärker ytterligare denna herniation. På grund av den konstanta tryckskillnaden blir kretsen mellan matstrupen, magsäcken och diafragman över tid och tillåter därmed att den övre delen av magsäcken passerar genom en öppning i diafragman. När man talar om herniation rör sig förbindelsen mellan matstrupen och magsäcken uppåt genom hiatusen. Om det finns associerade skador på den nedre esofagala sfinktern (DES), kommer GERD att utvecklas. Endoskopiska studier visar att cirka 80 % av patienterna med GERD har ett axialt hiatalt bråck esofagus vilket utgör en betydande skillnad jämfört med den friska befolkningen (cirka 40 %). Man uppskattar att prevalnca hiatal axial typ i Europa är i genomsnitt ca 45%.
De flesta patienter med glidande hiatalbråck har inga symtom och det upptäcks vanligen oavsiktligt vid röntgen- eller endoskopisk undersökning. Vid diagnosen av denna sjukdom är det viktigt att upptäcka förekomsten av bråket och att fastställa om reflux av maginnehållet orsakar esofagit. Förekomsten av hiatusbråck ökar med åldern så att personer i 60-årsåldern har en prevalens på ca 60 %. Det kliniska förloppet hos patienter med denna typ av bråck har ingen större betydelse eller konsekutiv förekomst (cirka 85 % av patienterna), reflux esofagit är ett särskilt problem.
Den exakta orsaken till uppkomsten av glidande typ av hiatala bråck är ännu inte känd, men tros mest troligt bero på en kombination av flera faktorer som i första hand innefattar en störning i bindväven med påföljande muskelsvaghet och ackorddel av diafragma, samt ökat tryck i buken.
En mer detaljerad klassificering av axialt hiatalt bråck baseras på progressiva stadier av att flytta EEA i bröstet. Denna klassificering beskriver stadierna beroende på den totala förkortningen av matstrupen och delas in i tre grundformer:
1. misslyckande hiatus
2. koncentriskt hiatusbråck matstrupe
3. snabb matstrupe.
Gränsen mellan den första och den andra gruppen representerar förskjutning av mer än två centimeter av magsäcken till bröstet. Till skillnad från insufficienshiatus där röntgen inte verifierar förekomsten av hiatala bråck, utan bevisar endoskopi, är röntgenverifiering uppenbar i den koncentriska typen. Grunden för uppdelningen av glidande hiatala bråck de mindre och större än 2 cm ligger i DES-funktionerna. Det har visats att patienter med GERD, men utan hiatusbråck eller hiatusbråck med mindre än 2 cm har nästan identiska basaltryck, total och intraabdominal längd DES. Å andra sidan, hos patienter med GERD och hiatala bråck större än 2 cm finns det en signifikant minskning av alla tre parametrar (basalt tryck, total och abdominal längd DES), som utgör ryggraden av antirefluskne barriärer och funktionalitet av DES.
I vissa fall, patienter med hiatala glidande typ och kronisk GERD, och kommer till utseendet av peptisk förträngning (stenos). I de inledande stadierna av denna sjukdom orsakas av förträngning av matstrupen ödem och muskelspasm och är reversibel fas. Frekvent återflöde leder till en cirkulär progressiv vävnadsskada som sträcker sig genom matstrupens vägg. Det slutliga resultatet av denna process är ärrbildning som leder till att det bildas en typisk ärrvävnad med en oåterkallelig förträngning som följd. Det drabbade segmentet av den distala matstrupen blir därför huvudsakligen förtjockat och förkortat, främst på grund av kontraktionen av ärrvävnad. Prevalensen av peptisk stenos hos patienter med GERD är i genomsnitt cirka 10 %, och förträngningsprocessen börjar skvamocilindričnom korsning och är i allmänhet 1 cm lång, men kan vara mycket längre.
Paraesophageal hiatal hernia
Hos patienter med typ II eller paraesophageal hiatal hernia finns det en defekt i diafragman på vänster sida av matstrupen, eller en extrem svaghet i den så kallade. Kruse vänster hijatalnog öppning. Vid denna typ av bråck förblir magsäckens kardia eller EEA placerad i buken, medan endast magsäckens fundus sticker ut genom defekten dijafragamalni bredvid matstrupen. Den naturliga historien för denna typ av bråck är progressivt ökande, vilket leder till uppkomsten av det första bråket av blandad typ, och i dess slutfas och vridning av magsäcken (volvulus) där det finns en konvergens pylorus och cardia av magsäcken, och för att ge den fullständiga positioneringen av magsäcken i bröstet. Hos dessa patienter är det vanligaste symtomet dysfagi, halsbränna och inte på grund av tryck från den övre delen av magsäcken till den sista delen av matstrupen. Dessa typer av bråck är ytterst sällsynta i den dagliga kliniska praktiken. Rad undergrupp paraesofageal bråck representerar patienter med ”parahijatalnim bråck” under vilket bevarandet av enskilda muskelfibrer i diafragman mellan matstrupen och magsäcken fundus.
Blandade och kombinerade hiatala bråck
Patienter med typ III eller blandade hiatala bråck leder till en betydande försvagning och sträckning av matstrupens öppning mot diafragman, vilket orsakar en kombinerad förskjutning EEA och fundus av magsäcken mot bröstet.Troligtvis började denna typ av bråck primärt som typ II, men berodde på styrka och progressiv utvidgning av matstrupsöppningarna, främst hans vänstra, kommer till att flytta EEA ovanför diafragman.Medan den högra typen II paraesophageal hiatal i klinisk praxis mycket sällan ses, är typ III mycket vanligare.Patienter med denna typ av bråck är förutom känslan av halsbränna och mycket frekventa uppstötningar åtföljda av frekventa hosta på grund av återflödet av magsäcksinnehållet in i trakeobronchialträdet.
Kombinerade Hiatalbråck av typ IV esofagus är förknippade med den största defekten i öppningen av diafragman, varigenom förutom magsäcken leder till herniation av andra intraabdominella organ: stora omentum, mjälte, tunntarm och tjocktarm, den vänstra leverns lober och ibland bukspottkörteln.Dessa typer av bråck kallas ”uppochnedvänd mage” eller venter reversus, eftersom de vanligen åtföljs av en fullständig placering av magen i bröstet, med efterföljande vridning av magen (volvulus) runt sin vertikala eller horisontella axel.I vissa fall kan patienter med denna typ av bråck och magvolvulus ha en triad av symtom som först beskrevs av den tyske kirurgen Moritz Borchardt (1868-1948): svår smärta i epigastriet eller bakom bröstbenet, kraftiga uppstötningar men utan kräkningar och oförmåga att kvalificera nasogastrisk sond.De flesta läkare betraktar denna grupp som en avancerad fas av det blandade bråket, så den brukar inte särskiljas som en separat enhet.
Symptomatologin hos patienter med stort hiatalt bråck är ofta mycket ospecifik och kan peka på en del sjukdomar helt andra organ.Personer med stora hiatala som det primära symtomet kan ha en dov smärta i revbenen eller i mycket Gudima, andnöd (på grund av trycket från sig själv žludačne bråck diafragma) och hjärtklappning (främst på grund nadržaja vagusnerven, samt direkt till hjärtmuskeln och stora blodkärl). mycket vanliga symtom på dessa hijatalnih bråck inkluderar också tidig mättnad och bröstsmärta efter att ha ätit och uppstötning generellt dåligt smält mat.Symtom på halsbränna är mer sällsynta hos dessa patienter, eftersom ett stort magbråck trycker sista delen av matstrupen och därmed delvis förhindrar magsyran.
Komplikationer av förekomsten av hiatala bråck av typ II, III och IV, är huvudsakligen av mekanisk natur:
1) sår, den nivå där diafragman utövar tryck på magsäcken och därmed förhindrar adekvat cirkulation, med åtföljande blödning, nekros och eventuell perforering (Camerons sår)
2) dysfagi eller afagija, på grund av trycket i magsäckens fundus till sista delen av matstrupen på grund av fullständig eller vridning av magsäcken i bröstet
3) Extraesofageal, laringotraheopulmonalne, manifestationer som vanligen beror på aspiration av magsäcksinnehåll i bronkieträdet och lungorna.
