Alai

Översikt

CE krediter: 1

Lärandemål: Efter att ha läst den här artikeln kommer CE-kandidaterna att kunna:

1. Diskutera forskning som tyder på att vissa vårdgivare har implicita fördomar mot olika patientgrupper.
2. Diskutera hur vissa kombinationer av läkare och patienter leder till sämre interaktioner.
3. Beskriv möjliga interventioner för att förbättra interaktionen mellan patient och läkare.

För mer information om hur du kan tjäna CE-poäng för den här artikeln, gå till www.apa.org/ed/ce/resources/ce-corner.aspx.

Teorin om aversiv rasism, som först lades fram på 1970-talet, omfattar några av de mest studerade idéerna inom socialpsykologin. Enligt teoribildarna Samuel L. Gaertner, PhD, från University of Delaware, och John F. Dovidio, PhD, från Yale University, kan människor ha negativa omedvetna eller automatiska känslor och föreställningar om andra som kan skilja sig från deras medvetna attityder, ett fenomen som kallas implicit bias. När det finns en konflikt mellan en persons explicita och implicita attityder – när människor till exempel säger att de inte har några fördomar men ger subtila signaler om att de har det – kan de som tar emot dem bli oroliga och förvirrade.

Labbstudier har länge testat dessa idéer i samband med anställningsbeslut, juridiska beslut med mera.

Under 2003 fick begreppen ett empiriskt uppsving genom ”Unequal Treatment”, en rapport från en panel från Institute of Medicine (IoM) bestående av beteendevetare, läkare, folkhälsoexperter och andra hälsovårdare. I rapporten drogs slutsatsen att rasmässiga och etniska minoriteter fick sämre vård än icke-minoriteter, även när hinder för tillgång till vård, t.ex. försäkring och familjeinkomst, kontrollerades, och att både explicita och implicita fördomar spelade en potentiell roll.

”Rapporten öppnade verkligen en hel del dörrar för ytterligare forskning om fördomar i vården”, säger Dovidio, som var med i IoM-panelen.

Psykologer och andra bygger nu vidare på IoM:s resultat genom att undersöka hur specifika faktorer, inklusive läkares användning av nedlåtande språk och patienters tidigare erfarenheter av diskriminering, påverkar patienternas uppfattning om vårdgivare och vård. Forskningen börjar också undersöka hur implicita fördomar påverkar dynamiken i relationen mellan läkare och patient och den efterföljande vården av patienter med särskilda sjukdomar, t.ex. cancer och diabetes.

Det kan vara svårt att ta itu med detta ämne på grund av de verkliga utmaningarna med att få sjukvårdspersonal att delta i dessa studier, säger forskarna. Ett annat problem är att det viktigaste måttet som används för att bedöma implicita fördomar, Implicit Association Test (IAT), har fått kritik på senare år, bland annat på grund av dålig test-retest-tillförlitlighet och argumentet att högre IAT-poäng inte nödvändigtvis förutsäger ett fördomsfullt beteende.

Medans denna oenighet ännu inte har lösts börjar forskarna använda andra mått och tekniker för att bedöma implicita fördomar, liksom nya metoder för att följa upp patienternas attityder och resultat. Och även om IAT:s prediktionsförmåga kan vara relativt liten kan även små effekter sammantaget få stora konsekvenser för minoritetspatienter (se Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 108, No. 4, 2015).

Det finns en anledning till att implicita fördomar kallas för implicita – de är inte lätta att fånga upp eller åtgärda, säger Michelle van Ryn, doktor i psykologi, en donerad professor vid Oregon Health & Science University (OHSU). Men det är värt en djupare djupdykning på grund av dess konsekvenser för patientbehandlingen på både personlig nivå och hälso- och sjukvårdsnivå, säger hon.

”Implicit bias skapar ojämlikheter genom många svårmätbara vägar, och som en följd av detta tenderar människor att underskatta dess inverkan”, säger van Ryn. ”Den här typen av forskning är nödvändig för att göra verkliga framsteg mot jämlikhet inom hälso- och sjukvården.”

Hur fördomar spelar in

En av de första psykologerna som tillämpat teorierna om aversiva rasistiska och implicita fördomar i en verklig medicinsk miljö är socialpsykologen Louis A. Penner, doktor i psykologi, förste vetenskapsman vid Wayne State University’s Karmanos Cancer Institute. Tillsammans med Dovidio, Gaertner och andra frågade han patienter och läkare före ett läkarbesök om deras rasrelaterade attityder och mätte läkarnas implicita fördomar. Forskarna videoinspelade också patienter och läkare under mötet och bad dem fylla i frågeformulär efteråt.

Laget fann att svarta patienter kände sig mest negativt inställda till läkare som hade låga explicita fördomar men höga implicita fördomar, vilket visar att teorin om implicita fördomar är giltig i verkliga medicinska interaktioner, säger Penner (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 46, No. 2, 2010).

Forskare undersöker också hur vårdgivare oavsiktligt kan visa sådana fördomar, bland annat genom språket. I en studie i Social Science & Medicine (Vol. 87, 2013) fann Nao Hagiwara, PhD, vid Virginia Commonwealth University, och kollegor att läkare med högre poäng för implicita fördomar tog en större del av samtalstiden mellan patient och läkare under möten än vad läkare med lägre poäng gjorde. Dessa resultat stämmer överens med forskning av Lisa A. Cooper, MD, från Johns Hopkins University School of Medicine och kollegor, som fann att läkare med höga implicita fördomar var mer benägna att dominera samtalen med svarta patienter än de som hade lägre implicita fördomar, och att svarta patienter litade mindre på dem, hade mindre förtroende för dem och bedömde vårdkvaliteten som sämre (American Journal of Public Health, Vol. 102, No. 5, 2012).

De enskilda ord som läkare använder kan också signalera implicita fördomar, har Hagiwara funnit. Hon undersökte läkares tendens att använda första personens pluralpronomen som ”vi”, ”vår” eller ”oss” när de interagerar med svarta patienter. Enligt socialpsykologiska teorier om maktdynamik och social dominans använder människor med makt sådana uttryck för att behålla kontrollen över andra med mindre makt. I linje med dessa teorier fann hon att läkare som hade högre poäng när det gäller implicita fördomar använde fler av dessa ord än kollegor som hade lägre implicita fördomar, och använde språk som ”Vi ska ta vår medicin, eller hur?”. (Health Communication, Vol. 32, No. 4, 2017).

Specifika sjukdomar och populationer

En annan forskningslinje undersöker läkares och patienters attityder bland patienter med specifika sjukdomar. Detta arbete kastar mer ljus över den roll som patienter kan spela i dålig kommunikation och relationsutfall, och syftar så småningom till att visa om dålig kommunikation påverkar hälsoutfallet.

I en studie av svarta cancerpatienter och deras läkare fann Penner, Dovidio och kollegor att vårdgivare med hög grad av implicita fördomar överlag stöttade sina patienter mindre och tillbringade mindre tid med dem än vårdgivare med låg grad av implicita fördomar. Och de svarta patienterna tog fasta på dessa attityder: De betraktade läkare med hög implicit fördomsfullhet som mindre patientcentrerade än läkare med låg implicit fördomsfullhet. Patienterna hade också svårare att komma ihåg vad deras läkare berättade för dem, hade mindre förtroende för sina behandlingsplaner och trodde att det skulle bli svårare att följa rekommenderade behandlingar (Journal of Clinical Oncology, Vol. 34, No. 24, 2016).

I en annan studie tittade Penner och kollegor mer specifikt på hur tidigare diskriminering kan påverka svarta cancerpatienters uppfattning av vården och deras reaktioner på den. Patienter som rapporterade höga nivåer av tidigare diskriminering och allmän misstänksamhet mot sin vård pratade mer under sessionerna, visade färre positiva känslor och bedömde sina läkare mer negativt än de som rapporterade mindre tidigare diskriminering och lägre misstänksamhet (Social Science & Medicine, Vol. 191, 2017).

”Individuellt och gemensamt påverkar de rasrelaterade attityderna hos både icke-svarta läkare och deras svarta patienter negativt vad som sker under deras medicinska interaktioner och de resultat som följer på dem”, säger Penner.

Under tiden fokuserar Hagiwara på svarta patienter med typ 2-diabetes som en del av en fyraårig studie finansierad av National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (BMJ Open, Vol. 8, e022623, 2018). Hon och hennes kollegor kommer att bedöma vilken roll läkares kommunikationsbeteenden spelar när det gäller patienternas förtroende för och tillfredsställelse med sina vårdgivare, och sedan se hur dessa interaktioner förhåller sig till hälsoutfall.

Förutom att använda enkäter och videoinspelningar av interaktioner mellan patient och läkare kommer teamet att försöka få en djupare förståelse för patienternas reaktioner än i tidigare studier. De kommer att göra detta först genom att låta patienterna titta på videorna utan avbrott medan teamet samlar in deras fysiologiska reaktioner, inklusive hjärtfrekvens, hudkonduktans och ögonblicklig blick. Därefter kommer patienterna att titta på videorna en andra gång, stoppa videorna när de reagerar positivt eller negativt på dem och förklara varför. Teamet kommer också att stoppa videorna på de ställen där de registrerade patienternas fysiologiska reaktioner och ställa ytterligare frågor till patienterna för att ta reda på eventuella omedvetna reaktioner. Sex månader senare kommer teamet att undersöka hur dessa resultat påverkar hälsobeteenden och resultat genom att undersöka patienternas laboratorievärden, diabeteskomplikationer och självrapporterad behandlingsföljsamhet – den första studien som direkt bedömer sådana hälsoresultat.

Att fokusera intensivt på en sjukdom ”kommer att hjälpa oss att förstå den roll som implicita fördomar spelar i kliniska resultat”, säger Hagiwara.

Medicinstudenter med mera

Men medan de flesta studier om implicita fördomar inom hälso- och sjukvården har genomförts med svarta patienter och icke-svarta vårdgivare, undersöker andra forskare implicita fördomar i förhållande till andra etniska grupper, personer med fetma, sexuella minoriteter och könsminoriteter, personer med psykisk ohälsa och substansanvändningsstörningar, äldre vuxna och personer med olika hälsoproblem.

Medicinstudier är en arena där detta arbete äger rum. Van Ryn från OHSU, som är grundare och chef för ett företag för translationell forskning vid namn Diversity Science i Portland, Oregon, är huvudansvarig för en långtidsstudie av läkarstudenter och läkare som undersöker om och hur miljöer för läkarutbildning och praktik kan påverka framtida läkares rasistiska och andra fördomar. Under de senaste åtta åren har hon, Dovidio och kollegor undersökt 4 732 läkarstudenter vid 49 av landets 128 allopatiska läkarutbildningar, som började läkarutbildningen för första gången 2010.

Studien, som finansieras av ett antal källor, bland annat National Institutes of Health, frågar regelbundet studenterna om deras implicita och explicita attityder till rasmässiga och andra minoriteter, och om hur dessa attityder kan förändras över tiden.

I flera studier som använder denna datamängd har teamet funnit att studenternas rapporter om organisationsklimatet, kontakt med fakultet och patienter från minoriteter och fakultetens rollmodellering hade ett starkare samband med förändringar i implicita och explicita fördomar än deras erfarenheter av formella läroplaner eller formell utbildning (Journal of General Internal Medicine, Vol. 30, No. 12, 2015). Det handlar bland annat om studier som leds av forskaren inom hälsovårdstjänster Sean Phelan, PhD, från Mayo Clinic, och som undersöker läkarstudenters reaktioner på patienter som är överviktiga och som identifierar sig som hbtq-personer. I prospektiva studier av den första kohorten av läkarstudenter fann han resultat som liknar dem som gäller ras: till exempel att studenter med lägre poäng för implicita fördomar hade större sannolikhet att ha haft frekvent kontakt med hbtq-fakultet, AT-läkare, studenter och patienter, och att de med högre poäng hade större sannolikhet att ha utsatts för lärare som uppvisade ett diskriminerande beteende (Journal of General Internal Medicine, Vol. 32, No. 11, 2017).

När det gäller ras fann van Ryns team också att studenter som gick in på läkarutbildningen med lägre poäng för implicita fördomar och många positiva erfarenheter av människor av olika raser sannolikt byggde vidare på dessa erfarenheter under läkarutbildningen, säger Dovidio.

”Det är som en krusningseffekt”, säger han. ”De kommer till läkarutbildningen med mer positiva attityder till rasfrågor, så under läkarutbildningen känner de mindre ångest mellan olika raser och interagerar på ett mer positivt sätt med patienterna. Och dessa erfarenheter av kontakt under läkarutbildningen har en additiv effekt som går utöver deras tidigare erfarenheter av kontakt.”

Hur man ingriper

Med tanke på den omedvetna och känslomässiga karaktären hos implicita fördomar är det inte lätt att övervinna. Därför är det knepigt att utforma interventioner, menar Dovidio. Han, van Ryn och deras kollegor fann till exempel att formell mångfaldsutbildning vid läkarutbildningen har liten eller ingen effekt på studenternas nivåer av implicita fördomar över tid. ”Det skadar inte, men det gör inte heller något positivt”, säger han.

Sådana resultat tyder på vikten av att använda psykologiska metoder för att ta itu med psykologiska problem, tillägger Penner. ”Målet med interventionerna bör inte vara att konfrontera läkarna med deras implicita fördomar och få dem att ändra dem”, säger han, ”utan snarare att göra dem mindre viktiga i deras interaktioner.”

De lovande strategierna är bland annat de som syftar till att få läkarna att se patienten som en individ i stället för som en stereotyp medlem av en grupp, att hjälpa patienterna att engagera sig mer i sin behandling och att främja patienternas känsla av att de är ”i samma lag” som sin läkare (Journal of General Internal Medicine, Vol. 28, No. 9, 2013).

Forskaren Jeff Stone, PhD, professor i psykologi vid University of Arizona, använder några av dessa idéer i workshops som han har utvecklat för läkarstudenter. ”För dem handlar det här om hur de ska förbättra sina färdigheter som läkare eller sjuksköterska”, säger han. ”Vi låter dem inte bara ta del av de här idéerna och lämna det därhän – vi låter dem praktisera dem.”

I workshopen används till exempel strategin att individualisera patienterna för att uppmuntra läkarstudenterna att ifrågasätta stereotyper om patientens etniska grupp, t.ex. uppfattningen att spansktalande inte följer medicinska råd. Istället kan en läkarstudent uppmanas att ställa specifika frågor om följsamhet till alla patienter, t.ex. om de har avslutat alla sina mediciner eller om de har bokat en tid för en remiss. Stone har just avslutat en studie med anknytning till detta arbete och undersöker nu om förändringar i implicita fördomar motsvarar bättre behandling av patienter på kliniken.

En annan lovande intervention, den fördomsfria interventionen, bygger på en teori som utvecklats av Patricia G. Devine, PhD, och William T.L. Cox, PhD, från University of Wisconsin-Madison. Interventionen, som utgår från premissen att fördomar, vare sig de är implicita eller explicita, är en vana som kan övervinnas med motivation, medvetenhet och ansträngning, innehåller erfarenhets-, utbildnings- och träningskomponenter. I en studie av Patrick S. Forscher, PhD, från University of Arkansas, och kollegor fann man att jämfört med kontrollpersoner var det efter 14 dagar mer sannolikt att personer som fick interventionen kände oro för fördomarna och att de betecknade fördomar som felaktiga, även om denna medvetenhet senare minskade. I ett delurval av de ursprungliga deltagarna två år senare var de som fick interventionen dock mer benägna än kontrollerna att invända mot en onlineuppsats som stödde rasstereotyper, konstaterade teamet (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 72, 2017).

Vad händer härnäst?

Psykologer som studerar implicita fördomar inom hälso- och sjukvården erkänner att det finns mycket mer att lära. Det inkluderar att upptäcka hur interaktioner mellan patient och läkare kan leda till sämre hälsoresultat längre fram och att bedriva forskning på andra populationer än svarta patienter och icke-svarta läkare. På en mer diskret nivå ingår att uppnå en bättre förståelse för hur situationsfaktorer som stress och tidsbrist kan aktivera fördomar och påverka behandlingsbeslut.

Forskarna erkänner också att individuella insatser bara är ett sätt att minska vårdgivarnas implicita fördomar. Lika viktigt är systemiska interventioner, vilket är uppdraget för van Ryns företag, Diversity Science. Företaget hjälper organisationer att tillämpa de bästa resultaten och interventionerna om implicita fördomar för att skapa inkluderande kulturer. De gör detta bland annat genom att genomföra klimatbedömningar med hjälp av evidensbaserade verktyg och frågeformulär, ge ledarna återkoppling på dessa uppgifter och tillhandahålla fortlöpande utbildning för alla anställda, inklusive falldemonstrationer och repetitioner.

Det är också viktigt att genomföra detta arbete tillsammans med andra discipliner och att erkänna att miljöfaktorer som tillgång till transporter och närhet till giftiga miljöer kan spela en viktig roll för hälsoskillnader, säger Dovidio.

”När man lägger samman läkares implicita fördomar, geografi, patienternas attityder, samspelet mellan patient och läkare samt organisatoriska, historiska och strukturella faktorer”, säger han, ”får man en helhetsbild av vad som kan orsaka hälsoskillnader och specifika vägar att åtgärda dem. Att förstå hur dessa processer tillsammans bidrar till skillnader i hälso- och sjukvård”, tillägger han, ”är nödvändigt för att kunna ta itu med ett så ihållande och komplext problem – ett problem med konsekvenser på liv och död”.