Alai

Hitta de senaste nyheterna om COVID-19 och vägledning i Medscape’s Coronavirus Resource Center.

• Den spanska influensan slog till hösten 1918; en andra våg inträffade från januari till april 1919, och en mindre våg följde vintern 1920. Fyrtio miljoner människor dog av influensan, däribland 550 000-750 000 amerikaner. Vi fick senare veta att influensan var influensastammen H1N1. Sekundär bakteriell lunginflammation var ofta dödsorsaken vid den tiden.

• Den svarta döden under 1200- och 1300-talen rankas som nummer ett när det gäller pandemier som ödelade människors liv och dödade så många. Den spanska influensan 1918 kommer på andra plats, och COVID-19-pandemin ligger för närvarande på en nära tredje plats.

• 1918 kunde städer som tidigt och under lång tid införde sociala distanseringsåtgärder plana ut kurvan och hade lägre sjuklighet och dödlighet.

• Herdimmunitet utvecklades aldrig som en åtgärd för att förhindra att ett nytt virus sprids i ett visst samhälle. Den byggde på aktiv immunitet och på att ge många vuxna och barn vaccinationer.

• Pandemin kommer troligen att upphöra när ett säkert och effektivt vaccin distribueras till hela befolkningen. Vi kommer förmodligen att mäta pandemins längd i år, inte i månader.

Denna utskrift har redigerats för tydlighetens skull.

John Whyte, MD, MPH: Välkomna alla. Ni tittar på Coronavirus in Context. Jag är dr John Whyte, chefsläkare på WebMD.

Sedan mars har jag talat om COVID-19. Alla vill veta när den kommer att avslutas. Kan vi lära oss något av den spanska influensan? Många har talat om den pandemi som inträffade för över 100 år sedan.

För att hjälpa till att ge några insikter om hur COVID-19-pandemin kan komma att sluta har jag bjudit in dr Howard Markel. Han är chef för Center for the History of Medicine vid University of Michigan. Dr Markel, tack för att ni kom hit.

Howard Markel, MD, PhD: Hej, John.

Whyte: Ta oss 100 år tillbaka i tiden. Många människor nämner den spanska influensan, men de vet inte riktigt vad som pågick. Kan du ge oss en snabb historielektion om pandemin 1918?

Markel: Tja, förmodligen under sommaren 1918, men inte nödvändigtvis, fanns det en kort, mild våg av influensa. Eftersom vi inte har virusprover kan vi inte riktigt bevisa det. Men vi vet att hösten 1918 drabbades världen och särskilt Förenta staterna av en influensa som vi sedan dess har upptäckt var influensastammen H1N1. Sedan kom det en andra våg som återkom i januari-april 1919, som var ganska svår, men inte lika svår som den på hösten. Det fanns förresten en tredje våg som ingen talar om, under vintern 1920.

När den var över dog troligen 40 miljoner människor runt om i världen; bara i USA dog någonstans mellan 550 000 och 750 000 människor. Minst 10 miljoner amerikaner blev mycket sjuka i influensa, som som ni vet inte är en vanlig förkylning eller en mild infektion och som gör en mycket sjuk. Som vi förstår det fanns det mycket lite medicinsk vård. Ett sjukhus bestod i princip av en säng och kanske någon som gav dig varm vätska. Det fanns inga droppar, ingen antibiotika. Många människor som hade influensa fick också sekundär bakteriell lunginflammation, och det var det som dödade dem eftersom det inte fanns någon medicin för det.

Så, den var ganska virulent. Ingen hade erfarenhet av den. Och till skillnad från de flesta säsongsinfluenser, som tenderar att drabba och döda spädbarn och mycket gamla människor, var det en W-formad kurva för dödligheten där, i det mellersta V, fanns människor i åldrarna 20 till 45 år. De dog som flugor, och det var mycket märkligt för influensa.

Whyte: Hade folk masker på sig? Fanns det social distansering och handtvätt? Folk säger att det fanns problem med saniteten på den tiden.

Markel: Det fanns naturligtvis problem med sanitära förhållanden. Alla hade inte rinnande vatten. År 1918 är ungefär den tid i USA då det äntligen var fler människor som bodde i en stad än ute på landet. Eftersom första världskriget var på väg upp fanns det soldater i arméläger där de grävde latriner och tvättade händerna i, kanske, en brunn. Så det var ett problem.

Ansiktsmasker var verkligen i sin linda. När de bars av ett fåtal personer på platser som San Francisco, Seattle och Los Angeles var de gjorda av fyra eller fem lager gasväv. Du vet hur poröst ett lager gasväv är, så det är inte precis det mest definitiva sättet att förhindra att man får influensa. Men det fanns sociala distanseringsåtgärder som i huvudsak var folkhälsa på den tiden ─ karantän och isolering: Man isolerar de sjuka och sätter de som misstänks ha varit i kontakt med de sjuka i karantän. Det fanns förbud mot offentliga sammankomster, stängning av barer, nöjen, teaterföreställningar, skolavslutningar och så vidare.

Och vi på Center for the History of Medicine vid University of Michigan samarbetade med Centers for Disease Control and Prevention för att göra en ganska omfattande studie av detta. I augusti 2007 publicerades den i Journal of the American Medical Association. Vi fann att de städer som hade sociala distanseringsåtgärder och som agerade tidigt, och som gjorde mer än en åtgärd, eller som lade dem i flera lager, och under en lång tidsperiod, klarade sig mycket bättre när det gällde sjuklighet och dödlighet än de städer som inte gjorde det. Det är faktiskt detta som är kärnan; det är därifrån som utjämningen av kurvan kom. Det var vårt arbete som var den första historiska bevisbasen för detta koncept.

Whyte: Är det den lärdom som vi har dragit av pandemin? För folk kommer att säga: ”Vet ni vad, det var så annorlunda på den tiden”. Kan vi verkligen göra samma jämförelser som du just hänvisade till? Det fanns problem med rinnande vatten. Är det rättvist att göra sådana jämförelser? Alla talar hela tiden om 100 år sedan.

Markel: Jag är som historiker väl medveten om skillnaderna mellan nu och då. Det är vad jag gör för att försörja mig. Nationen var mindre, och den federala regeringen hade mycket liten inblandning alls i hälsofrågor på den tiden. Det var ett mycket annorlunda medicinskt sammanhang, och allt var annorlunda. Det som var detsamma var att man hade stora, befolkade städer som använde dessa åtgärder mot ett lättöverförbart luftvägsvirus.

Vad som är otroligt är att det inte bara är det historiska exemplet på utplaning av kurvan som verkar stämma; det var också andra modelleringsstudier som utvecklades senare. Under influensapandemin 2009, under de första veckorna i Mexiko, där de ännu inte visste att det inte var fruktansvärt dödligt (de trodde att det var mycket dödligt), genomförde de också ett program för social distansering och deras epi-kurvor (eller epidemikurvor) var identiska med de kurvor som vi hittade.

Syndligt nog har vi nu det bästa experimentet av alla. Vi har gjort sociala distanseringsåtgärder över hela världen. Tidskriften Nature kallade det för den enda åtgärd som räddar fler liv på kortare tid än något annat som någonsin kokats ihop av människor, och jag tror att det är helt sant. Om man tittar på de liv som räddades och de infektioner som förhindrades när det gjordes så fungerade det.

Man måste komma ihåg att social distansering egentligen är en form av att gömma sig för viruset. Det förebygger, behandlar eller gör dig inte immun mot viruset. Det handlar inte så mycket om vågor som om att viruset cirkulerar och cirkulerar brett. När du går ut (oavsett om du bär mask eller inte) och umgås med fler människor under längre tid ökar du din risk att smittas av COVID-19. Så enkelt är det.

Whyte: Vi måste komma ihåg att när det gäller viruset är människan värd. Så det går till din synpunkt om det: Om du gömmer dig och inte kan hitta en värd, kommer det då bara att slockna och dö? Jag vill fråga dig om hur pandemin 1918 löstes. Du nämnde att den kom tillbaka 1920. Var det flockimmunitet som alla talar om? Med tanke på att den dödade tiotals miljoner människor hade vi inget vaccin och inga behandlingar.

Markel: Låt oss vara tydliga när det gäller flockimmunitet – och jag säger detta som en gammal barnläkare. Flockimmunitet utvecklades aldrig som en befolkningsmässig typ av åtgärd när ett virus sprids i ett visst samhälle. Den baserades på aktiv immunitet, att ge människor vaccinationer, att ge många barn vaccinationer (t.ex. mot mässling och påssjuka). När man aktivt immuniserade ≥ 90 % av samhället, skulle infektionen inte spridas när den senare kom in i samhället. Tanken på att låta det gå ut och låta många människor få det – för det första skulle man aldrig få nivåer på 60-90 %, vilket är vad folk uppskattar att man skulle behöva. Tjugo procent skulle helt enkelt inte räcka. Vad är poängen med att leva på 2000-talet om vi förlitar oss på 1200-talets metoder för att låta det sprida sig i ett samhälle för att skydda oss? För att inte tala om de otroliga kostnaderna för att ta hand om människor och den fruktansvärda tragedin för dem som skulle dö.

Det fanns vissa människor som var immuna, för att vara säker. Med influensa, precis som förmodligen med coronavirus, är man inte immun under så lång tid ─ kanske fyra eller fem månader. Det är därför vi ger influensavaccin varje år. En del av det beror på att det är en annan stam, men en del av det beror på att din immunitet har försämrats.

Whyte: Hur länge tror du att stammarna varar? För det talades om att pandemin 1918 i slutändan verkligen förvandlades till något annat. Har vi en uppfattning om hur länge stammar av luftvägsvirus förblir aktiva?

Markel: Nej, eftersom det handlar om mutationer och varifrån kommer viruset? Förresten sa du att 1918 skiljer sig mycket från 1920. Ja, naturligtvis är det så, men vad ingen säger är att den viktigaste historiska faktorn i dessa två pandemier är helt annorlunda. Influensa är ett mycket annorlunda virus än COVID-19, med undantag för att de båda är respiratoriskt överförbara virus.

Influensa tenderar att bränna ut sig själv när det kalla vädret blir varmare. Det vet vi. Vi hoppades att det var fallet med COVID-19 eftersom vi såg det med SARS, till exempel 2003. Men det här viruset klarar sig ganska bra i varmt väder, vilket vi håller på att upptäcka. Det kommer förmodligen att rasa bättre i kallt väder, särskilt om vi alla är inomhus och trängda. Dessutom använder vi konstgjorda former av värme, vilket kan orsaka små sprickor i slemhinnorna, i näsan, munnen och så vidare.

Influensan från 1918 brände förmodligen ut sig själv för att vädret förändrades, det fanns människor som var immuna, och viruset kan bara ha dämpats och blivit mildare. Influensan förändras varje år eftersom den beror på djurvärden och människovärdarna och graden av mutationer. Är dessa mutationer mer än bara skrivfel i arvsmassan?

Den verkliga historien – jag kallar detta för mutationen som hördes runt om i världen – var när COVID-19 muterade från det djur som det var värd hos till den punkt där människor inte bara kunde smittas av det utan också lätt överföra det till andra människor genom att andas på dem. Det var den dödande mutationen.

Whyte: Du studerar det förflutna, men jag ska fråga dig om framtiden. Hur tror du att allt detta slutar?

Markel: Åh, du vet att historiker som jag är obekväma med hela konceptet framtid. Det är därför vi lever i det förflutna.

Whyte: Jag vet, men jag kan trycka på dig ändå.

Markel: Jag vet, men jag kan trycka på dig ändå: Som läkare läser jag prognoser hela tiden. Du vet, det finns en underbar dikt av T.S. Eliot . ”Så här slutar världen. Med ett gnäll, inte med en smäll.” Den skrevs 1925.

Kommer det att bara försvinna? Kommer det bara att försvinna som ett mirakel? Förhoppningsvis. Jag tror att den magiska kulan som kommer att skydda oss och sedan avsluta denna mardröm kommer att vara ett säkert, potent och effektivt vaccin. När vi väl har uppnått flockimmunitet på det gamla vanliga sättet, som byggde på vacciner, tror jag att vi då har en chans att avsluta detta kapitel i mänsklighetens historia. Men – och det finns ett stort men – det är inte bara upp till industrin eller läkare eller vetenskapsmän eller medicin att ta fram det säkra vaccinet; det är allas vårt ansvar här i USA, Tyskland, England och andra länder runt om i världen att kavla upp ärmarna och ta det vaccinet.

Vi har redan en otrolig mängd politisering med den här pandemin, mer än någon annan som jag någonsin har sett eller studerat, och det är många epidemier under en lång tid. Vi har vaccinationsmotståndare, vi har libertarianer, vi har det ena och det andra. Det kommer att vara viktigt att ha ett ledarskap från regeringen, inom vetenskap och medicin som visar att vaccinet är säkert och effektivt och att vi som samhälle alla vaccinerar oss eftersom det är en socialt förmedlad sjukdom: Jag kan göra dig sjuk, men jag kommer inte att göra dig sjuk och du kommer inte att göra mig sjuk om vi båda är vaccinerade.

Whyte: I pandemiernas historia, var rankas COVID-19 enligt dig? Inte bara när det gäller antalet dödsfall bland människor, utan också när det gäller påverkan på livet under den tiden.

Markel: Det är ett utmärkt dubbelmått. Jag skulle räkna den svarta döden under 1200- och 1300-talen riktigt högt upp på min lista, kanske som nummer ett. Om du inte tror på det, åk till Italien och titta på alla fresker i olika kyrkor och så vidare. Sedan den spanska influensan 1918/1919 som nr 2 (säkerligen den största när det gäller dödsfall och fall). Jag skulle sätta COVID som en nära tredje plats. Kanske är det inte nummer 1 eller 2, men det är definitivt uppe på topp 5, och mycket beror på hur länge det här pågår.

Whyte: Det är definitivt inte en placering som vi vill ha. Liksom andra pandemier som du har studerat, tror du i allmänhet att den kommer att pågå under en period av två år, tre år, ett år? Vad är en historisk referens?

Markel: Vi har ingen historisk referens eftersom vi använder en mycket gammal pandemi (t.ex. den svarta döden), och det fanns ingen medicin. De läkare som fanns då hade en helt annan uppfattning om vad som orsakade infektionssjukdomar. Till och med i samband med influensan 1918 hade man bakterieteori. Men det var fortfarande en teori, och man hade inga mediciner för att stoppa den och definitivt inga vacciner.

Jag skrev en artikel för tidskriften The New Yorker i augusti om just detta, och jag sa att vi skulle mäta detta inte i veckor eller månader, utan i år. Kan det vara bara ett år? Jag hoppas det. Kan det bli mer än så? Det kan hända. Som jag sa, det beror verkligen på när vi får detta vaccin.

Whyte: Dr Markel, jag vill tacka dig för att du ger oss dina insikter och för att du ger oss en historielektion så att vi kan lära oss av det förflutna och inte upprepa misstagen.

Markel: George Santayana sade: ”De som ignorerar det förflutna är förutbestämda att upprepa det”. Det håller människor som mig sysselsatta.

Whyte: Tack för att du delar med dig av dina insikter. Och tack för att du tittar på Coronavirus in Context.

Följ Medscape på Facebook, Twitter, Instagram och YouTube