I den här granskningen ansåg vi att konservativa åtgärder innefattar terapier som icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), sjukgymnastik och acetaminophen med kodein. Amitriptylin är det bäst stödda alternativet för behandling av kronisk daglig huvudvärk för de patienter som inte har behandlats med konservativa åtgärder (Rekommendationsstyrka : A, baserat på en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier ).1
För patienter som överanvänder symtomatiska huvudvärkspreparat är läkemedelsavvänjning effektivt (SOR: B,baserat på en systematisk genomgång av kohort- och fall-kontrollstudier).2 Ytterligare terapier inkluderar andra tricykliska antidepressiva (TCA), selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och profylaktisk behandling av migrän (SOR: B).3
Evidenssammanfattning
Kronisk daglig huvudvärk är en heterogen primär huvudvärkssjukdom, ofta definierad som en huvudvärk som varar i mer än 4 timmar och en huvudvärkfrekvens på mer än 15 per månad; den drabbar mindre än 5 % av den amerikanska befolkningen. Fyra huvudvärksubtyper som ingår i definitionen av kronisk daglig huvudvärk är kronisk (transformerad) migrän, kronisk huvudvärk av spänningstyp, ny daglig persisterande huvudvärk och hemicrania continua. Varje subtyp kan vara förknippad med överanvändning av läkemedel.4
Chronisk daglig huvudvärk är svår att kategorisera och svår att hantera, och de vetenskapliga bevisen för att vägleda behandlingen är knapphändiga. Trots detta erbjuder ett fåtal studier några hoppfulla alternativ för de patienter där konservativa åtgärder har misslyckats (tabell).
En metaanalys från 2001 granskade 38 RCT:er av antidepressiva läkemedel som profylax för kronisk huvudvärk. Nitton studier undersökte TCAs, 18 undersökte serotoninblockerare och 7 fokuserade på SSRIs. Patienter som tog antidepressiva läkemedel hade dubbelt så stor sannolikhet att rapportera en förbättring av huvudvärken (rate ratio =2,0; 95 % konfidensintervall , 1,6-2,4), och den genomsnittliga förbättringen ansågs vara stor (standardmedelsdifferens=0,94; 95 % KI, 0,65-1,2). Serotoninblockerare, av vilka de flesta inte finns tillgängliga eller används allmänt i USA, och TCA-preparat var alla effektiva när det gällde att minska huvudvärksbördan, medan resultaten för SSRI-preparat var mindre tydliga. Doseringarna av amitriptylin varierade från 10 till 150 mg dagligen; i de flesta studierna användes 60 till 100 mg dagligen.1
Medicineringsavvänjningsterapi är en behandlingsstrategi för kronisk daglig huvudvärk som är förknippad med den paradoxala induktionen av huvudvärk genom den frekventa, långvariga användningen av omedelbar lindring av mediciner som t.ex. aspirin, NSAID, paracetamol, koffein, kodein, ergotamin och sumatriptan. I en retrospektiv studie följdes 101 män och kvinnor som genomgick ett kontrollerat polikliniskt tillbakadragande av sina överanvända mediciner. Huvudvärkdagböcker som fördes i 1-3 månader visade att 56 % av patienterna hade minst 50 % färre huvudvärkdagar efter det att de hade tagit bort sina överanvända läkemedel. Tjugotvå patienter som inte lyckades med avvänjningen och som fortsatte att ha huvudvärk behandlades med amitriptylin. Därefter upplevde 10 av dessa patienter en 50-procentig minskning av huvudvärksfrekvensen.5
I en systematisk genomgång av de terapeutiska tillvägagångssätten vid läkemedelsinducerad huvudvärk undersöktes 18 studier från 1966 till 1998. Även om de flesta var okontrollerade små försök rekommenderar författarna medicinskt övervakat tillbakadragande av alla symtomatiska huvudvärkmediciner. Inga jämförelser av långtidsresultat mellan avvänjningsstrategier finns tillgängliga.2
Andra terapier för behandling av kronisk daglig huvudvärk inkluderar skelettmuskelavslappnande tizanidin (Zanaflex), som undersöktes i en industrisponsrad, dubbelblind, placebokontrollerad studie med 92 patienter. Läkemedlet användes som profylax och titrerades upp till en dos på 8 mg 3 gånger dagligen. Det totala huvudvärksindexet (ett mått på huvudvärkens intensitet, frekvens och varaktighet) minskade signifikant. Huvudvärksindexet minskade i tizanidingruppen från 2,6 till 1,2 och i placebogruppen från 2,6 till 2,1 (P = 0,0025). Minskningar av huvudvärkfrekvens och huvudvärkintensitet var mindre dramatiska men fortfarande signifikanta. Den här studien pågick endast i 12 veckor, så resultat på längre sikt finns inte tillgängliga.6
Stresshantering, akupunktur, botulinumtoxin, beteendeterapi inklusive avslappningsterapi, biofeedback och till och med internetbaserad självhjälp har alla studerats, men de flesta av dessa terapier har inget betydande evidensbaserat stöd.
TABELL
Behandlingsalternativ för kronisk daglig huvudvärk
| Behandlingsalternativ | Studieutformning, antal studier | Total antal studier | Total antal studier | Tillbaka till studierna. inskrivna | Resultat |
|---|---|---|---|---|---|
| Amitriptyline | Dubbelblind, 7 | 257 | ↓ i svårighetsgrad av huvudvärk, frekvens och/eller varaktighet | ||
| Fluoxetin | Dubbelblind, 2 | 92 | i huvudvärkfria dagar, förbättring av humöret;↓ i huvudvärkens svårighetsgrad | ||
| Gabapentin | Dubbelblind, 1 | 26 | ↓ i huvudvärkfrekvens | ||
| Botulinumtoxin A | Dubbelblind, 1 | 16 | ↓ i huvudvärkens intensitet, frekvens och varaktighet | ||
| Tizanidin | Dubbelblind, 1 | 45 | ↓ i huvudvärkintensitet, frekvens och daglig användning av smärtstillande medel | ||
| Sumatriptan | Dubbelblind,1 | 42 | Ingen statistiskt signifikant förändring av huvudvärkens intensitet | ||
| Valproat | Öppen, 5 | 191 | Mixade resultat | ||
| Anpassat från Redillas och Solomon 2000.3 | |||||
Rekommendationer från andra
Vår litteratursökning och genomgång av större läroböcker fann inga formellt organiserade riktlinjer eller rekommendationer om behandling av kronisk daglig huvudvärk.
En detaljerad anamnes och bedömning av möjliga komorbida tillstånd är avgörande
Pouran Yousefi, MD
Baylor College of Medicine, Houston, Tex
Att få en detaljerad anamnes och bedömning av möjliga komorbida tillstånd såsom psykiatriska störningar, sömnlöshet och existerande stressfaktorer är avgörande för att kunna ställa diagnosen kronisk daglig huvudvärk och välja behandling. En huvudvärksdagbok ger kliniker användbar information såsom huvudvärkens varaktighet och frekvens, möjliga utlösande faktorer samt klass och antal analgetika som använts. Patienter som har mer än 2 episoder av migrän per vecka är lämpliga kandidater för förebyggande behandling.
Möjligheten av överanvändning av analgetika måste övervägas för patienter som använder huvudvärkspreparat mer än två gånger i veckan. Förebyggande huvudvärkspreparat fungerar inte om analgetika överanvänds. När en diagnos har ställts måste avgiftning diskuteras med patienten.
Som patient med kronisk migrän har jag funnit stretchingövningar, stresshantering och kostförändringar mycket hjälpsamma. De vanligaste livsmedlen som bör undvikas är koffein, choklad, alkohol, gammalt eller lagrat kött, bananer och livsmedel som innehåller mononatriumglutamat eller tyramin.3