Alai

Det har varit ett mycket dåligt år för influensa. För veckan som slutade den 3 februari 2018 uppskattar Centers for Disease Control and Prevention att nästan 8 % av personerna träffade sin vårdgivare för en influensaliknande sjukdom (ILI), vilket är den högsta siffran för ILI sedan pandemin 2009. Många fler kan förväntas bli fällda av influensan tills viruset bränner ut sig självt runt april. Alla ILI orsakas dock inte av influensaviruset. Beroende på befolkningen orsakas 60-80 procent av ILI av influensa och resten av andra akuta luftvägsvirus som maskeras som influensa. Spelar skillnaden någon roll? Medscape vände sig till influensaexperten Andrew T. Pavia, MD, professor i pediatrik vid University of Utah, för att klargöra subtiliteterna mellan influensa och dess imitatörer.

Medscape: Vad menas med termen ”influensaliknande sjukdom”?
Dr Pavia: ILI är ett sätt att spåra bördan av influensa. Begreppet började användas redan på den tid då det gjordes relativt få influensatester. ILI definierade en patient med dokumenterad feber och antingen ont i halsen eller hosta. Dessa symtom ökar sannolikheten för att en luftvägssjukdom beror på influensa och inte på något annat virus, även om detta beror mycket på årstiden och hur mycket influensa som cirkulerar. Så ILI är ett surrogat – ett sätt att leta efter influensa blandat med andra saker.

Medscape: Så sannolikheten för att en patient har en ILI i stället för influensa beror på säsongen?
Dr Pavia: Ja, andelen patienter som kommer in med ILI beror på årstiden och vad som cirkulerar. Just nu finns det så mycket influensa i omlopp att om du uppfyller definitionen av ILI har du förmodligen influensa. En ganska stor del av ILI kan dock orsakas av andra virus, som adenovirus eller respiratoriskt syncytialvirus (RSV) som vi ser mitt i sommaren när ingen testar positivt för influensa. Det finns inga nationella uppgifter, men det finns platser, inklusive vår egen, där en undergrupp av patienter som uppfyller definitionen av ILI testas för influensa och andra virus. Vad vi ser i år är att en liten andel av de patienter som ser ut att ha ILI har vad vi kallar ”humant metapneumovirus”.
Det andra viruset som gör ett ganska bra jobb med att maskera sig som influensa är RSV. RSV orsakar dock oftast ILI hos patienter över 65 år och hos barn under 2 år. I allmänhet kan man se skillnaden mellan RSV-ILI och influensa hos små barn eftersom de har mycket väsande andning och inte lika mycket feber. Hos spädbarn kallar vi det bronkiolit, som är en pipande sjukdom utan mycket feber. RSV-ILI ger alltså inte lika tillförlitligt hög feber, ont i halsen och hosta, men det kan säkert hända hos vissa patienter.

Medscape: Vilka symtom kan på ett tillförlitligt sätt förutsäga influensa?
Dr Pavia: Vilka symtom kan på ett tillförlitligt sätt förutsäga influensa? Detta har studerats av bland annat Monto och medarbetare, som genomförde en retrospektiv poolad analys av tecken och symtom vid baslinjen hos patienter som för det mesta var ovaccinerade mot influensa men som presenterade ILI och testades för influensa. Deras symtom var bland annat huvudvärk, myalgi, hosta och halsont. Bland nästan 3 800 personer i studien testades nästan två tredjedelar positivt för influensa, och i denna grupp var det mer sannolikt att patienter med influensa hade hosta jämfört med dem utan bekräftad influensa. Ungefär två tredjedelar av patienterna med bekräftad influensa uppvisade feber, jämfört med endast cirka 40 % av dem som var negativa för influensa. Hosta och en kroppstemperatur på 37,8 °C eller högre tillsammans förutsade influensa i 79 % av fallen, och ju högre patientens temperatur var, desto större var sannolikheten att de hade influensa. Så när influensa cirkulerar i ett samhälle är det mycket troligt att patienter som har både hosta och feber inom 48 timmar efter symtomdebut har influensa, och kliniker kan överväga att använda ett antiviralt läkemedel när det är lämpligt i sådana situationer.

Medscape: Spelar det någon roll om en patients ILI utan influensa tillskrivs influensa eller vice versa?
Dr Pavia: Det är mer komplicerat än så. Om någon presenterar sig med symtom som du tror är influensa och influensa är mycket troligt, behöver du inte testa blod eller urin, och du behöver förmodligen inte göra en Strep-svabb av patientens hals. Flera studier har dock visat att när diagnosen influensa bekräftas med ett snabbt diagnostiskt test på en akutmottagning för barn var läkarna mer benägna att vidta rätt åtgärder – inga fler tester, färre röntgenundersökningar, färre antibiotikaförskrivningar och mer användning av antivirala läkemedel. Tyvärr tenderar kliniker som inte är säkra att göra mer för att vara säkra. Men om man befinner sig i en miljö där man inte kan testa för att bekräfta influensa, måste man bara fatta ett kliniskt beslut om huruvida detta verkligen är influensa, även om diagnosen kanske inte är helt korrekt.

Medscape: Skiljer sig hanteringen av en ILI orsakad av ett icke-influensavirus från hanteringen av influensa?
Dr Pavia: Ja, för just nu har vi inga antivirala läkemedel för ILI orsakad av andra virus. De läkemedel vi har för att behandla ILI som inte beror på influensa är förmodligen minst två till tre år från att nå kliniken, om de överhuvudtaget når fram. Men om patienterna kommer in med vad du tror är influensa och de tillhör en högriskgrupp – hjärtsjukdom, lungsjukdom, diabetes eller en immunsjukdom – eller om de är mycket unga eller mycket gamla, bör du behandla dem med oseltamivir (Tamiflu®). För annars friska personer rekommenderar vi inte starkt behandling med något antiviralt läkemedel, även om oseltamivir hjälper människor att må bättre ungefär en dag snabbare än de annars skulle göra.

Medscape: Är andra akuta virusinfektioner i luftvägarna lika allvarliga som influensa?
Dr Pavia: Influensa kan vara mild och orsaka endast en 2- till 3-dagars sjukdom, även om symtomen kan pågå i 1-2 veckor. Å andra sidan kommer vi att ha tiotusentals dödsfall i år på grund av influensa och vi har hundratusentals människor på sjukhus med influensa, och det händer i allmänhet inte i samma utsträckning med de andra virusen. Så influensa är vanligtvis allvarligare än ILI orsakad av andra virus.

Medscape: Varför är just denna influensasäsong så svår?
Dr Pavia: Allting med influensa är komplicerat, och orsakerna till att detta är ett så allvarligt år är förmodligen multifaktoriella. För det första kan H3N2-viruset som vi har sett mycket av i år orsaka allvarligare sjukdom. För det andra, även om H3N2-influensan börjar avta lite, börjar ett annat influensavirus, influensa B, öka ganska snabbt – en dubbel smäll. Det faktum att vi inte har något bra influensavaccin i år är säkert också en bidragande orsak. Den goda nyheten är att allt tyder på att det nuvarande vaccinet fungerar mycket bra mot influensa B, så även om säsongens vaccin bara är ca 20 % effektivt mot H3N2, tycks samma vaccin vara effektivt mot influensa B.

Medscape: Kan någon smittas en andra gång med influensa eller ILI under samma säsong?
Dr Pavia: Ja. Man kan definitivt bli smittad av H3N2-influensastammen och sedan bli smittad av influensa B-stammen under samma säsong. Man kan också få en annan ILI under samma säsong. Minst sju till åtta virus är kända för att orsaka ILI, och du kan bli smittad av alla dessa virus under ett och samma år om du har riktig otur. Personer som har mycket kontakt med små barn – till exempel en dagisfröken – kan vara sjuka hela vintern!